Il quadro iniziale

La quota di donne che ha allattato al seno l’ultimo nato (Figura 5.1) è cresciuta di circa 15 punti percentuali in 20 anni (pari ad un incremento relativo del 21 per cento) passando dal 70,3 per cento (nel 1994) all’85,5 per cento (nel 2013)2.

I dati mostrano notevoli differenze territoriali (Grafici 5.2 e 5.3), sia in termini di livelli sia in termini di evoluzione temporale. Le prevalenze di allattamento osservate nel 1994 sono caratterizzate da una forbice di ben 38 punti percentuali tra le regioni, con i più alti tassi di allattamento nella Provincia autonoma di Bolzano (89,3 per cento) e Sardegna (83,9 per cento) e i più bassi in Sicilia (50,9 per cento) seguita da Liguria (62,1 per cento) e Lombardia (66,5 per cento).

Anche la durata complessiva dell’allattamento al seno mostra una tendenza crescente e lineare dal 2000 al 2013, aumentando a livello nazionale da 6,2 mesi in media a 8,3 (per il 1994 l’indicatore non è calcolabile). Anche la durata dell’allattamento al seno ha una forte variabilità sul territorio, benché non emerga un netto gradiente territoriale che vada da Nord a Sud, ma piuttosto una distribuzione a macchia di leopardo. Alcune regioni più di altre permettono di osservare le differenze territoriali e temporali: la Sicilia si distingue, oltre che per la bassa prevalenza, come detto sopra, per la più bassa durata media dell’allattamento. Nel Figura 5.2, dove sono rappresentate alcune regioni che si distinguono per le dinamiche nel tempo rispetto alla media nazionale, si osserva che la durata media in Sicilia mostra sicuramente un aumento importante tra il 2000 e il 2013, in linea con altre regioni virtuose che evidenziano un progressivo aumento della durata, ma senza recuperare il pregresso

2 In questo periodo e in seguito, anche a livello istituzionale, sono state pubblicate e diffuse le linee guida per promuovere l’allattamento al seno e in seguito è stato varato un programma di protezione, promozione e sostegno dell’allattamento (Ministero della Salute, 2008; Presidenza del Consiglio dei Ministri, 2016).

70,3 70,3 81,1 81,1 ^81,481,4 85,5 6,2 7,3 8,3 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 60 65 70 75 80 85 90 1994 2000 2005 2013 M es i %

Proporzione di donne che hanno allattato al seno Numero medio mesi di allattamento al seno

Figura 5.1 - Proporzione di donne che hanno allattato al seno (a) e numero medio mesi di allattamento al seno (b) - Tendenze dal 1994 al 2013 per l’Italia

Fonte: Istat, Indagine su condizione di salute e ricorso ai servizi sanitari (a) Donne con l’ultimo figlio minore di 6 anni.

divario. La Provincia autonoma di Trento, a sua volta, mostra uno degli incrementi maggiori dal 2000, passando da una durata media di soli 5,9 mesi (inferiore alla media nazionale) nel 2000, ad una durata media tra le più elevate (insieme a Umbria e Valle d’Aosta).

In un quadro in cui l’allattamento materno quindi vede una ripresa e una maggiore dif-fusione, permangono delle pratiche di assistenza post-partum che non ne favoriscono la migliore diffusione. Partiamo dunque dal fatto che permangono delle criticità importanti nel

40 50 60 70 80 90 100 1994 2000 2005 2013

Liguria Bolzano-Bozen Trento Sicilia Sardegna Italia

Figura 5.2 - Percentuale di donne che hanno allattato al seno. Italia, Sicilia, Trento e Bolzano, Liguria, Sardegna - Anni 1994, 2000, 2005, 2013

Fonte: Istat, Indagine su condizione di salute e ricorso ai servizi sanitari

5 6 7 8 9 10 11 2000 2005 2013

Liguria Bolzano-Bozen Trento Sicilia Sardegna Italia

Figura 5.3 - Durata media in mesi dell’allattamento al seno. Italia, Sicilia, Trento e Bolzano, Liguria, Sardegna - Anni 2000, 2005, 2013

2013: il 14,5 per cento delle donne intervistate non ha mai allattato il proprio bambino al seno e l’11,9 per cento delle donne che hanno avviato l’allattamento lo abbandona prima del com-pimento del terzo mese di vita del figlio; inoltre meno di un terzo di delle donne che dichiara-no di avere allattato al sedichiara-no raggiunge i sei mesi di allattamento esclusivo (30,6 per cento).

Tra i fattori che maggiormente limitano l’allattamento vi sono i casi in cui per motivi di salute i neonati vengono separati dalla madre alla nascita; questo avviene con maggiore probabilità per i gemelli3, per i bambini nati prematuri4 e per quelli nati sottopeso5. Nell’in-dagine il gruppo dei bambini che hanno almeno una di queste caratteristiche rappresenta il 22 per cento del campione. Spesso tali caratteristiche si ritrovano più frequentemente nei bambini nati con parto cesareo (pari al 35,3 per cento dei neonati riportati nell’indagine)6. Se queste caratteristiche e questi eventi si vanno a sommare durante il percorso nascita possono avere un forte potere depressivo sull’avvio dell’allattamento e sulla sua durata. No-nostante tutto, vedremo che l’allattamento è a rischio non solo in questi casi, ma anche tra le donne con gravidanze e parti meno complessi e problematici, a seconda del complesso insieme di variabili che intervengono lungo tutto il percorso, dalla gravidanza alla nascita.

Sono molto rilevanti, e in alcuni casi possono riequilibrare i fattori di rischio, alcune pratiche adottate dai punti nascita nelle immediate ore dopo l’evento; tra queste, come sottolinea l’OMS nei 10 passi per gli ospedali amici dei bambini, un precoce attacco al seno del bambino, le pratiche che favoriscono un allattamento esclusivo al seno (non offrendo né glucosata né latte artificiale in reparto) e infine il rooming in 24 ore su 24 (ovvero avere il bambini in stanza con la madre per il periodo di degenza post parto). Nella tavola sotto-stante riportiamo queste pratiche per Regione, potendo così osservare come il territorio italiano sia frastagliato e differenziato.

3 I gemelli sono il 2,1 per cento nel campione di donne con figli minori di 6 anni.

4 Nati prima della 37° settimana di gestazione: 7,3 per cento del campione donne con figli minori di 6 anni. 5 Di peso inferiore a 2801 grammi: 17,9 per cento del campione di donne con figli minori di 6 anni. 6 La stima campionaria è compresa nell’intervallo 33,7 per cento – 36,9 per cento.

Tavola 5.1 – Percentuale di donne (con figli minori di 6 anni) per alcune pratiche post parto – Anno 2013

REGIONE ^{Attacco al seno (entro la} _{prima ora)} ^{E’ stato somministrato latte artificiale} _{o glucosata nei primi tre giorni di vita} ^{La donna ha usufruito di} _{rooming in 24 ore su 24}

Piemonte 42,0 23,5 62,6

Valle d’Aosta 66,6 8,6 84,0

Liguria 37,8 22,1 36,0

Lombardia 40,3 27,5 47,0

Trentino - Alto Adige 62,0 16,5 65,7

Bolzano-Bozen 63,7 25,2 81,5 Trento 60,4 8,1 50,6 Veneto 50,0 31,9 44,0 Friuli-Venezia Giulia 51,6 24,3 69,6 Emilia-Romagna 51,8 23,0 75,3 Toscana 49,7 20,5 54,4 Umbria 34,8 25,2 75,1 Marche 49,6 21,2 60,7 Lazio 24,6 30,8 24,7 Abruzzo 24,9 26,4 25,7 Molise 19,5 26,1 35,8 Campania 15,7 22,9 27,3 Puglia 27,0 26,7 52,4 Basilicata 35,8 24,8 40,6 Calabria 26,0 34,9 68,5 Sicilia 21,5 44,8 67,4 Sardegna 39,7 29,2 20,0 ITALIA 36,0 27,7 49,1

Queste tre pratiche assistenziali sopradescritte sono strettamente interrelate tra di loro nella attività quotidiana di ogni singolo punto nascita: la soluzione glucosata viene data più facilmente in assenza di rooming in (ovvero il neonato non sta con la madre ma alla

nurse-ry), l’attacco precoce al seno viene favorito di solito lì dove vi è un impegno della struttura

nel favorire il parto fisiologico, l’allattamento materno e il rooming in, e così via. Conta mol-to anche come vengono applicate certe pratiche: il rooming in ad esempio avrebbe come ricaduta teorica e positiva la possibilità di attaccare il bambino a richiesta, di favorire il

bonding tra madre e neonato e di offrire indicazioni appropriate alla madre sulle modalità di

accudimento e nutrimento del bambino. Ma se questo non viene fatto con opportuni inter-venti da parte del personale sanitario del punto nascita, i benefici sull’allattamento vengono meno, mentre la madre viene lasciata sola con il neonato e senza sostegno.

È dunque possibile classificare le regioni in base a questi tre indicatori e individuare tre categorie: la prima, virtuosa, dove troviamo le regioni che presentano un profilo coerente, e sono prevalentemente al Centro-Nord (in ordine di virtuosismo: Provincia di Bolzano, Valle d’Aosta, Regione Trentino Alto Adige, Provincia di Trento, Emilia Romagna, Marche, Friuli, Toscana e Piemonte); la seconda categoria, né particolarmente virtuosa, né avversa alle buone pratiche, comprende varie regioni lungo tutto lo “stivale”: Veneto, Lombardia, Liguria, Sardegna, Umbria, Basilicata, Puglia; la terza categoria comprende regioni princi-palmente del Sud Italia dove la diffusione delle tre buone pratiche è del tutto insufficiente (si tratta di Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Calabria, Sicilia). Sicilia e Calabria sono due regioni con pratiche contraddittorie, soprattutto per l’elevata percentuale di rooming in (intorno al 68 per cento) ma l’altissima percentuale di somministrazione di latte artificiale o glucosata (tra il 35,0 e il 45,0 per cento): in Sicilia si osserva un tasso di allattamento gene-rico basso (71,1 per cento) in Calabria invece più alto della media (90,0 per cento). Questo fa capire come lasciare il bambino in stanza con la madre non basta: bisogna adoperarsi perché possa allattarlo efficacemente e evitare la somministrazione di altri nutrienti, e per questo ci vogliono indicazioni specifiche e formazione del personale sanitario.

Per capire meglio le determinanti dell’allattamento materno (Yngve, Sjöström, 2001) e il ruolo del territorio sono state intraprese tre modellizzazione differenti dei dati, relative a tre momenti diversi in cui valutare i rischi per l’allattamento:

1. l’avvio, ovvero se il bambino viene attaccato al seno oppure no subito dopo la nascita,

2. i tre mesi, prima dei quali si può parlare di abbandono precoce dell’allattamento materno,

3. i sei mesi, attraverso un approfondimento sui fattori che, di converso, favoriscono il comportamento ottimale secondo OMS, ovvero l’allattamento esclusivo al seno

fino a sei mesi.

In queste analisi vengono prese in considerazione alcune variabili suddivise per ambito e che riteniamo possano aiutare a ‘spiegare’ le differenze nelle modalità di avvio e nella durata dell’allattamento7.

7 Il percorso nascita – età al parto, la struttura dove è avvenuto il parto (privata o pubblica), il ginecologo (privato o pubblico) che ha seguito la donna in gravidanza, la presenza di disturbi in gravidanza (ipertensione, diabete, gestosi, minaccia di aborto o di parto pre-termine), il tipo di parto (cesareo o spontaneo), parto medicalizzato o meno, l’attacco precoce del bambino al seno (entro la prima ora o oltre), la somministrazione di glucosata o latte artificiale nei primi tre giorni dopo il parto, il rooming in 24 su 24. Caratteristiche del bambino alla nascita – se prematuro, se sottopeso, se si è trattato di un parto gemellare. Fattori di rischio – indice di massa corporea (sottopeso, normopeso, sovrappeso, obesità), la presenza di almeno una tra le tre malattie croniche più importanti rilevate, depressione cronica. Comportamenti salutisti – se fa attività fisica, se controlla il peso corporeo, e fa uso di terapie non convenzionali, Caratteristiche della