MATERIALI E METODI
Da Gennaio 2009 a Agosto 2014 presso l’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia I diretta dal Professore Michele Lisanti dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana sono stati trattati 32 casi di pseudoartrosi o ritardo di consolidazione di ossa dell’arto superiore ed inferiore.
Scopo di questa tesi è la valutazione dei risultati ottenuti nel trattamento dei ritardi di consolidazione e delle pseudoartrosi attraverso l'utilizzo del sistema Regenkit Extracell® BMC. Per tale motivo sono stati inclusi nello studio 21 dei 32 pazienti trattati per pseudoartrosi o ritardo di consolidazione di fratture nel periodo 2009-2014.
La ricerca dei pazienti è stata effettuata esaminando i database presenti all'interno del reparto dell'Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia I. Gli interventi chirurgici sono stati reperiti ed analizzati grazie all'utilizzo del software Ormawin®, mentre le immagini radiologiche sono state rintracciate ed indagate attraverso il sistema di informazioni e visualizzazioni delle immagini Synapse®. I pazienti inoltre sono stati contattati telefonicamente in modo tale da ottenere maggiori informazioni e all'occorrenza sono stati richiamati per eseguire nuovi esami radiografici ed essere sottoposti ad altra valutazione clinica. Tutti i pazienti hanno dato il loro consenso al trattamento dei loro dati personali per lo svolgimento di questo studio. I dati sono stati elaborati utilizzando il programma di calcolo Microsoft Office Excel 2003®.
Non sono stati utilizzati gruppi di controllo ma come metro di comparazione ci si avvale della letteratura.
I criteri di inclusione allo studio sono:
Ritardi di consolidazione e pseudoartrosi. Pseudoartrosi atrofiche e ipertrofiche. Pseudoartrosi non infette.
I criteri di esclusione riguardano: Pseudoartrosi infette.
È stato eseguito uno studio di tipo osservazionale retrospettivo.
I casi revisionati sono 21 di cui 11 maschi e 10 donne con età tra i 22 e gli 86 anni. Di questi pazienti 3 erano affetti da ritardi di consolidazione e 18 da pseudoartrosi.
I ritardi di consolidazione riguardavano in un caso la diafisi dell’ulna, in un caso la metafisi prossimale della tibia, in un caso la metafisi distale della tibia (Fig. 4.1).
a) b)
b) Figura 4.1 : a) ritardo di consolidazione di tibia; b) ritardo di consolidazione di ulna.
Le pseudoartrosi riguardavano in 15 casi l’arto inferiore e in 3 casi l’arto superiore. Per quanto riguarda le pseudoartrosi dell’arto inferiore, queste sono state ritrovate in 7 casi a livello del femore (4 diafisarie, 1 epifisaria prossimale e 2 metafisarie distali), in 6 casi a livello della tibia (4 diafisarie, 1 metafisaria prossimale e 1 metafisaria distale), in 1 caso a livello della rotula e in 1 caso a livello della diafisi peroneale. I 3 casi di pseudoartrosi dell’arto superiore riguardavano la diafisi dell’omero.
Nei 7 casi di pseudoartrosi femorale in 4 casi era stata eseguita una sintesi con placca ed in 3 casi una sintesi con chiodo endomidollare (Fig 4.2).
Le pseudoartrosi tibiali sono derivate dal fallimento in 3 casi di sintesi con placca e in 3 casi di sintesi con fissatore esterno. La pseudoartrosi di perone è derivata dal fallimento di una sintesi con placca. La pseudoartrosi di rotula è derivata dal fallimento di un cerchiaggio (Fig. 4.3).
a) b) c)
Pazienti, età Sesso Tipo di patologia Sede Localizzazione Mezzo di sintesi fallito
B.G. 22 Maschio Pseudoartrosi Femore Diafisi Chiodo endomidollare B.S. 59 Maschio Pseudoartrosi Omero Diafisi Placca C.F. 22 Maschio Pseudoartrosi Femore Diafisi Chiodo
endomidollare C.M. 75 Femmina Pseudoartrosi Tibia Diafisi Placca C.P. 26 Femmina Pseudoartrosi Omero Diafisi Placca C.P. 74 Femmina Pseudoartrosi Rotula Cerchiaggio C.G. 86 Femmina Pseudoartrosi Femore Diafisi Placca D.V.M. 34 Maschio Ritardo di consolidazione (2,5 mesi) Tibia Metafisi Distale Chiodo endomidollare
F.C. 71 Femmina Pseudoartrosi Tibia Diafisi Placca F.A. 68 Maschio Pseudoartrosi Tibia Metafisi
Distale Fissatore Esterno F.G. 45 Maschio Ritardo di consolidazione (5 mesi) Tibia Metafisi Prossimale Fissatore Esterno
G.E. 69 Femmina Pseudoartrosi Tibia Metafisi Prossimale
Fissatore Esterno M.F. 58 Maschio Pseudoartrosi Omero Diafisi Placca
M.G. 73 Femmina Pseudoartrosi Tibia Diafisi Placca M.A. 83 Femmina Pseudoartrosi Femore Epifisi
Prossimale
Chiodo Endomidollare N.A. 48 Maschio Pseudoartrosi Perone Diafisi Placca O.L. 43 Maschio Ritardo di
consolidazione (5 mesi)
Ulna Diafisi Fissatore Esterno
P.D. 29 Maschio Pseudoartrosi Femore Metafisi Distale
Placca
R.S. 80 Maschio Pseudoartrosi Femore Diafisi Placca S.I. 39 Femmina Pseudoartrosi Femore Metafisi
Distale
Placca
V.P. 49 Femmina Pseudoartrosi Tibia Diafisi Fissatore Esterno
Criteri di valutazione
I criteri di valutazione utilizzati nello studio sono stati di tipo radiologico e clinico.
I parametri radiologici sono stati ottenuti dallo studio di radiografie di controllo post- operatorie. Il parametro di guarigione radiologica si basa sull’avvenuta consolidazione di almeno 3 corticali ossee su 4 nelle due proiezioni standard antero-posteriore e latero-laterale. Il follow-up è durato da un minimo di 3 mesi ad un massimo di un anno e 6 mesi.
I parametri clinici tenuti in considerazione sono la presenza di dolore e la limitazione funzionale del segmento colpito sia riferiti dal paziente che documentati al riscontro obiettivo. La valutazione della sintomatologia dolorosa è stata effettuata utilizzando la scala del dolore VAS (Visual Analogic Scale). Il paziente ha a disposizione una scala grafica rappresentata da una retta di 10 cm e deve indicare il punto corrispondente al dolore provato a partire da un livello in cui non vi è dolore fino ad un livello in cui è presente il massimo del dolore (fig. 4.4)
Figura 4.4 : Scala del dolore VAS
E’ stato rilevato il punteggio VAS per ciascun paziente prima del reintervento, a 2 mesi dall’intervento e a guarigione radiografica. Nei casi in cui non si è raggiunta la guarigione radiografica è stata rilevata la VAS dell’ultimo follow-up.
Procedura chirurgica
L’intervento chirurgico inizia allestendo due campi operatori, uno a livello della cresta iliaca e l’altro a livello del focolaio di fattura. Il prelievo di cellule staminali viene eseguito in condizioni di asepsi a livello della cresta iliaca antero-superiore, in prossimità della spina iliaca antero-superiore. Il prelievo viene effettuato attraverso un ago da midollo. Questo viene inserito a livello della spongiosa e si effettuano, attraverso il solito accesso, più prelievi sino a raggiungere una quota di 20 ml di sangue. A questo punto, direttamente in sala operatoria, il
materiale prelevato viene concentrato e reso utilizzabile attraverso il Regenkit Extracell® BMC.
Contemporaneamente a questa procedura viene allestito il campo operatorio a livello dell’arto colpito dalla pseudoartrosi. Si utilizza la precedente ferita chirurgica per esporre il sito di pseudoartrosi e si rimuovono i mezzi di sintesi preesistenti grazie a strumentazione dedicata. Successivamente si procede all’accurata bonifica del focolaio e alla rimozione di eventuali frammenti ossei necrotici; in relazione al tipo e all’aspetto della lesione si può eseguire l’apertura del canale midollare e la cruentazione dei monconi ossei.
Nella fase finale si procede alla riduzione e alla sintesi stabile della frattura applicando il concentrato midollare e i mezzi di sintesi con l’utilizzo, all’occorrenza, di innesti ossei. La tecnica del Regenkit Extracell® BMC risulta vantaggiosa e pratica poiché permette di prelevare le MSC dalla cresta iliaca, concentrarle ed inserirle direttamente in loco in un'unica seduta chirurgica. La metodica del Regenkit Extracell® BMC si avvale di un kit sterile monouso che permette di aspirare sangue midollare dalla cresta iliaca, di concentrare le cellule staminali mesenchimali prelevate e di prepararle per essere inserite direttamente a livello del sito della pseudoartrosi.
Più nel dettaglio questa metodica si compone di 5 fasi:
1. Campionamento: con l’estremità del trocar si perfora la corteccia della cresta iliaca a circa 4cm dalla spina iliaca antero-superiore, si inserisce il manipolo e si estrae la punta da trapano lasciando in sede la cannula per la suzione. Si procede al prelievo di 20ml di sangue midollare attraverso 4 differenti aspirazioni di 5ml ciascuna. Ogni prelievo viene eseguito in punti diversi della cresta iliaca utilizzando però il solito accesso cutaneo (Fig. 4.5)
2. Trasferimento: il sangue midollare prelevato viene trasferito in una provetta (fig 4.6)
3. Centrifugazione e separazione: la provetta viene inserita in un rotore e centrifugata per 12 minuti a 3200rpm (fig. 4.7)
4. Raccolta e concentrazione: le cellule di derivazione midollari vengono raccolte e concentrate (fig. 4.8)
5. Preparazione finale: si versano le cellule midollari concentrate in un recipiente contenente 10cc di matrice ossea demineralizzata (fig, 4.8)