P. Marchetti, P. Fornengo
7
niche in evoluzione; tale trapianto ha effetti positivi sulle complicanze acute del diabete e può contribuire a rallentare la progressio- ne delle complicanze vascolari croniche della malattia.
Peraltro, e a completamento di quanto indicato nei succitati Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito proposti da AMD e SID, si segnala come quasi il 10% dei tra- pianti di pancreas avvenga in pazienti con diabete di tipo 2, con risultati analoghi a quelli riportati per i soggetti con diabete di
tipo 12.
I primi trapianti di pancreas in Italia sono stati eseguiti a metà degli anni ’80, e attualmente sono 13 i centri autorizzati a eseguire tale procedura (Tab. 7.I). Dal 1992
il Centro Nazionale Trapianti3 raccoglie i
dati relativi a questa tipologia di intervento, e le informazioni disponibili evidenziano che nel nostro paese sono stati circa 1000 i tra- pianti di pancreas eseguiti. La Tabella 7.II riporta l’andamento del numero di tali tra- pianti fino al settembre 2011, suddividendo le procedure in trapianto di pancreas e rene (che rappresenta la maggior proporzione) e trapianto pancreas solitario (che comprende pancreas dopo rene e pancreas isolato). Si fa notare come la tabella 7.II identifichi anche i trapianti di isole pancreatiche (che dal 2004 devono essere segnalati al Centro Nazionale Trapianti), di cui si tratta in dettaglio in altra parte di questo articolo. È doveroso peral- tro sottolineare che negli ultimi 2-3 anni il numero dei trapianti di pancreas eseguiti in ¢
¢ traPIanto¢DI¢PancreaS
Il trapianto di pancreas è la procedura chirurgica che consente di impiantare il pan- creas ottenuto da un donatore di organi in un paziente diabetico. Sono possibili diverse opzioni: il trapianto combinato di pancreas e rene (con il rene che può provenire da dona- tore cadavere o da donatore vivente), quello di pancreas dopo rene, e il trapianto di pan- creas isolato.
La Società Italiana di Diabetologia (SID) e l’Associazione Medici Diabetologi (AMD) hanno recentemente definito le indicazioni al trapianto di pancreas nelle sue varie mo-
dalità1. Il trapianto di pancreas e rene è con-
sigliabile, dopo esclusione della presenza di controindicazioni, nei pazienti diabetici di tipo 1 e insufficienza renale cronica (in fase di trattamento dialitico o in fase predialitica); tale trapianto ha effetti positivi sulla spettan- za di vita dei pazienti e può contribuire a rallentare la progressione delle complicanze vascolari croniche del diabete. Il trapianto di pancreas dopo rene può essere preso in con- siderazione nei pazienti diabetici di tipo 1 portatori di trapianto di rene funzionante, in presenza delle indicazioni previste per il tra- pianto di pancreas isolato. Quest’ultimo può essere preso in considerazione, dopo esclusio- ne della presenza di controindicazioni e ve- rifica di una funzione renale adeguatamente conservata (filtrato glomerulare >50/60 ml/ min), nei pazienti diabetici di tipo 1 con gra- ve instabilità glicemica e/o complicanze cro-
lista di attesa (o comunque in trattamento dia-
litico) e al trapianto di rene da cadavere4,5. In
queste categorie, i follow-up sono ragionevol- mente lunghi (fino a 10 anni in alcuni casi), e quindi includono gli eventi non solo legati all’intervento chirurgico, ma anche quelli (in- fezioni, tumori) potenzialmente associati alla terapia immunosoppressiva. Inoltre, sono stati dimostrati gli effetti positivi di questa proce-
dura sulle complicanze croniche del diabete8.
Per quanto riguarda il trapianto di pancreas dopo rene e quello di pancreas isolato, tali procedure sembrano avere un effetto sostan- zialmente neutro sulla sopravvivenza (in con- fronto ai soggetti in lista di attesa), perlomeno
per i follow-up disponibili (4 anni)5. Peraltro,
ragionevolmente ben documentati sono gli ef- fetti positivi del trapianto di pancreas isolato sul controllo glicemico, su altri fattori di ri- schio per malattie cardiovascolari e, in alcuni
casi, sulle complicanze croniche del diabete9,10.
¢
¢ traPIanto¢DI¢ISole
Il trapianto di isole pancreatiche è una pro- cedura che viene eseguita in alcuni centri or- mai da più di 20 anni, e nel mondo sono oltre
1000 i pazienti trattati11. I centri in Italia con
maggiore esperienza sono riportati nella Ta- bella 7.III. L’intervento consiste generalmente in un’infusione transepatica percutanea di Italia si è ridotto (Tab. 7.II). Mentre una di-
scussione approfondita di questa problema- tica esula dalle finalità del presente articolo, si ritiene opportuno precisare che un fattore limitante appare l’incremento dell’età media dei donatori, oramai ampiamente sopra i 60 anni. Infatti, il pancreas viene considerato utilizzabile per scopo trapianto solo se il do- natore è di età inferiore ai 45-50 anni.
I risultati della letteratura internazionale indicano che la sopravvivenza dei pazienti in caso di trapianto combinato pancreas e rene, pancreas dopo rene o pancreas isola- to è rispettivamente 95%, 95% e 98% a un anno dal trapianto, e 90%, 89% e 94% a tre
anni4,5. Nelle medesime categorie, la soprav-
vivenza del pancreas (che equivale a una con- dizione di normoglicemia in assenza di tera- pia insulinica) è risultata 85%, 78% e 78% a
un anno, e 80%, 63% e 63% a tre anni4,5. I
risultati nazionali, sebbene pubblicati solo da alcuni centri, si collocano su livelli simili, se non migliori, rispetto a quelli riportati dalle
casistiche internazionali6,7.
Sebbene non siano disponibili (e difficil- mente potranno esserlo in futuro) studi clinici prospettici randomizzati e controllati, il tra- pianto combinato di pancreas e rene si associa, nei soggetti con diabete di tipo 1, a miglior sopravvivenza rispetto a quella dei pazienti in
tab.¢7.I Lista dei centri italiani autorizzati al trapianto di pancreas.
Regione ASL Sede
Emilia Romagna Parma Azienda Ospedaliera di Parma
Friuli Venezia Giulia Medio Friuli Azienda Ospedaliera S. M. Misericordia
Lazio RM/A Policlinico Umberto I
Lazio RM/D Azienda Ospedaliera S. Camillo - Forlanini
Liguria Genovese Azienda Ospedaliera Ospedale S. Martino
Lombardia ASL Milano Ospedale Niguarda
Lombardia ASL Milano Ospedale San Raffaele
Lombardia ASL Provincia di Bergamo Ospedali Riuniti Bergamo
Piemonte Torino 1 Ospedale S. Giovanni Battista Molinette
Sicilia Catania Azienda Policlinico Università di Catania
Sicilia Palermo IS.ME.T.T.
Toscana Pisa Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
buona qualità e in quantità sufficiente per il trapianto;
– l’elevato numero di isole necessarie per un trapianto efficace;
– la necessità di tenere i pazienti trapiantati di insule in regime d’immunosoppressio- ne, condizione che può esporre i soggetti a un aumentato rischio d’infezioni e tumori.
I progressi in queste aree sono ostacolati dal grande numero di variabili che influenza- no l’esito del trapianto d’isole e dal numero limitato di trapianti che ogni singolo centro può riuscire a effettuare.
Secondo gli Standard di Cura Italiani1 tale
procedura è in grado di consentire il conse- guimento di insulino-indipendenza (anche se per periodi relativamente brevi) nella mag- isole pancreatiche estratte dalla componente
esocrina e purificate; talvolta, ma assai più ra- ramente, sono state eseguite infusioni in altre sedi (milza, muscolo scheletrico, cavità addo-
minale)11. Il trapianto di isole viene eseguito
in anestesia locale ed è facilmente ripetibile
nello stesso ricevente12. Per tali motivi tale
procedura potrebbe rappresentare un’alterna-
tiva al trapianto di pancreas13.
Il trapianto d’isole rappresenta una cura per il diabete tipo 1 con grandi potenziali- tà, ma permangono ancora alcuni ostacoli importanti che ne limitano l’applicazione su larga scala. Tra questi sono da considerare di primaria importanza:
– il numero limitato di organi disponibili per la purificazione di isole di Langerhans di
tab.¢7.II Trapianti di pancreas in Italia.
Anno Rene-pancreas Pancreas Isole Altre combinazioni
1992 19 19 - - 1993 13 13 - - 1994 22 - - - 1995 19 1 - - 1996 26 1 - - 1997 25 4 - - 1998 44 7 - - 1999 35 - - - 2000 42 1 - - 2001 61 15 - - 2002 50 24 3 - 2003 53 23 1 - 2004 55 39 14 1 2005 53 31 25 3 2006 63 24 12 3 2007 58 19 7 - 2008 47 12 8 2 2009 58 12 16 2 2010 27 16 4 - 2011* 37 19 4 -
Fonte Dati: CIR – Centro Nazionale Trapianti (*dati preliminari al 30 settembre 2011).
tab.¢7.III Attività di trapianto di isole in Italia.
Centro Anno di inizio Numero di trapianti effettuati
Ospedale San Raffaele, Milano 1989 130
Ospedale Niguarda – Cà Granda, Milano 2009 11
5. Gruessner RWG, Sutherland DER, Gruessner AC. Mortality assessment for pancreas transplant. Am J Transplant 2004;4:2018-26.
6. Secchi A, Malaise J, Caldara R; Euro-SPK Study Group. Metabolic results 3 years after simultane- ous pancreas-kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2005;20(Suppl 2):18-24. 7. Boggi U, Signori S, Vistoli F, et al. Current per-
spectives on laparoscopic robot-assisted pancreas and pancreas-kidney transplantation. Rev Diabet Stud 2011;8:28-34.
8. Gremizzi C, Vergani A, Paloschi V, et al. Impact of pancreas transplantation on type 1 diabetes- related complications. Curr Opin Organ Trans- plant 2010;15:119-23.
9. Coppelli A, Giannarelli R, Mariotti R, et al. Pan- creas transplant alone determines early improve- ment of cardiovascular risk factors and cardiac function in type 1 diabetic patients. Transplanta- tion 2003;76:974-6.
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gioranza dei pazienti trapiantati, che pertan- to mostrano diminuzione o scomparsa degli episodi di ipoglicemia e miglioramento dei
profili glicemici11-13. Tuttavia, a oggi i risulta-
ti del trapianto di isole sono inferiori a quelli ottenuti con il trapianto di pancreas in toto. Infatti, anche ripetendo il trapianto di isole nello stesso ricevente, nonostante una buona funzione delle isole nei primi 2 anni post-in- fusione, la percentuale di pazienti che rimane insulino-indipendente diminuisce rapida-
mente nel tempo14. Rimane però, per almeno
alcuni anni, una funzione parziale delle isole che é in grado di stabilizzare in molti casi il compenso del diabete e che può esercitare una funzione protettiva nei confronti delle com- plicanze croniche, per lo meno nei pazienti che hanno ricevuto un trapianto combinato
di isole e rene15,16. Il trapianto di isole trova
pertanto oggi indicazione in alternativa al trapianto di pancreas, isolato o combinato con il rene, per quei pazienti che non posso- no ricevere un pancreas per controindicazioni chirurgiche o che pur avendo l’indicazione clinica, rifiutino l’intervento chirurgico. È opportuno che tale procedura venga eseguita nel contesto di studi clinici controllati. Pe- raltro, molto promettenti sono alcuni nuovi protocolli di trattamento dei riceventi che uti-
lizzano nuove strategie immunosoppressive16
o farmaci attivi sul sistema delle incretine17,
che hanno permesso di prolungare nel tempo la funzione delle isole trapiantate. I risultati dovranno essere confermati in studi clinici adeguatamente pianificati.
¢
¢ bIblIografIa
1. Associazione Medici Diabetologi e Società Itali- ana di Diabetologia. Standard italiani per la cura del diabete mellito. Edizioni Infomedica; 2010. p.61-4.
2. Orlando G, Stratta RJ, Light J. Pancreas transplan- tation for type 2 diabetes mellitus. Curr Opin Or- gan Transplant 2010, Dec 9, [Epub ahead of print]. 3. www.trapianti.ministerosalute.it
4. White SA, Shaw JA, Sutherland DER. Pancreas transplantation. Lancet 2009;373:1808-17.