Valutazione ecocardiografica dell’insufficienza mitralica

L’ecocardiografia, sia essa transtoracica o transesofagea in 2D o in 3D, rappresenta uno strumento cardine per poter diagnosticare l’insufficienza mitralica e valutarne la severità e le alterazioni anatomiche, indirizzandoci anche nella scelta del possibile trattamento. Inoltre l’ecocardiografia ci permette di analizzare nello stesso esame anche la funzione ventricolare sinistra, le pressioni polmonari e le alterazioni pressorie e volumetriche dell’atrio sinistro, in modo da comprendere la prognosi del paziente e le possibili complicanze.

Tali valutazioni possono essere fatte usando sia metodi qualitativi che ci forniscono le informazioni sulla presenza del rigurgito e sulle alterazioni anatomiche, ma anche metodi quantitativi che invece possono misurare attraverso alcune variabili (l’area effettiva dell’orifizio rigurgitante o EROA, il volume rigurgitante o RVol, il gradiente pressorio tra atrio e ventricolo sinistro, la frazione di eiezione) la severità dell’insufficienza56_.

Tabella 2: Definizione ecocardiografica dell’insufficienza mitralica severa (modificata da Vahanian et al., Guidelines for the menagement of vascular hearth disease)

Metodi qualitativi

• Ecocardiografia in due dimensioni: permette lo studio anatomico della valvola mitrale e delle camere sinistre del cuore, valutando l’impatto esercitatovi dal sovraccarico volumetrico dovuto al rigurgito. Inoltre può fornirci una stima dell’eziologia e del meccanismo dell’insufficienza mitralica (dilatazione dell’anulus, tethering simmetrico o asimmetrico, prolasso, flail o degenerazione dei lembi, vegetazioni)56_.

• Ecocolor Doppler: è il sistema più usato per valutare la presenza e la severità dell’insufficienza mitralica, ma anche il meno accurato 57 _{. Si basa sul presupposto che}

Di conseguenza un jet da rigurgito largo che si estende profondamente nell’atrio sinistro indica un’insufficienza maggiore di un jet stretto posto subito sotto ai lembi valvolari11_{. Bisogna però tenere in considerazione che}

l’estensione del jet dipende da molti fattori e può pertanto essere sotto o sovrastimato. La presenza di un jet eccentrico per esempio, spostato verso la parete atriale, può portare a sottostimare il rigurgito (effetto Coanda: parte dell’energia cinetica del jet viene ceduta alla parete verso cui è diretto), mentre un jet centrale può essere sovrastimato56_{. Per questi motivi, la valutazione}

colordoppler può essere usata in fase iniziale per mostrare la presenza dell’insufficienza, ma non può essere l’unico parametro su cui affidarsi nella scelta della terapia57_{. Detto}

ciò, si parla di insufficienza mitralica lieve quando il jet è visibile in atrio sinistro solo in prossimità del piano valvolare, moderata quando il jet è visibile fino a metà dell’atrio sinistro e severa quando invece si propaga in ogni direzione riempiendo tutto l’atrio.

Con il doppler continuo si può valutare la densità del jet, proporzionale al numero di globuli rossi rigurgitati. Pertanto un segnale più intenso è indice di un maggior numero di globuli rossi nel jet (insufficienza mitralica severa), mentre un jet più debole indicherà il contrario56_.

Metodi quantitativi: utilizzando tutti gli strumenti di analisi dell’ecocardiografia come color doppler, doppler pulsato e continuo, si possono calcolare alcune variabili connesse direttamente (vena contracta, area del rigurgito, area di convergenza del flusso) e indirettamente (frazione di rigurgito, flusso venoso polmonare, flusso diastolico trnsmitrale) al rigurgito.

• Vena contracta (VC): è così definita l’area del jet nell’esatto momento in cui abbandona l’orifizio rigurgitante, di cui pertanto si potrà fare una stima. Rappresenta la zona di massima trasformazione dell’energia pressoria del flusso rigurgitante in energia cinetica ed è caratterizzata da un flusso laminare con maggiore velocità. L‘impiego della VC

come parametro per la valutazione dell’IM è basato sull’assunto che la sua profondità è correlata con l’area di rigurgito e che l’area rigurgitante sia quasi circolare (è così nelle forme organiche, nelle forme funzionali invece è più ovalare). La si può misurare perpendicolarmente alla linea di coaptazione intercommissurale dei lembi in scansione parasternale asse lungo o apicale asse lungo, fornendo la dimensione antero-posteriore dell’effettivo rigurgito. Può essere effettuata anche nei jet a distribuzione eccentrica, senza alterare la stima di valutazione e se sono presenti jet multipli, la larghezza della VC non è sommabile. Una VC inferiore a 3 mm è indicativa di IM lieve, valori compresi tra 3 mm e 7 mm di IM moderata, mentre valori superiori a 7 mm di IM severa11_.

Figura 10: Misurazione della vena contracta

• Area del rigurgito, calcolata mediante il color Doppler, permette, in associazione al rapporto tra l’area del rigurgito e l’area dell’atrio sinistro, di stimare la severità dell’insufficienza mitralica. E’ necessario però considerare che l’area del jet rappresenta una misura di velocità di flusso e non è equivalente pertanto al volume del rigurgito. Inoltre, le dimensioni dell’area di turbolenza sono solo parzialmente influenzate dal volume rigurgitante, ma dipendono anche dal gradiente transmitrale in sistole, dall’eccentricità del jet e da aspetti tecnici della metodica56_.

L’insufficienza pertanto sarà classificata come lieve se l’area del rigurgito è inferiore a 4 cmq e il rapporto tra le due aree indicate inferiore al 20%; moderata se l’area risulterà

severa se l’area sarà maggiore di 8 cmq e il rapporto maggiore del 40%.

Figura 11: Area del jet da rigurgito

• Area di convergenza del flusso: utilizza il metodo PISA (proximal isovelocity surface area) che si focalizza sulla convergenza di flusso prossimale all’orifizio rigurgitante, per calcolare il volume rigurgitante o RVol e l’effettiva area di rigurgito o ERO. Si tratta del parametro più importante per identificare l’origine e per stimare dell’entità dell’IM, quando possibile con visualizzazione nella finestra apicale quattro camere. La formazione dell’area di convergenza è determinata dalla progressiva accelerazione del flusso rigurgitante in corrispondenza della lesione valvolare: auesto è un campo laminare di linee di flusso convergenti associato a una famiglia di superfici di isovelocità concentriche ed emisferiche con area decrescente e incremento della velocità. Basandosi sul principio di continuità, il flusso è costante su tutte le superfici di isovelocità e corrisponde al flusso dell’orifizio rigurgitante. Le superfici di isovelocità sono identificabili con la comparsa di una omogenea inversione della codificazione a colori della velocità o linea di aliasing del flusso diretto verso l’orificio rigurgitante. Assumendo come emisferica la superficie di isovelocità è possibile calcolare l’indice PISA mediante il prodotto del raggio dell’emisfera e della velocità massima impiegata per il campionamento della direzione del flusso (o velocità di aliasing). Da qui poi si può calcolare: l’ERO (rapporto tra indice PISA e velocità di rigurgito del jet: l’IM sarà lieve se avremo valori inferiori a

0.20 cm2_{, moderata se saranno compresi tra 0.20-0.29 cm}2 _e

severa se invece saranno maggiori di 0.4 cm2_{), il RVol}

(prodotto di ERO e dell’integrale di velocità del jet da rigurgito: se è inferiore a 30ml sarà una IM lieve, se è maggiore di 60ml allora sarà severa, mentre valori intermedi indicano una IM moderata) e la frazione di rigurgito (rapprorto tra RVol e la gittata sistolica normalmente misurata: se è inferiore al 30% saraà IM lieve, se è maggiore di 60% sarà severa). Ricordiamo che a seconda dell’eziologia, sia essa organica o funzionale i valori limite per definire l’insufficienza saranno diversi: in caso di insufficienzamitralica severa primaria ERO sarà maggiore di 0.4 cm2 _{e RVol maggiore di 60ml, in caso di}

insufficienza severa secondaria o funzionale invece ERO sarà maggiore di 0.2 cm2 _{e RVol maggiore di 30ml.}

I limiti di questa metodica sono la perdita della conformazione emisferica che sottostima l’insufficienza (jets eccentrici, multipli, orifici complessi), contenimento dell’area di convergenza da parte di strutture aggettanti che ne ostacolano il libero sviluppo spaziale (prolasso mitralico), la possibile difficoltà nell’individuare l’orifizio, la valutazione dell’area massima dell’orifizio di rigurgito in un reflusso di sangue in movimento durante tutta la sistole. Pertanto il metodo PISA non può essere considerato un parametro quantitativo assoluto ed indipendente per la valutazione della IM58_.

• Frazione di rigurgito: questa misurazione si basa sul concetto dell’uguaglianza, nei soggetti sani, del volume sistolico che transita attraverso l’orifizio valvolare mitralico e aortico. Nei pazienti con insufficienza mitralica invece, il volume di sangue transmitralico sarà maggiore di quello transaortico e la differenza è data proprio dal volume del rigurgito (lo si può calcolare anche per jet multipli ed eccentrici). Una volta ottenuto il volume rigurgitante, si può anche calcolare la frazione rigurgitante (rapporto tra RVol e il flusso transmitralico) e ERO (rapporto tra RVol e l’integrale velocità-tempo calcolato sul jet rigurgitante a livello del piano valvolare)56_{. I limiti di questa tecnica però}

sono i possibili errori nel calcolo di volumi e diametri ventricolari, l’assenza di standardizzazione per Body Mass Index, l’impossibilità di studio in caso di insufficienza aortica o fibrillazione atriale e le difficoltà in presenza di calcificazioni dell’anulus.

• Flusso venoso polmonare: attraverso il doppler pulsato si misura la velocità del sangue in specifici punti anatomici. In tal modo si puossono determinare i pattern di flusso nelle vene polmonari, che correlano con la gravità dell’insufficienza mitralica, e le conseguenze emodinamiche della stessa. Normalmente, il flusso è diretto verso le vene polmonari sia in sistole che in diastole, tranne che durante la contrazione atriale, in cui il sangue torna per un breve momento verso l’atrio. Per cui all’analisi con il doppler pulsato si noteranno due picchi di velocità positivi (onde S e D) ed un’onda negativa. L’inversione della direzione del flusso durante la sistole (onda S negativa) è indicativo di insufficienza mitralica severa, anche se si possono avere falsi positivi in pazienti con alta pressione atriale sinistra e jet eccentrico.

• Flusso diastolico transmitralico: aumenta all’aumentare della severità dell’insufficienza, pertanto viene calcolato con il doppler pulsato al fine di escludere la severità dell’insufficienza mitralica.

Tale misura viene fatta in proiezione apicale quattro camere, all’apice del lembo valvolare in apertura, in paziente in ritmo sinusale e si individuano due onde positive: l’onda E indicativa del riempimento rapido proto diastolico, normalmente di dimensioni maggiori, e l’onda A, indicativa invece della contrazione atriale telediastolica. La presenza di un’onda A dominante esclude generalmente la presenza di insufficienza mitralica, mentre tanto maggiore è l’onda E tanto più grave sarà l’insufficienza. Si calcola pertanto il rapporto tra le due onde (E/A): se è inferiore a uno, è indicativo di insufficienza mitralica non emodinamicamente significativa, mentre se il rapporto è maggiore di due, l’insufficienza mitralica è definita severa.

Figura 13: Flusso diastolico transmitralico