Maggini, R Da Cas

fronti territoriali sono standardizzati per età e sesso delle popolazioni utilizzando il sistema di pesi predisposto dal Dipartimento della Programmazione del Ministero della Salute.

Sono stati classificati come farmaci anti- diabetici tutte le specialità medicinali appar- tenenti alla categoria ATC A10.

¢

¢ rISultatI

Il consumo farmaceutico territoriale di classe A-SSN nel 2009 è stato nel complesso di 926 dosi di farmaco al giorno ogni mille abitanti con un trend marcatamente crescen- te nel periodo 2000-2009 (variazione media annua di circa il 5%). Rispetto al 2008 l’au- mento è del 3,4%, mentre la spesa è aumen- tata dell’1,6%. Il mercato farmaceutico totale è stato pari a oltre 25 miliardi di euro, di cui il 75% rimborsato dal Servizio Sanitario Na- zionale ed erogato prevalentemente (oltre il 50%) attraverso le farmacie pubbliche e priva- te (classe A-SSN). L’aumento delle quantità di farmaci prescritti è comune a tutte le Regioni italiane ad eccezione della Calabria (-0,9%).

Nella Figura 18.1 viene descritta la dina- mica temporale del consumo territoriale SSN dei farmaci per il diabete nel periodo 2000- 2009. In questi dieci anni si è osservato un aumento medio di circa il 4% ogni anno: da 33,0 DDD/1000 abitanti/die nel 2000 a 49,7 nel 2009 con un parallelo aumento della spe- sa del 37%.

ricetta medica) è fatta utilizzando i dati for- niti all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) dall’IMS Health, società internazionale che si occupa di indagini di mercato.

I dati relativi all’acquisto di farmaci ef- fettuati da parte delle strutture pubbliche derivano dalla Banca Dati Centrale, istitui- ta presso l’AIFA, finalizzata al monitoraggio delle confezioni di prodotti medicinali im- messi in commercio in Italia (sistema di trac- ciatura). Il flusso che alimenta la banca dati è costituito dagli acquisti di tutte le specialità medicinali, di ogni fascia di rimborsabilità e regime di dispensazione effettuati da struttu- re pubbliche (ASL, Aziende ospedaliere, Po- liclinici Universitari, ecc.) e consente, quindi, l’analisi dei farmaci distribuiti direttamente dalle farmacie ospedaliere o distribuiti per conto delle strutture sanitarie pubbliche.

I farmaci sono classificati in base alla classificazione internazionale Anatomica Te- rapeutica Chimica (ATC), mentre i dati di consumo sono espressi in termini di Dosi Definite Die (DDD). Le DDD rappresen- tano la dose giornaliera di mantenimento per l’indicazione principale del farmaco nell’adulto (si tratta quindi di una unità standard e non della dose raccomandata per il singolo paziente). Il numero di DDD pre- scritte viene rapportato a 1000 abitanti per ciascun giorno del periodo temporale in esa- me (DDD/1000 abitanti/die). Tutti i con-

fig.¢ 18.1 Andamento del-

la prescrizione territoriale di classe A-SSN dei farmaci per il diabete in Italia nel periodo 2000-2009. D D D /1 0 0 0 a b /d ie

Oltre il 50% della spesa è dovuta all’uso di insuline (366 milioni di Euro) prevalen- temente erogate, in particolare la glargine, attraverso la distribuzione diretta o per con- to. Tra gli antidiabetici, erogati attraverso le strutture pubbliche, quelli più prescritti risultano essere, oltre all’insulina glargine, le insuline detemir e lispro, il pioglitazone e i farmaci incretino-mimetici da soli e in as- sociazione. L’uso di quest’ultima categoria di farmaci è in aumento di anno in anno, nono- stante non siano al momento disponibili dati di efficacia e sicurezza a lungo termine e su esiti clinicamente rilevanti.

Fra le Regioni italiane, la prescrizione si conferma negli anni estremamente variabile sia in termini di DDD per 1000 abitanti/die che di spesa lorda pro capite. A livello territo- riale nel 2009 i valori minimi si osservano per la PA di Bolzano (31,3 DDD/1000 abitanti/ die e 5,8 euro pro capite) mentre quelli più elevati per la Sicilia (69,0 DDD/1000 abitan- ti/die e 14,5 euro pro capite) (Fig. 18.2). La L’aumento più consistente dell’uso si è

avuto per gli antidiabetici orali (+22% delle DDD) in particolare la metformina ha fat- to rilevare una crescita della prescrizione di circa il 13%. Un aumento più modesto si è osservato per le insuline (+1%). Fra queste, tuttavia, si sta verificando uno spostamento della prescrizione verso le insuline più recen- ti e costose come l’insulina aspart (+57%), l’insulina glargine (+30%) e l’insulina lispro (+17%).

Nel corso del 2009 sono state erogate, attraverso le farmacie pubbliche e private e le strutture pubbliche, circa 1,2 miliardi di DDD e sono stati spesi, per i farmaci per il diabete, complessivamente 663 milioni di euro di cui 570 (86%) sul territorio e 93 (14%) erogati a carico delle strutture pubbli- che (Tab. 18.I). La spesa pro capite è di 11 euro ma, se consideriamo una popolazione di circa 3 milioni di persone con diabete, la spesa per persona diventa di circa 220 euro l’anno soltanto per gli anti-iperglicemici.

Tra i farmaci per il diabete si trovano le categorie terapeutiche che presentano il maggiore incremento di spesa e prescrizione (rispetto al 2008) ovvero i farmaci incretino- mimetici da soli o in associazione (+97,3% di spesa e +161,7% delle DDD), i glitazoni da soli e in associazione (il rosiglitazone era an- cora in commercio nel 2009) e la repaglini- de, anche se ognuno di essi rappresenta una piccola quota della spesa pro capite.

Tab. 18.I Dati generali di uso dei farmaci per il diabete

in Italia nel 2009.

Farmacie

convenzionate pubblicheStrutture

DDD (milioni) 1088 96

Spesa (milioni di euro) 570 93

DDD/1000 abitanti/die 49,7 4,4

Costo medio DDD (euro) 0,52 0,97

Spesa pro capite (euro) 9,5 1,6

Spesa per diabetico (euro) 190 31

fig.¢ 18.2 Farmaci per il diabete in Italia nel 2009.

Distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 abitanti/die pesate).

erogazione diverse. L’insulina glargine infatti, è prevalentemente erogata in distribuzione di- retta mentre la metformina attraverso le far- macie convenzionate (pubbliche e private).

Relativamente all’insulina glargine è sta- ta suggerita una possibile correlazione tra la sua assunzione e una maggiore incidenza di

cancro2,3_{. Dall’analisi dei risultati degli studi}

effettuata dal Committee for Medicinal Pro- ducts for Human Use (CHMP) dell’EMEA è emerso che non possono essere tratte conside- razioni conclusive ma sono stati richiesti nuo- vi studi che possano fornire dati più precisi.

Nel 2009 l’uso di insulina glargine è stato pari a circa 34 milioni di DDD (1,6 DDD/1000 abitanti/die) con un spesa di circa 44 milioni di Euro. Questa insulina è erogata prevalentemente (64%) attraverso le strutture pubbliche; la glargine è, infatti, l’unico principio attivo fra i farmaci per il dia- bete che supera i 10 milioni di Euro di spesa tramite distribuzione diretta e 10 milioni nel- la distribuzione per conto. L’uso più elevato di glargine si rileva in Umbria (3,6 DDD/1000 grande variabilità geografica dell’uso di que-

sti farmaci, con un chiaro gradiente Nord- Sud, non sembra completamente spiegabile dalle differenze di prevalenza della patologia né dal diverso ricorso, nelle Regioni, alla di- stribuzione diretta o per conto.

Nella Figura 18.3 è illustrata la variabi- lità regionale nel 2009, in termini di scosta- mento % dalla media nazionale, dei consumi (DDD/1000 abitanti/die pesate) e del costo medio per giornata di terapia (costo medio per DDD) del consumo territoriale e quello delle strutture pubbliche. Da questa analisi si conferma il gradiente Nord-Sud nell’uso dei farmaci per il diabete e l’ampia variabilità del costo per giornata di terapia con il valore più elevato per l’Abruzzo (0,66 euro) e quello più basso in Emilia Romagna (0,44 euro).

La variabilità tra le Regioni rimane molto elevata anche quando si considerino singole sostanze. Come esempio vengono presentati di seguito i dati relativi all’uso e alla variabilità regionale dell’insulina glargine e della metfor- mina, sostanze che presentano modalità di

fig.¢ 18.3 Farmaci per il diabete in Italia nel 2009. Variabilità regionale dei consumi territoriali e delle

testa nel 2009 a 15,1 DDD/1000 abitanti/die, nella quasi totalità (98%) erogata attraverso le farmacie pubbliche e private. La spesa è stata di oltre 70 milioni di euro pari a 1,2 euro pro capite, la variabilità regionale in termini di dosi è abbastanza elevata con la quasi totali- tà delle regioni meridionali (ad eccezione del abitanti/die) con uno scostamento di circa

il 50% superiore rispetto alla media nazio- nale, mentre nella PA di Bolzano l’uso (1,1 DDD/1000 abitanti/die) è inferiore del 55% rispetto alla media nazionale (Fig. 18.4).

La prescrizione complessiva della metfor- mina (territoriale e strutture pubbliche) si at-

fig.¢ 18.4 Variabilità regionale nell’uso (DDD/1000 abitanti/die), territoriale e delle strutture pubbliche,

dell’insulina glargine (Italia, 2009).

fig.¢ 18.5 _{Variabilità regionale nell’uso (DDD/1000 abitanti/die), territoriale e delle strutture pubbliche,}

di sui farmaci sono: l’efficacia, il rischio, l’appropriatezza d’uso, l’analisi della spesa. Il principale utilizzo di queste analisi e, in particolare quelle sulla variabilità geografica, è indubbiamente all’interno delle attività di promozione dell’appropriatezza prescrittiva condotte a livello locale. A partire dall’analisi della variabilità, e dalle differenze fra carat- teristiche della prescrizione osservata e livelli attesi in base alla frequenza delle patologie, dovrebbero essere individuate le aree di po- tenziale miglioramento per avviare interventi di audit. Nel perseguire gli obiettivi del trat- tamento bisogna, inoltre, sempre considerare che la terapia – in quanto processo complesso e personalizzato – deve essere condivisa con il paziente, considerando le caratteristiche e le potenzialità di questo ultimo, nonché i fat- tori correlati alla qualità di vita.

¢

¢ bIblIografIa

1. Gruppo di lavoro OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2009. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2010. www.epicen- tro.iss.it/farmaci.

2. http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/ EPAR/Lantus/4084740.9en.pdf.

3. http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/ EPAR/Lantus/47063209en.pdf.

Molise e dell’Abruzzo) che si pone al di sopra della media nazionale insieme con la Toscana e l’Umbria (Fig. 18.5). La Sicilia è la regio- ne con il consumo più elevato (22,4 DDD) mentre la PA di Bolzano ha il livello più basso (10,2 DDD). È utile ricordare che le principa- li linee-guida raccomandano di preferire l’uti- lizzo di tale farmaco nei pazienti con diabete di tipo 2 (con prevalente insulino-resistenza) nel caso in cui dopo 6 mesi di terapia non far- macologica (dieta ipocalorica e attività fisica) non si riescano a raggiungere gli obiettivi gli- cemici predefiniti.

¢

¢ concluSIonI

Il farmaco può essere considerato un indi- catore privilegiato del sistema salute. I farma- ci, infatti, sono usati come strumento fonda- mentale in quasi tutte le discipline mediche, sono il risultato finale di un processo di dia- gnosi e decisione, sono il punto di contatto più diretto tra le strutture sanitarie e i loro utenti, rappresentano il desiderio e la capa- cità di modificare il decorso “naturale” della maggioranza delle malattie, sono un prodotto industriale oggetto di pressioni non sanitarie.

del diabete si attesta intorno al 5.5% del to-

tale della popolazione ARNO1_{. Di questa, il}

5,1% risultava in trattamento con farmaci ipoglicemizzanti (orali, iniettivi o insuline - DM farmacologicamente trattato), con un progressivo aumento di oltre il 60% negli ul-

timi 12 anni (dal 3,08% nel 1997)2_{. Questa}

analisi si basa sulle prescrizioni rimborsate dal SSN italiano e identifica i soggetti che hanno ricevuto almeno una prescrizione di farmaci antidiabetici, ipoglicemizzanti orali (OHA) o insulina [Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC), codice A10A e A10B]. ¢ ¢ trattamento¢ farmacologIco¢¢ Del¢DIabete¢In¢ItalIa ¢ u farmaci¢antidiabetici

Sulla base delle prescrizioni farmacolo- giche, l’Osservatorio ARNO identifica tre classi di pazienti con DM. La prima classe comprende l’amplissimo numero di casi trat- tati con soli OHA (OHA-trattati), corrispon- dente naturalmente ai soggetti con diabete di tipo 2 (DM2). La seconda classe comprende soggetti trattati con OHA e insulina (per lo più insulina basale), terapia prescritta ai soggetti con DM2 in fallimento secondario (COMB-trattati). Il terzo gruppo comprende i soggetti in trattamento insulinico intensivo (INS-trattati), corrispondenti ai casi di DM di tipo 1 (DM1) e ai soggetti con DM2 in as- soluto fallimento secondario. Non sempre è Il Diabete Mellito (DM) è patologia cro-

nica a grande rilevanza socio-economica, con un forte impatto sulla salute pubblica, legato alla alta prevalenza della malattia che alla gra- vità delle complicanze a essa legate. I grandi studi di intervento degli anni ’80-’90 hanno documentato la necessità di un sistematico trattamento finalizzato al raggiungimento di target terapeutici di controllo metabolico e particolarmente sul controllo degli altri fat- tori di rischio (pressione arteriosa e dislipi- demia). Anche se gli ultimi trial degli anni 2000 hanno gettato dubbi sull’opportunità di raggiungere target di controllo metabolici particolarmente ambiziosi, per i rischi lega- ti alla fragilità dei pazienti, il controllo dei fattori di rischio cardiovascolari rimane una priorità assoluta.

Per queste ragioni molteplici classi di far- maci vengono impiegate nella popolazione con diabete, secondo strategie che dovrebbe- ro essere dettate dalla Medicina Basata sulle Prove e sui risultati degli studi controllati. Negli anni le evidenze raggiunte da nuovi farmaci hanno spostato l’uso nella popola- zione, con importanti riflessi sui costi asso- ciati.

L’Osservatorio ARNO, una banca dati orientata su popolazione contenente prescri- zioni mediche di 20 anni di oltre 10 milioni di italiani appartenenti a 30 Distretti ASL di 7 regioni, fornisce dati significativi sul DM in Italia. Nel 2010, dall’incrocio delle pre- scrizioni farmaceutiche con le esenzioni e le diagnosi di dimissione, la prevalenza totale