4. MATERIALI E METOD
4.3. Metodi di valutazione dell’efficacia dell’intervento: six minute walking test ed ecografia toracica
Al fine di valutare le capacità funzionali, è stato usato il “six minute walking test” (6MWT), eseguito prima della procedura e nei follow-up successivi. Tale test è utilizzato per valutare il livello submassimale di capacità funzionale prima e dopo un
intervento medico-chirurgico al fine di comprendere la risposta a tali interventi terapeutici per malattie polmonari e cardiache. Misura la distanza percorsa in sei minuti lungo un corridoio piano alla velocità voluta, rallentando se necessario, ma anche fermandosi e riposandosi. Permette di analizzare le risposte globali ed integrate di tutti i sistemi coinvolti durante l’esercizio, tra cui i sistemi cardiovascolare e polmonare, la circolazione sistemica e periferica (ma anche la funzionalità delle unità neuromuscolari e il metabolismo muscolare) senza però fornire informazioni specifiche. Comunque, considerando che la maggior parte delle azioni quotidiane viene svolta a livelli submassimali di sforzo, il 6MWT può riflettere il livello funzionale di esercizio per le attività fisiche giornaliere meglio di altri test, come lo stress-test cardiaco o il “pulmonary exercise test”79, anche perché
facile da eseguire e meglio tollerato80. Controindicazioni assolute
allo svolgimento del test sono angina instabile o infarto del miocardio nel mese precedente, mentre controindicazioni relative sono una frequenza cardiaca superiore a 120 battiti al minuto, pressione sistolica maggiore di 180 mmHg o diastolica maggiore di 100 mmHg. Il test viene sospeso al termine dei 6 minuti o prima se il paziente raggiunge lo sforzo massimale oppure se compaiono dolore toracico, dispnea intollerabile, crampi agli arti inferiori, sudorazione profusa, pallore o cianosi79. Il 6MWT è
moderatamente predittivo del consumo massimo di ossigeno e predice in maniera indipendente la morbilità e la mortalità dell’insufficienza cardiaca81, 82.
Il paziente è stato monitorato per tutta la durata del test attraverso la misurazione di frequenza cardiaca e saturazione dell’emoglobina con pulsossimetria, mentre la pressione arteriosa è stata misurata con uno sfigmomanometro a braccio prima e dopo il test. Inoltre, a partire da settembre 2016 (quindi su un totale di 13 pazienti), prima e dopo il 6MWT è stata eseguita un’ecografia toracica, in modo da valutare i cambiamenti nel numero e nella conformazione delle linee B, le quali, se presenti in numero superiore a otto bilateralmente, sono indicative di patologia interstiziale (in cui rientra anche l’edema polmonare)83.
Le linee B o comete sono un segno ecografico (visualizzabile con qualsiasi ecografo in commercio, usando qualsiasi sonda), un artefatto, generato dal riverbero del fascio di ultrasuoni prodotto
polmonare extravascolare. Sono linee verticali, iperecogene, che originano dalla linea pleurica, si estendono verso la parte inferiore dello schermo senza dissolvenza e si muovono consensualmente alla respirazione. Devono essere ben distinte dai normali artefatti di un polmone sano, ovvero le linee A, orizzontali, parallele tra loro e disposte ad intervalli regolari al di sotto della linea pleurica84, 85.
Figura 21: Linee B all’ecotorace: assenti nel polmone sano e presenti in caso di interstiziopatia. Modificata da Gargani L, Frassi F, Soldati G, Tesorio P, Gheorghiade M, Picano E. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: a comparison with natriuretic peptides. Eur J Heart Fail. 2008 Jan;10(1):70-7.
Le linee B sono state proposte come tecnica ecografica affidabile per la diagnosi e la valutazione dell’edema polmonare nei pazienti con scompenso cardiaco. Il numero di comete aumenta con il peggioramento della classe funzionale NYHA86 e risulta connesso
alla presenza delle linee di Kerley tipo b alla radiografia del torace. Inoltre è stato dimostrato che nei pazienti ricoverati per dispnea e/o dolore toracico, la presenza delle linee B identifica un sottogruppo di pazienti con riduzione della prognosi (riduzione tanto maggiore quanto maggiore è il numero di linee B) e aumento del rischio di riospedalizzazione per episodi di
scompenso cardiaco (tanto maggiore quante più numerose sono le comete all’ecografia del torace)87.
Possono essere anche usate per definire l’origine cardiogenica della dispnea, con un’accuratezza comparabile all’uso dei peptidi natriuretici. Pertanto rappresentano un’alternativa all’analisi di BNP e NT-proBNP nel caso in cui non sia possibile valutarli (in caso di necessità di una diagnosi rapida) o hanno dei valori intermedi, non significativi.
Si tratta inoltre di un segno estremamente dinamico, che permette di studiare dei cambiamenti anche repentini, come dimostrato dal loro aumento dopo l’esercizio, in pazienti sia con che senza disfunzione ventricolare sinistra84. Sulla base di
quest’ultima affermazione, è stato eseguito l’ecotorace prima e dopo il 6MWT così da valutare i possibili cambiamenti nel numero e nella conformazione delle comete generato da uno sforzo fisico submassimale.
Le linee B sono state visualizzate sulla parete toracica anterolaterale con paziente supino ottenendo in totale otto aree di valutazione, quattro nell’emitorace di sinistra e quattro nell’emitorace di destra: un’area anteriore (dalla linea parasternale all’ascellare anteriore) divisa in superiore ed inferiore ed un’area laterale (dalla linea ascellare anteriore all’ascellare posteriore) anch’essa divisa in una superiore ed inferiore.
Figura 22: aree in cui vengono valutate le linee B: 1 e 5 anterosuperiori; 2 e 6 anterioinferiori; 3 e 7 laterosuperiori; 4 ed 8 lateroinferiori.
A prescindere comunque dalla modalità di valutazione usata (in alcuni studi sono state usate anche fino a ventotto aree84), si parla
di patologia interstiziale in presenza di multiple linee B localizzate bilateralmente, numerate da zero (assenza di comete) a dieci (numero limite per l’impossibilità di contare le singole comete per valori maggiori: si parla quindi di “white lung”). Al fine di avere un risultato complessivo si è tenuto conto della somma di linee B presenti prima e dopo il 6MWT, ricordando che se sono presenti in numero superiore a cinque si parla di liquido extravascolare polmonare presente o edema polmonare, che sarà di grado lieve se in numero inferiore a quindici, moderato se compreso tra quindici e trenta e severo se sono presenti più di trenta linee B in totale88.
Per poter stabilire la risposta del paziente all’intervento e di conseguenza il miglioramento delle condizioni cliniche, sono stati analizzati anche altri parametri sia clinici che ecografici. Tra i primi rientrano:
• l’anamnesi, esame obiettivo, elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni
• la classe NYHA (New York Heart Association), una stima soggettiva delle capacità funzionali del singolo paziente89,
valutata in quattro classi: la prima indica pazienti con patologia cardiaca ma senza limitazioni all’attivita fisica ordinaria (dispnea per sforzi superiori all’ordinario), la quarta invece comprende pazienti con patologia cardiovascolare incapaci a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi come dispnea o angina, che possono essere presenti anche a riposo.
• il miglioramento dello stato soggettivo indagato attraverso il Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)90, realizzato per valutare la qualità di vita (QoL)
nei pazienti con insufficienza cardiaca. Il “MLHF” è costituito da 21 brevi domande a ciascuna delle quali viene data una risposta in forma di punteggio da 1 a 5, con gravità crescente, in base all’impatto dello scompenso sulla percezione personale della QoL. Otto domande hanno una forte correlazione con i sintomi clinici della dispnea e sono definite come “misure legate allo sforzo fisico”. Altre 5 domande fortemente correlate agli aspetti emotivi sono considerate come “misure legate all’emotività”. Il test richiede 5-10 minuti per essere compilato.
• esami ematochimici: emoglobinemia e creatininemia in particolare
• BNP (Brain Natriuretic Peptide), un peptide natriuretico immagazzinato e rilasciato soprattutto a livello del miocardio ventricolare in risposta al sovraccarico pressorio e di volume. Sono stati dimostrati livelli plasmatici elevati di BNP nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica91, con
importanti correlazioni con la sopravvivenza, la severità dello scompenso e lo stato emodinamico del paziente92. Il
valore limite diagnostico di scompenso cardiaco è 403 pg/ml (sensibilità dell’80% e specificità del 77%) nei pazienti con storia di scompenso, mentre nei pazienti senza storia di scompenso cardiaco il cut off è di 289 pg/ml (con sensibilità e specificità rispettivamente dell’81% e 83%). I valori invece prognostici di mortalità ad un anno sono 1275 pg/ml e 245 pg/ml rispettivamente nei pazienti con e senza scompenso cardiaco, con sensibilità e specificità del 39% e 72%, nel primo gruppo, e del 71% e 60%, nel secondo gruppo di pazienti93.
• eventi cardiovascolari maggiori e minori
• numero di re-ospedalizzazioni, soprattutto per scompenso • necessità di terapia medica e dosaggi, soprattutto per
Per quanto riguarda invece i parametri ecografici, valutati prima dell’intervento e poi ai controlli successivi, si è tenuto conto di:
• severità dell’insufficienza mitralica, indicata con la gradazione da 1+ a 4+, risultato di una valutazione integrata di tutti i metodi normalmente usati per definire la severità dell’insufficienza mitralica, come esposto precedentemente
• gradiente medio sulla valvola mitrale
• le dimensioni (in M-mode e 2D) ed i volumi di atrio sinistro (diametro, area e volume) e ventricolo sinistro (diametro telediastolico e telesistolico, volume telediastolico e telesistolico)
• funzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione o FE) con formula standard: percentuale del rapporto tra la differenza di volume telediastolico (proiezione apicale quattro camere: metodo di Simpson) e telesistolico, e il volume telediastolico
• valutazione della funzione sistolica del ventricolo destro mediante la misura della TAPSE, l’escursione sistolica del piano anulare tricuspidale, come descritto da Kaul et al.94:
patologica se ha un valore inferiore a 16mm
• pressione polmonare (PAPs), calcolata usando il gradiente derivato dalla velocità massima del rigurgito tricuspidale, aggiungendo 5 mmHg se la vena cava inferiore è di dimensioni normali, 10 mmHg se dilatata. Si considera ipertensione polmonare di moderata entità se i valori sono compresi tra 40 e 60 mmHg, si parla invece di ipertensione polmonare di severa entità in caso di PAPs maggiore di 60 mmHg.