Management del Diabete Gestazionale

Il monitoraggio e il trattamento del GDM, richiede la presenza di un’equipe diabetologica che, dopo aver confermato la diagnosi, interviene sin dalla prima visita.

Il primo incontro con l’equipe diabetologica è fondamentale, perché serve a fornire un sostegno psicologico alla paziente che si trova improvvisamente di fronte ad una diagnosi che la preoccupa, per i possibili risvolti negativi che può avere soprattutto nei confronti del feto.

Il team diabetologico ha il compito di rassicurare la paziente e di fornirle informazioni sulla malattia, sulla corretta alimentazione e sui necessari cambiamenti dello stile di vita100.Il monitoraggio continuerà anche oltre la gravidanza, in quanto il GDM, come descritto in precedenza, aumenta il rischio di riscontrare il Diabete Mellito di tipo 2.

4.6.1. Monitoraggio glicemico

Per monitoraggio glicemico si intende il controllo costante dell’andamento delle glicemie mediante prelievo sanguigno.

L’ADA107 raccomanda il raggiungimento ed il mantenimento di precisi valori di glicemia basale, dopo una e dopo due ore dal pasto indicate nella tabella 4.6.1.

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PERIODO DELLA GIORNATA GLICEMIA (mg/dl)

Primo mattino a digiuno 60-90

Pre-pranzo 60-105

1h post-pranzo 110-130

2h post-pranzo 110-120

Dalle ore 02:00 alle ore 06:00 60-120

Tabella 4.6.1: Glicemie ottimali nel GDM

Per raggiungere e mantenere questi livelli di glucosio, le gestanti devono monitorare la glicemia costantemente con prelievo glicemico capillare e dosaggio di HbA1c.

Prelievo capillare. È una metodica semplice ed efficace per monitorare quotidianamente la

glicemia dalla stessa paziente.

Alle pazienti viene insegnato l’autocontrollo glicemico mediante glucometro che

comprende strisce reattive, penna pungi dito e dispositivo misuratore per il dosaggio della glicemia a domicilio. L’obiettivo è quello di permettere alla paziente di essere in grado di eseguire correttamente la determinazione della glicemia e di riportare valori glicemici su un apposito diario consegnato assieme al glucometro.

Il mantenimento di uno stretto controllo glicemico è fondamentale per una normale crescita del feto.

Particolare attenzione deve essere posta alle escursioni glicemiche post-prandiali, che sembrano maggiormente influenzare la crescita fetale.

Il monitoraggio glicemico quotidiano può essere effettuato con il metodo a “scacchiera”: si tratta di un utile approccio che permette di monitorare i vari momenti della giornata senza far ricorso ad un numero eccessivo di determinazioni glicemiche.; oppure si può ricorrere ad un monitoraggio più frequente della glicemia capillare ( prima di ogni pasto e 2 ore dopo ogni pasto).

HbA1c. Effettuando il test dell’HbA1c è possibile stimare la media della glicemia dei 2-3

mesi precedenti. Nelle gestanti con GDM però, l’esame dell’HbA1c viene prescritto 1 volta ogni 4-6 settimane, per monitorare più frequentemente la glicemia media, dato che una iperglicemia costante provoca l’insorgenza delle complicanze materno-fetali prima

57 descritte. La regolare effettuazione dell’HbA1c permette, infatti, di rilevare in modo

tempestivo un allontanamento dall’obiettivo terapeutico.

4.6.2. Monitoraggio materno-fetale

Per monitoraggio materno-fetale, si intende una serie di controlli volti a seguire costantemente la salute della madre e del feto, ed intervenire tempestivamente qualora emergessero anomalie.

A tal proposito vengono eseguiti di versi controlli, quali:

Controllo della pressione arteriosa. Il controllo della pressione arteriosa è fondamentale in

quanto, come descritto in precedenza, pazienti affette da GDM presentano un rischio maggiore di sviluppare un’ipertensione gestazionale rispetto alla popolazione generale (17% vs 12%, p<0,001)258.

Controllo settimanale del peso, anch’esso fondamentale in quanto, l’incremento modesto e

graduale del peso è correlato ad un buon controllo metabolico.

Monitoraggio fetale. Viene effettuato sottoponendo il feto a diversi controlli che, spesso

non sono stati specificatamente approvati dall’ACOG; uno di questi è il non stress test . Il non stress test consiste nel monitoraggio esterno della frequenza cardiaca fetale e la valutazione del volume del liquido amniotico259. Se i risultati di tali prove non sono rassicuranti, vengono utilizzati altri test più specifici quali il profilo biofisico260, test di

stress da contrazione261, o Doppler dell’arteria ombelicale262 che possono slatentizzare

situazioni di ipossia fetale.

Le gestanti con GDM non trattate con terapia farmacologica e con valori glicemici ottimali, vengono sottoposte ai test prima citati a partire dalla trentasettesima settimana gestazionale, mentre le pazienti con GDM che presentano complicanze, vengono sottoposte ai test a partire dalla trentaduesima settimana gestazionale.

Un ulteriore controllo è rappresentato dall’ecografia fetale, generalmente eseguita per monitorare la crescita fetale, e per diagnosticare eventuali anomalie. La prima ecografia viene effettuata a partire dalla ventottesima settimana gestazionale che spesso corrisponde alla settimana di diagnosi del GDM96. Successivamente è possibile effettuare un’ecografia ogni tre settimane, soprattutto in presenza di patologie concomitanti che possono anche influenzare lo sviluppo fetale, come ad esempio i disordini ipertensivi. L’obesità materna limita l’accuratezza di questo test per l’individuazione di eventuali anomalie263; ad ogni modo, l’ecografia può ridurre la frequenza di distocia di spalla portando ad un travaglio

58 forzato nel caso in cui la crescita fetale sia superiore al 90° percentile alla trentottesima settimana gestazionale, oppure per una crescita fetale pari a o superiore a 4250 gr264. Le pazienti con GDM possono anche cominciare un “conto dei calci quotidiani” durante le ultime dieci settimane di gravidanza, con la possibilità di effettuare controlli medici più intensivi nel caso di riduzione dei movimenti fetali . La validità di questa strategia come sostitutiva di un monitoraggio più intensivo, come spiegato precedentemente, è

sconosciuta, per cui generalmente si effettua sia l’automonitoraggio materno che il non stress test265.

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Capitolo 5

TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL DIABETE

Introduzione alla terapia nel diabete

Obiettivo della terapia anti-diabetica è quello di raggiungere il miglior controllo metabolico possibile e prevenire lo sviluppo e la progressione delle complicanze159. La terapia anti-diabetica quindi si prefigge il raggiungimento e l’ottimizzazione del controllo metabolico che però deve realizzarsi mediante un approccio di tipo multidisciplinare che coinvolge:

• la terapia non farmacologica (dieta ed esercizio fisico). • la terapia farmacologica (ipoglicemizzanti orali e insulina).