Terapia percutanea

Nonostante la chirurgia rimanga l’opzione terapeutica considerata più efficace, è comunque associata al rischio di complicanze come ictus, insufficienza renale, necessità di nuova

operazione ed un rischio di morte che arriva al 5%. Nei pazienti anziani e in coloro che hanno un’IM funzionale con disfunzione ventricolare, con comorbidità, il rischio di complicanze e di reospedalizzazione è notevolemente più alto 65 _{. Pertanto}

l’intervento chirurgico in tali pazienti è controindicato, ma le tecniche interventistiche mediante approccio transcutaneo per riparare o sostituire la valvola mitralica possono costituire una valida alternativa66_.

Le tecniche percutanee in studio sono molte (spesso modificazioni di interventi chirurgici più convenzionali), incentrate sia sulla riparazione dei lembi valvolari (tra cui rientra l’intervento mediante il sistema Mitraclip) e delle corde tendinee, sull’annuloplastica (sia indiretta attraverso il posizionamento di un dispositivo a livello del seno coronarico sia diretta attraverso il sistema Cardioband), sulla riduzione del rimodellamento ventricolare e sulla sostituzione valvolare65_{. A causa però della}

complessità dell’apparato valvolare mitralico e della diversità dei numerosi meccanismi responsabili dell’insufficienza mitralica, l’uso della maggior parte di queste strategie è ancora molto limitato66_.

Tabella 3: Dispositivi e interventi per via percutanea per la correzione dell'IM

La tecnica ad oggi più usata con successo è il sistema Mitraclip (Abbott Vascular, Abbott Park, IL), usato per la prima volta nel 2003 per la riparazione dell’insufficienza valvolare mitralica, utilizzando un approccio transettale per rilasciare una clip in grado di agganciare entrambi i lembi valvolari in corrispondenza del rigurgito, creando un punto di coaptazione persistente tra essi

ed un’apertura della valvola a doppio orifizio, in modo da ricreare la tecnica “edge-to-edge” di Alfieri67_.

Il sistema consiste in un catetere di rilascio ad orientamento triassiale e una clip a due braccia, pre-assemblata all’estremità del catetere. L’orientamento, il posizionamento, l’apertura, la chiusura e il rilascio della clip sono controllati da specifiche manopole e leve poste sulla porzione esterna del catetere di rilascio, a sua volta posizionato su un supporto metallico esterno, detto stabilizzatore, posto su un piccolo tavolino sopra le gambe del paziente68_.

Figura 15: il dispositivo mitraclip

La procedura è eseguita in sala di emodinamica, in anestesia generale, usando una guida fluoroscopica ed ecografica (transesofagea) che permette di visualizzare la posizione del catetere guida, di monitorare la fase di inserimento della clip in atrio sinistro, evitando traumi e perforazioni, e infine guida l’orientamento della clip rispetto al piano valvolare e alla direzione del jet rigurgitante. Durante la procedura si esegue il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa attraverso l’arteria radiale o femorale e si posiziona un catetere venoso centrale nella vena giugulare interna o nella vena succlavia69_.

Dopo aver eseguito un cateterismo cardiaco destro completo, si esegue la puntura del setto interatriale per poter avere accesso all’atrio sinistro. Si tratta di un momento critico della procedura, in quanto la puntura transettale deve essere praticata in un punto ben preciso del setto interatriale (identificato attraverso il riconoscimento del segno del “tenting), localizzato a livello della fossa ovale, posteriormente alla linea di coaptazione ad una distanza dal piano valvolare di circa 3,5 cm. In tal modo è possibile garantire un’efficace manipolazione del catetere,

evitando il contatto con la parete laterale dell’atrio sinistro e dell’auricola sinistra e permettendo il passaggio della clip attraverso i lembi della valvola. Inoltre consente all’operatore l’angolazione e l’orientamento del catetere in una direzione perpendicolare rispetto alla valvola mitralica70_.

Figura 16: Schematica rappresentazione delle varie tappe della procedura di riparazione della valvola mitralica mediante Mitraclip. A. Puntura transettale B-C-D-E. Posizionamento e rilascio

della “clip” F. Ritiro del catetere.

Una volta allineato il sistema, la clip viene aperta e spinta oltre il piano valvolare nel ventricolo sinistro. Sempre sotto guida ecografica le braccia della clip si ancorano ai lembi valvolari creando un doppio orifizio (fase di grasping). Se l’ecografia transesofagea conferma il corretto posizionamento della clip, la significativa riduzione del rigurgito valvolare e il perfetto inserimento dei lembi all’interno della clip, le braccia della stessa vengono chiuse, bloccate e la clip rilasciata. Se la posizione della clip o il grasping sono giudicati insoddisfacenti, la clip può essere riaperta e riposizionata. Se necessario, si può impiantare una seconda clip, come succede spesso in caso di IM degenerativa o di flail69_.

Figura 17: fase di grasping; da Feldman T, Young A: Percutaneous Approaches to Valve Repair for Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2014.

Figura 18: Valutazione posizionamento della Mitraclip mediante ecocardiogramma transesofageo e valutazione tridimensionale.

Figura 19: Monitoraggio ecocardiografico trans-esofago intraprocedurale: Visualizzazione del flusso trans-mitralico mediante color Doppler dopo posizionamento della clip. Si evidenzia la

La terapia farmacologica post-procedurale per pazienti in ritmo sinusale prevede la somministrazione di acido acetil salicilico (ASA) 100 mg/die a vita e clopidogrel 75 mg per circa 3 mesi. Per pazienti già in terapia anticoagulante orale (TAO) prima della procedura è prevista la duplice terapia (ASA o clopidogrel+TAO) per un mese con successiva sospensione del clopidogrel69_.

Come detto precedentemente, i pazienti con IM da sottoporre a terapia chirurgica o percutanea sono scelti in base alle indicazioni presenti nelle attuali linee guida dell’ACC/AHA e dell’ESC: pazienti sintomatici anche senza segni di disfunzione ventricolare, pazienti asintomatici con severa disfunzione ventricolare, fibrillazione atriale o ipertensione polmonare62,2_.

Sono poi candidabili all’intervento percutaneo mediante Mitraclip i pazienti ad alto rischio chirurgico secondo la valutazione di un cardiologo e di un cardiochirurgo (EuroSCORE ≥20%, STS ≥10%).

Sono richiesti alcuni requisiti anatomici in modo da poter effettuare l’intervento, descritti nel primo studio EVEREST e valutabili mediante ecocardiografia trans-esofagea: lunghezza di coaptazione di almeno 2 mm per garantire che ci sia abbastanza superficie del lembo per eseguire il grasping, ampiezza di flail non superiore a 15 mm, origine centrale del jet entro i 2/3 della linea di coaptazione perchè altrimenti può essere difficile posizionare il device in corrispondenza delle commissure a causa della loro forma ricurva70_.

L’intervento in questione non può essere eseguito nel caso invece di eccessiva calcificazione dell’anulus, patologia reumatica valvolare, alterazioni dell’anatomia valvolare che precludano il corretto posizionamento della clip, vegetazioni endocarditiche, presenza di masse o formazioni trombotiche endocavitarie, cardiomiopatia ipertrofica, aneurisma del setto interatriale in grado di interferire con la puntura, infarto del miocardio acuto nelle precedenti 12 settimane, necessità di altra chirurgia cardiaca, impossibilità all’esecuzione dell’ecocardiografia trans esofagea71_.

La fattibilità, l’efficacia e la sicurezza della riparazione percutanea dell’insufficienza mitralica mediante il sistema Mitraclip è stata dimostrata mediante lo studio EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-edge REpair STudy) I, mentre nello studio EVEREST II è stato fatto un confronto con la chirurgia. Nel primo studio è stato dimostrato che l’intervento percutaneo era fattibile, sicuro ed associato ad un basso tasso di mortalità e morbilità postoperatoria e nei follow-up a distanza68,70_{. Nel secondo, uno}

studio di fase II prospettico, multicentrico e randomizzato, è stato invece dimostrato che l’intervento con Mitraclip non è inferiore alla chirurgia in quanto ad efficacia ed ha una minore incidenza di eventi avversi72_{. E’ necessario puntualizzare però che i pazienti}

trattati in EVEREST I erano nettamente diversi da quelli che sarebbero poi stati sottoposti alla procedura dopo la commercializzazione del device, ovvero rispettivamente IM prevalentemente organica in pazienti a basso rischio chirurgico, per poter eventualmente intervenire mediante cardiochirurgia e pazienti con IM funzionale e ad alto rischio chirurgico.

I ricercatori dello studio EVEREST hanno formato una coorte aggiuntiva di pazienti ad elevato rischio chirurgico, con Society of Thoracic Surgeons (STS) score ≥12%: EVEREST HRS (High Risk Study), per valutare la sopravvivenza, la riduzione dell’IM, la classe NYHA, le dimensioni del ventricolo sinistro, le riospedalizzazioni per scompenso cardiaco entro 12 mesi. Il risultato emerso ha dimostrato che Mitraclip può essere considerata una buona opzione terapeutica nei pazienti ad alto rischio73_.

Successivamente è stato iniziato uno studio post-marketing, l’ACESS-EU, in cui sono stati raccolti dati clinici, procedurali, e

di follow-up dei pazienti trattati in Europa dal Gennaio 2009, ed è stato riportato un successo procedurale del 99%, con miglioramento dei parametri emodinamici e della classe funzionale74_.

Altri dati interessanti, a supporto dell’impiego del MitraClip System nei pazienti con IM funzionale e classe NYHA avanzata, derivano dal registro PERMIT-CARE. Lo studio è volto a valutare la sicurezza, l’efficacia e l’effetto del device sui sintomi e sul rimodellamento ventricolare sinistro nei pazienti non- responders alla terapia di resincronizzazione cardiaca, concludendo che anche in questo gruppo di pazienti la MitraClip è un’opzione sicura ed efficace75_.