Terapia non farmacologica nel DM tipo 2 dell’anziano

5.4.1. Attività fisica e Dieta

Studi clinici randomizzati in diabetici anziani hanno evidenziato che un aumento dell’attività fisica, associata a una corretta educazione nutrizionale, è in grado di ridurre significativamente il peso corporeo e migliorare i livelli di pressione arteriosa e controllo lipidico e glicemico234. Tuttavia, vi sono pochi dati sull’effetto del calo ponderale sulla morbilità e mortalità in questa fascia di età, e la riduzione del peso corporeo può non essere un obiettivo appropriato in tutti i casi. Inoltre, in alcuni di questi pazienti una

compromissione funzionale o cognitiva troppo avanzata impedisce di aumentar in modo sufficiente il livello di attività fisica. Ciononostante, le linee-guide, consigliano al diabetico anziano, ove possibile, di effettuare 30 minuti di attività aerobica di moderata intensità come camminare con passo sostenuto per la maggior parte dei giorni della settimana, associata ad un aumento delle attività quotidiane; per esempio, camminare nelle pause dei giorni lavorativi, fare attività domestiche, salire le scale a piedi.

Altri studi hanno poi valutato il ruolo dell’educazione alimentare e della terapia

nutrizionale nella gestione clinica dei soggetti diabetici adulti o anziani, rilevando come questi approcci possano essere utili per migliorare anche pressione arteriosa, livelli lipidici e glicemici235.

5.4.1.1. Controllo lipidico

Le malattie cardiovascolari, e in particolar modo la cardiopatia coronarica, sono le principali cause di mortalità nel diabete tipo 2 e rimane il rischio principale per i pazienti diabetici nelle fasce di età più avanzata. I livelli elevati di lipidi e di pressione arteriosa rappresentano i principali fattori di rischio. Per quanto riguarda i livelli elevati di lipidi, sia trial clinici randomizzati sia metanalisi hanno dimostrato come una riduzione del

colesterolo LDL diminuisca il rischio di eventi cardiovascolari anche nei soggetti diabetici

di età più avanzata236. Le linee-guida europee sul diabete nell’anziano considerano

anormale un profilo lipidico che presenti livelli di colesterolo totale ≥ 190 mg/dl, colesterolo LDL ≥ 115 mg/dl, trigliceridi ≥ 205 mg/dl.

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L’opinione degli esperti suggerisce l’individualizzazione di livelli specifici di colesterolo LDL come guida alle decisioni terapeutiche: le linee-guida dell’American Geriatric

Society237 propongono le seguenti azioni:

 colesterolo LDL ≤ 100 mg/dl: il quadro lipidico dovrebbe essere ricontrollato almeno ogni 2 anni;

 colesterolo LDL 100-129 mg/dl: è raccomandata terapia nutrizionale, con aumento dell’esercizio fisico. Il quadro lipidico deve essere ricontrollato almeno

annualmente: se non si raggiungono livelli ≤ 100 mg/dl, andrebbe aggiunta terapia farmacologica;

 colesterolo LDL ≥ 130 mg/dl: è necessaria terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro lipidico deve essere ricontrollato annualmente.

La terapia farmacologica con statine, la terapia nutrizionale, l’esercizio fisico e il calo ponderale si sono dimostrati in grado di influenzare positivamente i profili di rischio cardiovascolare nel diabetico anziano. Non esistono, comunque, prove sufficienti per la prevenzione primaria con farmaci in soggetti di età superiore agli 80 anni. Diabetici anziani con valori di colesterolo LDL normale o vicino alla normalità, colesterolo HDL basso e trigliceridi elevati dovrebbero essere trattati, in aggiunta alla terapia nutrizionale, anche con fibrati; le evidenze scientifiche, tuttavia, non sono di livello elevato.

5.4.1.2. Controllo pressorio

Anche un controllo non ottimale dei valori pressori può essere considerato un rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari. Nella maggior parte degli studi, l’obiettivo pressorio era definito da valori inferiori a 140/90 mmHg, mentre alcuni indicavano obiettivi inferiori (<130/80 mmHg), allo scopo di rallentare la progressione delle

complicanze microangiopatiche238. Anche se non è definito l’intervallo di tempo ottimale

entro il quale raggiungere l’obiettivo pressorio, gli esperti concordano sull’indicazione ad un abbassamento graduale nell’anziano, al fine di evitare l’insorgenza di complicazioni. Nel trattamento antipertensivo non esiste una classe di farmaci specificamente

raccomandata per il controllo della pressione arteriosa nel diabetico anziano, ma

un’attenzione particolare deve essere posta ad alcune categorie terapeutiche di uso comune. Gli ACE-inibitori sono stati associati a riduzione della funzionalità renale e

iperpotassiemia239; è pertanto indicato un controllo periodico della creatinine mia con

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dopo l’inizio della terapia, a ogni aumento posologico e, periodicamente, almeno una volta all’anno.

In corso di trattamento con diuretici sono stati segnalati casi di ipopotassiemia e aritmie ventricolari; un monitoraggio della potassiemia è quindi suggerito all’inizio della terapia e, in seguito, a intervalli regolari.

5.4.2. Utilità della terapia non farmacologica nell’anziano

La qualità della vita degli anziani risulta influenzata oltre che dalla disponibilità di un adeguato sostegno familiare, sociale e finanziario anche dalla conduzione di uno stile di vita sano, nell’ambito del quale l’abitudine a praticare attività fisica associato ad una corretta alimentazione gioca un ruolo importante. Il rischio di andare incontro a complicanze diabetiche nei pazienti anziani è notevolmente ridotto nelle persone fisicamente attive240.

Il Medico di Medicina Generale (MMG), rappresentando un importante punto di riferimento per la popolazione, in particolare quella anziana, è in una situazione privilegiata per identificare le persone sedentarie e promuovere l’attività fisica.

Nell’anziano le attività consigliabili sono quelle meno intense, ma non esistono particolari limitazioni per chi ha cominciato a praticare un’attività motoria fin dall’infanzia e l’ha proseguita in maniera costante. Naturalmente, è necessario valutare preventivamente l’eventuale presenza di controindicazioni e/o limitazioni di ordine generale e specialmente a carico degli apparati cardiaco, vascolare e respiratorio. Nell’identificare un programma di attività fisica dovremmo considerare che tutti i soggetti di oltre 65 anni, hanno lo scopo di migliorare e mantenere un buon stato di salute. Per tanto, le attività fisiche consigliate non sono da attuare esclusivamente nel contesto di corsi organizzati o di altre modalità di esercizio supervisionate da esperti, ma possono essere svolte in situazioni varie, molte delle quali presenti nella vita quotidiana, qualora vi sia l’attenzione alla ricerca di un adeguato stile attivo.

L’attività motoria praticata opportunamente e con la giusta frequenza rappresenta, quindi, un importante cardine della prevenzione primaria e secondaria del diabete. Ciò nonostante avverso l’efficacia terapeutica e preventiva della pratica di tale attività si oppone la scarsa compliance del paziente affetto da tale patologia (tipicamente sedentario) in quanto la mancata assiduità nella pratica motoria annulla nel tempo gli effetti di questo intervento. Infatti per ottenere gli effetti positivi dell’attività fisica, come la riduzione della massa grassa, occorre che essa sia opportunamente programmata e realizzata mediante

83 valutazione mirate e continuamente revisionate. Numerosi studi epidemiologici dimostrano la stretta correlazione tra dispendio energetico da attività fisica e ridotta incidenza del diabete mellito di tipo 2. Tra questi sono esemplificativi i dati prodotti dal Nurses’Health Study, condotto negli USA in un campione di più di 70.000 infermiere di età compresa tra 40 e 65 anni il cui livello di attività fisica veniva valutato mediante un questionario

validato241. Lo studio dimostra che la riduzione del rischio di comparsa di diabete mellito è associato anche a modesti incrementi dell’attività fisica con un effetto dose risposta pari al 60% nel quintile di maggiore attività fisica. Risultati simili sono stati osservati anche da altri studi epidemiologici; l’attività fisica di moderata intensità rispetto alla sedentarietà riduce di circa il 60% l’incidenza di nuovi casi di diabete.

Un’attività motoria costante e programmata ha anche un’importante valenza nella

prevenzione secondaria della malattia con lo scopo di applicare una serie di provvedimenti finalizzati a bloccare o rallentare l’evoluzione della malattia.

Gli effetti benefici dell’attività motoria riguardano il compenso glico-metabolico, la riduzione della massa corporea, il controllo dei valori pressori e la riduzione della lipidemia.