dei farmaci nella popolazione con diabete: l’Osservatorio ARNO
L. Montesi, E Rossi, A Berti, M De Rosa, G Marchesin
era inferiore all’8% nel 1998, si è assistito nel corso degli anni a un progressivo incremento nell’uso di metformina fino a raggiungere il 54,3% dei casi trattati nel 2010. Sempre la metformina risulta indicata come primo far- maco da utilizzare nel DM2 dagli algoritmi
terapeutici delle varie Società diabetologiche4
e Agenzie regolatorie, compresi gli Standard
Italiani AMD-SID per la Cura del Diabete5.
La metformina rappresentava il trattamento iniziale solo nell’8,3% dei nuovi casi di dia- bete nel 1998, fino a superare il 50% dei nuo- vi casi dal 2008. Al contrario, la percentuale facile indicare le percentuali di trattamento,
dal momento che nel corso dello stesso anno molti pazienti possono utilizzare più farmaci o passare da un farmaco all’altro, ma alcune considerazioni possono essere fatte.
Tra i soggetti trattati con OHA si è assisti- to negli anni a uno spostamento significativo nelle percentuali di utilizzo di vari farmaci,
dettato dai risultati degli studi UKPDS3 e,
negli ultimi anni (dal 2008) dall’entrata sul- la scena degli inibitori della DPP-4 e degli incretino-mimetici (Tab. 19.I). Così, se il numero di casi trattati con sola metformina
tab.¢19.I Percentuali di utilizzazione dei farmaci antidiabetici (orali + iniettabili) nella popolazione ARNO.
Classe Farmaco 2006 2008 2010
A10BA02 Metformina 37,5 44,2 54,3
A10BD02 Metformina + sulfonamidi 30,3 27,9 20,5
A10BB09 Gliclazide 15,3 13,4 11,7
A10BB12 Glimepiride 14,8 12,4 12,1
A10BX02 Repaglinide 6,8 8,6 10,0
A10BB01 Glibenclamide 3,5 2,5 1,6
A10BD01 Fenformina e sulfonamidi 1,2 0,7 0,3
A10BB08 Gliquidone 0,4 0,3 0,2
A10BG03 Pioglitazone 0,3* 1,5 2,2
A10BG02 Rosiglitazone 0,3* 0,5 0,5
A10BB07 Glipizide 0,2 0,1 0,1
A10BF01 Acarbosio 0,0 0,0 2,0
A10BD05 Metformina e pioglitazone -- 1,1 2,3
A10BD03 Metformina e rosiglitazone -- 1,1 1,0
A10BH01 Sitagliptin -- 0,3 0,7
A10BD07 Metformina e sitagliptin -- -- 0,7
A10BX04 Exenatide -- -- 0,4
A10BD08 Metformina e vildagliptin -- -- 0,3
A10BD06 Glimepiride e pioglitazone -- -- 0,3
A10BX07 Liraglutide -- -- 0,2
A10BH02 Vildagliptin -- 0,1 0,1
A10BD04 Glimepiride e rosiglitazone -- -- 0,1
A10BH03 Saxagliptin -- -- 0,1
*Dati sottostimati per incompletezza della rilevazione legata alla dispensazione diretta o in nome e per conto effettuata da molte ASL.
rapida erano utilizzati solo nello 0,5% dei casi nel 1998, ma il loro utilizzo è aumentato fino al 15,9% nel 2010. Per contro, il numero di soggetti trattati con insulina umana regolare (ad azione rapida o miscelata) è sceso precipi- tosamente dal 2006 al 2010 (Tab. 19.II).
Infine, gli analoghi a lunga durata d’azio- ne (glargine e detemir, disponibili dal 2004 in Italia) sono progressivamente entrati nel mercato; il loro utilizzo assommava al 11,9% di tutti i casi di DM nel 2010 e oltre il 30% di quelli trattati con insulina (da sola o in combinazione con OHA) (Tab. 19.II).
¢
u altri¢farmaci¢(non¢antidiabetici) I soggetti con DM si caratterizzano per un maggior utilizzo di tutti i farmaci ri- spetto alle persone senza DM. Il maggiore incremento nel consumo è stato osservato per i farmaci ad azione sul sistema cardio- vascolare (in media, +25% rispetto alla po- polazione senza diabete, ma oltre +50% nei soggetti under 50) (ATC-C), compresi gli ipolipemizzanti (+120%), e gli antiaggregan- ti (+70%) e i farmaci attivi sul sistema ner- voso (+20%). I dati riferiti all’intervallo tem- porale 2006-2010 sono riportati in Tabella 19.III. Da rilevare che, mentre le percentuali di soggetti con DM trattati con associazioni
pre-costituite di metformina e sulfonilurea (principalmente glibenclamide) è diminuita dal 54% nel 1997 a solo il 20,5% nel 2010.
Negli stessi anni si è avuto un forte incre- mento nell’utilizzo anche di altri farmaci; in particolare repaglinide, in uso in Italia dal 2001, viene utilizzata da circa il 10% della popolazione ARNO nel 2010, mentre acar- bosio, il cui uso è rimasto inferiore all’1% fin dalla sua introduzione, ha raggiunto il 2% nel 2010 dopo il passaggio in fascia A. Infi- ne, l’uso dei glitazoni, con i limiti legati alla distribuzione diretta in molte zone dell’Os- servatorio ARNO si mantiene molto limitato in Italia; a fronte della quasi totale scomparsa del rosiglitazone nel 2010, l’uso del pioglita- zone, considerando le varie associazioni, si aggira intorno al 3% dell’intera popolazione ARNO.
Tra i casi INS-trattati, la prevalenza dei soggetti trattati con analoghi ad azione ra- pida (da soli e in combinazione con insulina basale a lunga durata d’azione) è aumentata progressivamente, a fronte di una riduzione del tasso di trattamento con insulina umana regolare, miscelata, ad azione intermedia e NPH, a partire dal 2003. Analoghi ad azione
tab.¢19.II Percentuali di utilizzazione dell’insulina nella popolazione ARNO.
Classe Farmaco 2006 2008 2010
A10AB01 Insulina umana (azione rapida) 10,3 6,4 3,7
A10AC01 Insulina umana (azione intermedia) 8,4 4,2 2,2
A10AB04 Insulina lispro (azione rapida) 5,5 6,6 7,3
A10AD01 Insulina umana (azione rapida + intermedia) 5,2 2,8 1,1
A10AB05 Insulina aspart (azione rapida) 4,3 6,2 6,6
A10AE04 Insulina glargine 1,6 5,9 9,2
A10AD04 Insulina lispro (azione rapida + intermedia) 1,2 2,1 1,7
A10AD05 Insulina aspart (azione rapida + intermedia) 1,1 3,0 2,7
A10AE05 Insulina detemir 0,6 1,7 2,6
A10AB06 Insulina glulisina 0,3 1,3 2,0
A10AE01 Insulina umana (azione lenta) 0,1 0,0 --
nel 2009). Contemporaneamente cresceva l’uso dei sartani (3% nel 1997, fino a 28% nel 2009). L’uso di β-bloccanti e Ca +-anta- gonisti è rimasto pressoché stabile nel corso degli anni.
¢
¢ concluSIonI
Il trend di prevalenza del DM continua ad aumentare in relazione alla epidemia di obesità, moltiplicando il costo totale della malattia. Le linee guida nazionali e interna- zionali raccomandano il trattamento intensi- vo di tutti i fattori di rischio cardiovascolare, al fine di prevenire le complicanze, tuttavia tale intervento è lungi dall’essere ottimale.
Gli obiettivi di controllo metabolico sono stati resi progressivamente più restrit-
tivi7 (emoglobina glicosilata <7%, colesterolo
LDL <70 o 100 mg/dl, pressione arteriosa <130/80 mmHg), ma anche questi valori non vengono sistematicamente raggiunti. Se- condo gli Annali dell’Associazione Italiana Associazione Medici Diabetologi (AMD) - 2010, gli obiettivi di HbA1c sono rag- d’uso sono riferite alla popolazione farmaco-
trattata nel 2006, i dati di utilizzazione 2010 fanno riferimento all’intera popolazione con DM identificata attraverso le tre fonti (pre- scrizioni, esenzione e ricoveri), ovvero com- prendono anche i soggetti con DM trattato con la sola dieta. Questo giustifica il relativo minor trattamento con diverse categorie di farmaci, considerando la minore severità del- la malattia diabetica. Nonostante questo, si rileva un consistente aumento del trattamen- to della dislipidemia e con farmaci antiulcera (in particolare inibitori di pompa protonica).
La classe ATC-C è di particolare interesse, perché negli ultimi 10 anni si sono verificati cambiamenti straordinari nelle percentuali di utilizzazione (Tab. 19.IV). L’uso di statine è aumentato fino a oltre il 40% dei casi totali a seguito degli studi che hanno documentato il rischio severo di mortalità cardiovascolare nella popolazione con DM e l’effetto protet-
tivo delle statine6. L’uso di ACE-inibitori è
aumentato fino al 2004 (dal 38% nel 1997 al 46% nel 2004), per poi stabilizzarsi (43%
tab.¢19.III Percentuale di consumo di altri farmaci nella popolazione con diabete.
Classe Farmaco 2006 2008 2010*
C01-9 Sistema cardiovascolare (esclusa dislipidemia) 75,9 77,6 68,5
J01-2 Antibiotici 52,5 58,8 47,0 M01 Antinfiammatori 41,3 46,1 36,4 B01AC Antiaggreganti 40,2 44,5 38,8 C10 Dislipidemia 34,7 42,3 41,4 A02A-B Antiacidi+antiulcera 34,6 43,6 41,2 N02-6 Sistema neurologico 21,1 22,9 20,5 R03 Sistema respiratorio 16,6 20,3 15,8
B01 Antitrombotici (esclusi antiaggreganti) 12,5 14,0 12,5
H02 Cortisonici 10,4 13,4 10,3
M04 Antigottosi 8,9 9,5 9,1
G04 Ipertrofia prostatica benigna 8,0 9,3 8,0
S01 Antiglaucoma e miotici 7,8 7,9 6,7
H03 Terapia sostitutiva tiroidea 7,1 9,1 8,0
*Le percentuali di utilizzazione 2010 sono riferite all’intera popolazione con DM, compresi i soggetti trattati con sola dieta, mentre i dati 2006-2008 sono riferiti ai soli soggetti farmaco-trattati.
2. Marchesini G, Forlani G, Rossi E, et al. The di- rect economic cost of pharmacologically-treated diabetes in Italy-2006. The ARNO observatory. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21:339-46. 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight pa- tients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medi- cal management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Associa- tion and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2009;52:17-30. 5. Associazione Medici Diabetologi, Società Italiana
di Diabetologia: Cura del diabete. In: AMD-SID, ed. Standard Italiani per la Cura del Diabete Mel- lito 2009-2010. Torino: Infomedica, 2010. p.29- 70.
6. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et
al. Primary prevention of cardiovascular disease
with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collab- orative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-96.
7. National Institute for Health and Clinical Excel- lence. Type 2 diabetes: newer agents. London: NICE; 2009. Report No: Clinical guideline 87. 8. Associazione Medici Diabetologi. Annali AMD
2010. Roma: AMD; 2010.
giunti solo nel 24% dei soggetti con DM1 e nel 44% dei soggetti con DM2, mentre gli obiettivi di colesterolo LDL e controllo pressorio si raggiungono in meno del 40%
dei pazienti8. Un elevato numero di casi non
sono trattati per dislipidemia e ipertensione arteriosa e sarebbe quindi giustificato un ben maggiore utilizzo di molti farmaci, destinato tuttavia a gravare sul costo della malattia.
Contemporaneamente, si sta assisten- do a una sistematica modificazione nell’uso dei farmaci, sia di quelli antidiabetici, sia di quelli per il controllo del rischio cardiovasco- lare e delle malattie associate, con importanti riflessi sul costo diretto della malattia.
In un periodo di crisi economica e ri- duzione delle risorse destinate alle malattie croniche, sarà indispensabile ottimizzare la terapia e giungere a una terapia personalizza- ta sulla base dei diversi fenotipi, per raggiun- gere il massimo dei risultati con il minimo rapporto costo-efficacia.
¢
¢ bIblIografIa
1. CINECA-SID. Osservatorio ARNO Diabete. Il profilo assistenziale della popolazione con dia- bete. Bologna: Centauro Srl - Edizioni scienti- fiche, 2011. p.77.
tab.¢19.IV Percentuali di utilizzazione dei farmaci per il sistema cardiovascolare nella popolazione ARNO-diabete.
Classe Farmaci per il sistema cardiovascolare 1997 2000 2003 2006 2009
C01 Terapia cardiaca (nitrati, glicosidi, antiaritmici) 25,8 25,1 22,6 18,9 16,2
C02 Antipertensivi 7,2 9,1 9,7 9,7 9,3 C03 Diuretici 24,3 26,3 27,4 27,2 27,0 C04 Vasodilatatori periferici -- 0,03 0,03 0,02 0,01 C05 Vasoprotettori -- 0,01 0,03 0,03 0,02 C07 β-bloccanti 7,7 11,5 15,6 20,8 25,0 C08 Calcio-antagonisti 32,0 31,5 29,7 29,2 29,1
C09 Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina 39,5 47,9 56,1 61,8 64,3
Numerose società scientifiche e associa- zioni coinvolte nella cura del diabete lavorano da anni per la produzione di raccomandazio- ni per la pratica clinica quanto più possibile basate sulle evidenze scientifiche, allo scopo di fornire un importante strumento di rife- rimento per definire i percorsi assistenziali e garantire efficacia clinica coniugata con un
uso corretto delle risorse disponibili1.
Tuttavia, i dati della pratica clinica sug- geriscono che la semplice disseminazione di raccomandazioni basate sull’evidenza potrebbe non essere sufficiente ad influen- zare e ottimizzare la pratica clinica. Infatti, molteplici possono essere i potenziali fattori che condizionano la qualità della cura ero- gata, come ad esempio la frammentazione dei percorsi assistenziali, risorse economiche e umane insufficienti, o specifiche caratte- ristiche dei pazienti. Alla luce di una pro- gressiva diffusione dell’utilizzo delle risorse informatiche nell’assistenza sanitaria, si av- verte pertanto la necessità di integrare nella gestione della normale pratica clinica l’uso di strumenti di monitoraggio continuo della qualità dell’assistenza. La misura del divario esistente tra qualità di cura ideale, rappre- sentata dai target raccomandati, e qualità di cura erogata, accanto all’analisi approfondita delle possibili cause di tale divario, può rap- presentare un potente strumento per indurre
effettivi cambiamenti nella pratica clinica2.
In Italia da diversi anni è stato attivato, da parte dell’Associazione Medici Diabetolo- gi (AMD), un processo articolato rivolto alla
identificazione dei parametri per la valuta- zione della qualità dell’assistenza diabetolo- gica e alla loro applicazione su un campione
molto ampio di strutture3,4.
¢
¢ annalI¢amD:¢metoDI
Il primo passo per lanciare l’iniziativa di valutazione della qualità dell’assistenza è consistito nell’identificazione di un set ap-
propriato di indicatori*, caratterizzati dalla
capacità di descrivere aspetti rilevanti della patologia diabetica e dalla possibilità di esse- re misurati in modo valido, standardizzato,
accurato e riproducibile5,6.
Le analisi fin qui condotte riguardano solo gli indicatori di processo e di esito inter- medio, in quanto le informazioni relative agli indicatori di esito finale sono ancora registra- te in molti casi utilizzando i campi liberi di descrizione, e non sono pertanto utilizzabili ai fini di analisi statistiche.
Insieme alla lista degli indicatori, AMD ha dovuto definire rigidamente il set standard di informazioni sul diabete, i fattori di ri- schio, le complicanze e le terapie, raccolte nel corso della normale pratica clinica, effettiva- mente necessarie per la costruzione di ogni singolo indicatore.
Il risultato è stato lo sviluppo di uno specifico elenco di dati denominato File dati AMD che viene estratto grazie ad un software appositamente sviluppato. In que- sto modo, i dati clinici sono estratti per via informatica in modo automatico, standar-
* http://www.infodiabetes.it/pages/annali_amd/