Medicalizzazione del parto spontaneo

Il parto definito spontaneo (pari al 64,7 per cento dei casi), non è di per sé anche “na-turale” cioè privo di qualsiasi intervento medico. Al contrario, l’intervento medico durante il travaglio e il parto è frequente e si concretizza in alcune procedure assistenziali non sempre considerate dalla letteratura internazionale affidabili o raccomandabili.

Nel 1985 l’OMS ha rilasciato un documento con raccomandazioni per una adeguata assistenza in gravidanza, durante il travaglio e il parto, nonché una practical guide (WHO, 1996) nel 1996 dove espressamente si consiglia di limitare alcune pratiche solo in casi par-ticolari al fine di garantire una nascita sicura per madre e bambino. Tra tali pratiche ricor-rono la “rottura artificiale delle membrane”, eventualmente da realizzare solo in uno stadio avanzato del travaglio; “il monitoraggio elettronico fetale” da eseguire solo in situazioni particolari e nel travaglio indotto; “l’uso sistematico dell’episiotomia” da evitare perché non ci sono chiare evidenze scientifiche circa la sua efficacia nel ridurre problematiche post-parto come lacerazioni perineali e incontinenza; così come “la somministrazione di routine di farmaci durante il travaglio” anch’essa da evitare se non per casi specifici.

In Italia il livello di intervento medico complessivo è alto: il 72,7 per cento delle donne hanno riferito almeno una delle procedure assistenziali (Figura 4.4).

5 I Rischi relativi sono stati stimati mediante gli effetti marginali della regressione logistica. 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Almeno una pratica Monitoraggio

cardiaco fetale continuo

Episiotomia (a) Rottura artificiale

delle membrane ^{Somministrazione di}ossitocina (a) ^{Pressioni sul ventre}

Figura 4.4 - Procedure assistenziali durante il travaglio e il parto - Anno 2013 (per 100 donne che hanno avuto un parto spontaneo)

Fonte: Istat, Indagine su condizione di salute e ricorso ai servizi sanitari (a) Pratiche di “induzione del parto”.

Le donne che hanno avuto un parto spontaneo riferiscono di aver subito la rottura arti-ficiale delle membrane (delle acque) in quasi un terzo dei casi (32,1 per cento) e l’episioto-mia in più di un terzo dei casi (34,6 per cento), il monitoraggio cardiaco fetale continuo nel 45,2 per cento e le pressioni sul ventre in fase espulsiva (tra cui la manovra di Kristeller) nel 22,1 per cento.

La somministrazione di ossitocina (farmaco che aumenta la frequenza e l’intensità del-le contrazioni) viene dichiarata dal 22,3 per cento deldel-le donne, ma una quota non affatto trascurabile (14,2 per cento) dichiara di non sapere se le sia stata o meno somministrata. L’uso di forcipe o ventosa si assesta a livelli molto bassi (4,3 per cento).

I dati a disposizione dell’indagine sulle condizioni di salute non ci permettono di sta-bilire se le pratiche siano state applicate secondo le linee guida dell’OMS, possiamo però individuare i fattori maggiormente associati al loro uso durante il travaglio e il parto da parte di ginecologi e ostetrici.

I risultati dei modelli logistici applicati a ciascuna delle pratiche considerate, mostrano che, a differenza del taglio cesareo, la natura privata del punto nascita non è tra i fattori significativamente associati al loro uso; sono piuttosto alcune caratteristiche della gravi-danza che mettono le donne a rischio di subire tali pratiche durante il travaglio ed il parto. In particolare l’aver sofferto di disturbi gravi durante la gravidanza è un fattore di rischio comune a tutte le pratiche assistenziali.

Tavola 4.3 - Modelli logistici su pratiche applicate durante il travaglio o il parto - Anno 2013

Episiotomia Somministrazione

di ossitocina ^{Rottura artificiale} delle acque cardiaco fetale ^Monitoraggio

continuo Pressioni sul ventre (manovra di Kristeller) Ripartizione geografica Nord-ovest 1 1 1 1 1 Nord-est 0,68(0,54- 0,85) 0,92 ( 0,72- 1,17) 0,95 ( 0,76 - 1,18) 1,23(0,99 -1,522) 0,94(0,72 -1,22) Centro 1,05(0,83 - 1,33) 0,73 (0,56 -0,96) 0,92 (0,72- 1,17) 1,13 ( 0,90 -1,42) 1,05(0,79 -1,39) Sud 1,25(1,00-1,57) 0,37(0,28 - 0,50) 0,65(0,52 -0,82) 0,85 ( 0,68 -1,05) 1,72(1,33 -2,21) Isole 1,53(1,18-2,05) 0,52(0,37-0,74) 1,16(0,89 - 1,52) 0,87 (0,66 -1,14) 1,78(1,31-2,42) Distrurbi gravi No 1 1 1 1 1 Si 1,46( 1,23-1,76) 1,31(1,07- 1,62) 1,43 (1,20 - 1,72) 1,40 (1,17-1,68) 1,46(1,19-1,78) 7 o più ecografie No 1 1 1 1 Si 1,22(1,04-1,44) 1,41(1,17-1,71) 1,51 (1,28 - 1,77) 1,29(1,10- 1,51) Parità Pluripara 1 1 1 Primipara 1,54(1,30- 1,81) 1,59(1,32 -1,92) ns ns 2,02(1,70-2,41) Parto gemellare No Si 5,30 (1,62- 17,27) ns 3,31 (1,16 - 9,46) ns ns Cittadinanza Straniera 1 1 Italiana 1,38(1,08 -1,77) 1,94(1,42 - 2,65) ns ns ns Età al parto Fino a 24 1 1 25-29 1,09(0,79- 1,50) 1,89(1,20 -2,96) 30-34 1,16(0,85 -1,57) 2,39 (1,55-3,69) ns ns ns 35-39 1,50(1,08 - 2,07) 2,60 (1,66- 4,06) 40 e più 1,07(0,70 -1,63) 2,16 (1,26- 3,70)

Peso del neonato (in grammi)

2.800-2999 1 1

3000-3399 1,14 (0,88 -1,48) 0,79 (0,61 - 1,03)

3400-3799 1,34(1,02 - 1,77) ns 0,89 (0,68 - 1,16) ns ns

3800 o più 1,40( 1,02 -1,92) 1,13 ( 0,83 -1,53)

< 2800 0,73(0,56 -1,10) 0,74(0,53- 1,04)

Il rischio di subire episiotomia è maggiore nel caso di parto gemellare (OR=5,3), di peso del bambino superiore a 3.400 gr e tra le primipare (OR=1,5) (Tavola 4.3). Viene infatti attuata per allargare il canale del parto con la sua presunta capacità di ridurre le lacerazioni e l’incontinenza dovute al parto. Tuttavia secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, nella maggior parte dei casi il ricorso all’episiotomia non presenta benefici sostanziali ma al contrario, può aumentare il rischio di danni perineali e l’insorgere di complicazioni. Da un punto di vista territoriale sono maggiormente a rischio le donne del Sud (OR=1,3) e delle Isole (OR=1,6).

Le pressioni sul ventre (manovra di Kristeller), eseguite durante il parto con lo scopo di facilitare l’espulsione della testa fetale in fase espulsiva avanzata, possono causare la rot-tura d’utero e lacerazioni perineali. Tra le primipare il rischio di ricorrere a questa manovra è doppio rispetto alle donne che hanno avuto altri parti, e il utilizzo è più frequente al Sud (OR=1,7) e nelle Isole (OR=1,8) rispetto al Nord.

Anche il rischio di somministrazione dell’ossitocina come metodo per stimolare le con-trazioni è più alto tra le primipare (OR=1,6); mentre il rischio di rottura artificiale delle acque come metodo di induzione del travaglio è più alto in presenza di parti gemellari (OR=3,3).

4.4 Conclusioni

L’evento nascita in Italia si avvale di una solida assistenza, ma continua ad essere carat-terizzato da un’eccessiva medicalizzazione, sebbene gli interventi di politica sanitaria messi in campo per contrastare la diffusione del ricorso al taglio cesareo stiano lentamente mani-festando esiti incoraggianti. L’eccessiva medicalizzazione del parto che si osserva in Italia non sembra infatti sempre giustificata dalle condizioni di necessità clinica previste dalle linee guida ministeriali per la tutela della salute del nascituro e della mamma. Inoltre, tassi elevati di ricorso a taglio cesareo si riscontrano anche tra le primipare, con la conseguenza di favorire la probabilità di una ripetizione del cesareo negli eventuali parti successivi.

Le maggiori criticità si evidenziano soprattutto nel Mezzogiorno, dove si ricorre ecces-sivamente al taglio cesareo, ciò in parte favorito dalla tipologia di offerta dei servizi sanitari maggiormente orientata al privato. In quest’area si ricorre anche più spesso a quelle proce-dure assistenziali che medicalizzano anche il travaglio e il parto vaginale.

Sebbene anche nel Mezzogiorno si registrino segnali di contenimento del ricorso al taglio cesareo, è indispensabile perseverare con le politiche sanitarie sempre più orientate a promuovere il parto fisiologico e a migliorare le condizioni in cui esso avviene, per tutelare il benessere della mamma e del bambino.