Terapia nutrizionale nel diabete

La terapia medica nutrizionale (MNT) è oramai diventata una delle componenti principali della cura del DM2. Infatti, oltre al suo importantissimo ruolo nella prevenzione primaria del DM2, oramai ha assunto importanza anche nella prevenzione secondaria, favorendo il raggiungimento e il mantenimento di un appropriato controllo metabolico, glucidico, lipidico e pressorio, oltre che nella prevenzione terziaria, ritardando lo sviluppo delle complicanze croniche del diabete160. Aspetto di fondamentale importanza nel

programmare la MNT è la considerazione che bisogna avere delle necessità individuali, delle preferenze personali e culturali, e della motivazione del paziente diabetico, per renderlo compliante nel modificare le proprie abitudini alimentari167. Ovviamente, nella formulazione della dieta per un paziente diabetico bisognerà considerare il paziente come singolo individuo pur mantenendosi entro certi parametri e linee guida3, 4che prendono in considerazione non solo il fabbisogno di macronutrienti e di micronutrienti, ma anche altri elementi importanti per la MNT del diabete come la quota di fibre, l’indice e il carico glicemico degli alimenti e l’introito di alcol168. Sicuramente per tutti i pazienti in

sovrappeso è opportuna una dieta ipocalorica tale da favorire il dimagrimento, ricordando quanto importante è il ruolo del grasso viscerale nella patogenesi del diabete (in particolare del DM2)161. Tale obiettivo dovrà essere perseguito mediante una modesta riduzione dell’introito calorico giornaliero di circa 300-500 Kcal.

Per quanto concerne invece l’aspetto qualitativo della dieta è stato visto che il calo ponderale nel breve periodo è attuabile sia attraverso una dieta ipolipidica, sia attraverso

60 una dieta ipoglucidica, ma anche per mezzo di una dieta ricca in fibre166. L’attività fisica e la terapia comportamentale risultano essere approcci di enorme utilità nell’ottenimento del calo ponderale e nel mantenimento di quest’ultimo167. A riguardo dei carboidrati questi non dovranno mai essere inferiori a 130g/die, per fornire glucosio al sistema nervoso ed impedire la gluconeogenesi, e potranno variare tra il 45% al 60% dell’energia totale a seconda del paziente2. Importante è anche la fonte alimentare di carboidrati, in quanto attraverso variabili intrinseche (tipo di cibo, tipo di amido, maturazione, tipo di

preparazione e grado di elaborazione) ed estrinseche (insulinemia ed insulino-resistenza, glicemia pre-prandiale e distribuzione dei macronutrienti dei pasti), sarà influenzata la glicemia post-prandiale. Il saccarosio e gli altri zuccheri aggiunti (mono- e disaccaridi aggiunti dal produttore negli alimenti), non dovrebbero mai superare il 10% dell’energia totale e in sostituzione del saccarosio potranno essere utilizzati i polioli (sorbitolo, xilitolo, etc.) o dolcificanti non nutritivi e acalorici (aspartame, saccarina, etc.).3

I grassi invece, non dovrebbero superare il 35% delle kcal totali di cui i grassi saturi

dovranno rappresentare una quota inferiore al 7-8% , gli acidi grassi monoinsaturi (MUFA) il 10-20% , e gli acidi grassi polinsaturi (PUFA) dovranno essere inferiori 10%, inoltre gli acidi grassi trans dovranno essere evitati e l’introito alimentare di colesterolo giornaliero dovrà essere inferiore ai 200 mg. Tutto questo si traduce nell'utilizzo dell’olio extra vergine d’oliva come fonte lipidica principale, nell'assunzione di almeno 2-3 porzioni di pesce a settimana e nella riduzione del consumo di carne grassa e insaccati.3

Le raccomandazioni nutrizionali sull’introito proteico prevedono che le proteine, in assenza di nefropatie, dovrebbero fornire una quota non superiore al 20% dell’energia totale giornaliera. La quota ottimale non dovrebbe superare 0,8-1 g/die su Kg di peso corporeo. Inoltre, Nelle persone con diabete tipo 2, l’introduzione di proteine può condizionare un aumento della risposta insulinica post-prandiale, senza aumentare la concentrazione del glucosio. Per questa ragione le proteine non devono essere utilizzate per trattare un episodio acuto ipoglicemico o prevenire un’ipoglicemia notturna.3

I micronutrienti nella dieta del paziente diabetico invece dovranno corrispondere a

quelle che sono le dosi richieste per la popolazione sana. Infatti, pur essendo giustificati da un maggiore stress ossidativo del paziente con diabete rispetto ad una persona sana, non vi sono delle evidenze che ne giustifichino una integrazione.

Altri elementi sono fondamentali per la formulazione di un’appropriata terapia nutrizionale nel paziente diabetico come l’indice glicemico, definito come l’area incrementale della glicemia in seguito all’ingestione di 25-50g di carboidrati disponibili ed espressa come

61 percentuale dell’area corrispondente ottenuta dopo l’assunzione di un alimento di

riferimento, e il carico glicemico, calcolato come la quantità di carboidrati assunta moltiplicato per l’indice glicemico dell’alimento.

Questi elementi sono importanti soprattutto per la glicemia post-prandiale in quanto è ormai noto che la secrezione insulinica in seguito al pasto è alterata in difetto.163, 164 Inoltre bisognerà prestare attenzione anche all’introito di fibre che secondo le linee guida dovrà essere pari a 40g/die o 20g/1000 Kcal/die.2,3 Una dieta ricca di fibre riduce non solo la glicemia, l’assorbimento di lipidi e l’insulinemia ma fornisce anche vitamine e minerali utili. Questo quantitativo di fibre può essere raggiunto attraverso l'introito di almeno 5 porzioni di vegetali e frutta ad alto contenuto di fibre e almeno 4 porzioni di legumi per settimana.161-165

Per quanto riguarda l’alcol invece, un consumo moderato non da effetti acuti sulla glicemia ed insulinemia se assunto da solo, viceversa può aumentare la glicemia se

contemporaneamente sono assunti carboidrati. La dose di alcol massima giornaliera consigliabile è di 10-15 g per le donne e 20-30g per gli uomini3. Dovrebbe, inoltre, essere associato ai pasti in pazienti che utilizzano insulina o secretagoghi, per evitare situazioni di ipoglicemia, mentre dovrebbe essere abolito in pazienti diabetici che presentano storia di alcolismo, epatopatie, pancreatiti, ipertrigliceridemia e neuropatia avanzata.3, 21