METODO MCKENZIE

Il Metodo, creato dal fisioterapista neozelandese Robin McKenzie, si basa sul mantenimento di posture corrette e sull’esecuzione di esercizi specifici per trattare quelle forme di mal di schiena causate o da incongrue posizione assunte dai soggetti o da movimenti e sforzi gravosi.

Dice R. McKenzie: “se adotti posizioni o effettui certi movimenti che danneggiano la tua colonna e, se il problema viene compreso in profondità, allora è possibile identificare altri movimenti e posizioni che, se eseguiti e adottati, possono invertire l’evoluzione di questo processo”.

Il dolore nasce quando l’articolazione, che unisce due vertebre, è in una posizione che stira eccessivamente i tessuti molli circostanti. L’eccessivo stiramento, spesso, è causato da posizioni sbagliate, che sottopongono il collo o la regione lombare a una tensione non grave (meno brusca rispetto ad un trauma improvviso) ma prolungata nel tempo. Dalla lordosi lombare, il dolore si estende al gluteo, poi alla coscia e al ginocchio, arrivando talvolta fino alla caviglia ed al piede.

Secondo McKenzie, in questi casi, con adeguati movimenti compensativi si può ripristinare l'equilibrio della colonna ed eliminare le sindromi dolorose.

Questo Metodo è indicato per quelle persone che, durante la giornata, assumono posizioni sbagliate e che soffrono di dolori (anche non costanti) alla schiena o irradiati; non va assolutamente praticato nei seguenti casi:

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 se i problemi alla schiena sono la conseguenza di un trauma o di un incidente recente,

 se si è soggetti ad uno stato di malessere generale,  se si hanno problemi alla vescica,

 se il dolore è molto forte,  se si avvertono vertigini.

5.2.1.1 ESERCIZI PER LA SCHIENA PROPOSTI DA MCKENZIE

Obiettivi di questi esercizi sono: eliminare il dolore e riacquistare la parziale o totale mobilità delle vertebre a livello lombare.

Esercizio 1

- Si farà sdraiare il soggetto, in posizione prona (a pancia in giù) con le braccia lungo i fianchi, su una superficie rigida (ad esempio, un tappeto sopra il pavimento);

- lo si farà rimanere rilassato in questa posizione per almeno tre-cinque minuti. Ogni volta che si inizia una serie di esercizi per la schiena è necessario eseguire questo esercizio.

Quella indicata è la posizione ideale che ogni persona, che soffre di dolori alla schiena, dovrebbe assumere in fase di riposo.

Esercizio 2

Sempre in posizione prona, si chiederà al soggetto di sollevare il petto, di appoggiarsi sugli avambracci e portare gomiti e spalle sulla stessa verticale; rilassare il bacino e rimanere in questa posizione per circa tre minuti.

Esercizio 3

Il soggetto, stando in posizione prona, posizionerà le braccia come per eseguire dei piegamenti (mani sotto le spalle ed avambracci poggiati al suolo), estenderà le braccia, spingendo il più possibile verso l’alto la parte superiore del corpo e mantenendo bacino ed arti inferiori appoggiati la suolo; tenendo il bacino rilassato e rimarrà 1 - 2 secondi in questa posizione, poi tornerà

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lentamente alla posizione sdraiata; ripetere i movimenti per una serie da 10 estensioni.

L'esercizio si può ripetere a casa ogni 2 ore, 6-8 volte nel corso della giornata.

Esercizio 4

Si farà mettere il soggetto in posizione eretta, con i piedi leggermente divaricati, appoggiando le mani sui fianchi con i pollici rivolti in avanti, si estenderà all'indietro il più possibile, ritornando poi nella posizione iniziale; ogni volta che si spinge indietro, il soggetto deve cercare di raggiungere la sua massima estensione.

Anche questo esercizio si può ripetere a casa ogni 2 ore, 6-8 volte nel corso della giornata.

Questo esercizio può sostituire il 3 se il 3 risulta faticoso o troppo doloroso.

Esercizio 5

Il soggetto sdraiato supino (a pancia in su), con le ginocchia flesse ed i piedi appoggiati a terra o al letto, porterà le due ginocchia al petto, sollevandole una alla volta, le avvolgerà con le braccia e le tirerà con delicatezza sempre di più verso il petto, finché può, per poi tornare alla posizione iniziale muovendo una gamba alla volta; l’esercizio sarà ripetuto 5 o 6 volte.

L'esercizio a casa può essere ripetuto 3 o 4 volte al giorno.

Esercizio 6

Il soggetto seduto sul bordo di una sedia, con le gambe divaricate e le mani appoggiate sulle ginocchia, fletterà il tronco in avanti fino a toccare il pavimento con le mani mantenendo la posizione per 1-2 secondi, quindi tornerà alla posizione di partenza. Per rendere l'esercizio più efficace, potrà afferrare le caviglie con le mani.

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Fig. 20 Esercizi 2, 3, 4

Fig. 21 Esercizio 5

Fig. 22 Esercizio 6

Gli esercizi, personalizzati, dovranno dunque essere volti a sanare lo stato di cose, e ripristinare la postura corretta del soggetto, attraverso le specifiche attività che promuovano la sua partecipazione attiva. Egli dovrà seguire con serietà il programma individualizzato e calibrato sulle sue specifiche esigenze.

Una volta che si è ottenuto un miglioramento, è opportuno proseguire, mantenendo sempre, da seduti o in piedi, una postura corretta, con testa diritta e la schiena che mantiene la lordosi fisiologica.

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Evidenze scientifiche del Metodo McKenzie Nello studio di Long A, May S, Fung T, sono racchiusi una serie di casi che

comprendono due Fasi di analisi. Nella prima fase si fa riferimento ad una analisi secondaria dei risultati di uno studio clinico randomizzato (RCT); questa includeva solo i dati di quei pazienti che riferivano situazioni di peggioramento o situazioni invariate dopo trattamento non specifico. Nella seconda fase dei dati, avvenuta immediatamente dopo l'RCT, ai pazienti è stato proposto un trattamento specifico secondo i principi del Metodo McKenzie.

McKenzie Ha introdotto il concetto di esercizi direzione-specifici, esercizi

finalizzati alla produzione di un effetto analgesico per le persone con LBP (spesso in concorrenza con il restauro di gamma di movimento).

Scopo: determinare se i risultati potrebbero essere modificati sostituendo una terapia di esercizi non specifici con la prescrizione di esercizi di preferenza direzionale (Metodo McKenzie).

Hanno partecipato allo studio pazienti con LBP di età compresa tra 18 e 65 anni, con non più di un segno neurologico; I pazienti sono stati reclutati da 11 siti In cinque paesi; Il 53% era maschio; il 70% ha riportato una storia di episodi

precedenti di mal di schiena; e il 39% era assente dal lavoro da almeno un anno. In media la durata del LBP era di 8 settimane. Circa il 50% Aveva LBP semplice, e il resto aveva ulteriori sintomi (17% con un segno neurologico).

Un sottogruppo di pazienti (74%) che ha a mostrato preferenze direzionali durante una valutazione meccanica per il Metodo McKenzie è stato

ulteriormente diviso in altri tre gruppi, ai quali era assegnato un esercizio diverso. Tutti e tre i gruppi hanno ricevuto consigli per rimanere attivi, camminare, andare in bicicletta o nuotare per quanto tollerato. I tre gruppi di trattamento hanno ricevuto esercizi corrispondenti alle loro problematiche sempre basati sul Metodo McKenzie (MDT);

Le misure rilevate e prese in considerazione sono state: -l’Intensità del dolore alla gamba (scale di classificazione 0-10); -l'uso di farmaci;

-valutazione delle interferenze di attività a casa e lavoro (0-5 Scala).

È stato poi somministrato ai soggetti un questionario di auto-valutazione sul miglioramento e di riferire le loro convinzioni in merito alla necessità di seguire un ulteriore trattamento.

Per i 96 pazienti, Il protocollo RCT, ha richiesto un massimo di sei incontri effettuati in un lasso di tempo di oltre 2 settimane.

Per i partecipanti che hanno riferito di non voler continuare i loro esercizi, perché il loro dolore stava peggiorando o non stava migliorando, il numero medio di sedute nel RCT è stato di 2,55 (1.32).

Coloro che hanno invece accettato di seguire un protocollo di esercizi specifico, hanno eseguito una media di 7.58 (7.22) ( un numero maggiore rispetto alle sei previste dal protocollo).

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I risultati hanno evidenziato significativi miglioramenti nella seconda fase del trattamento quando i pazienti hanno ricevuto il trattamento specifico (esercizi corrispondenti adeguati al problema riferito e consigli secondo i principi di McKenzie /MDT12), rispetto ai risultati ottenuti nella prima fase del trattamento. In realtà, i risultati ottenuti dal gruppo che ha ricevuto il nuovo programma di esercizi specifici nel RCT, suggerendo che il fallimento originale potrebbe essere stato correlato ad una prescrizione medica inappropriata.

Mentre, i punteggi di miglioramento del dolore (due gruppi ciascuno con dolori alla schiena e dolore alle gambe), in questi pazienti, dopo la cessazione del RCT, erano <-1.0 / 10 su una scala del dolore numerico, entro la fine della seconda fase specifica del trattamento, tre dei quattro dolori hanno ricevuto un punteggio >-2,0 punti (-1,83 nel quarto), che rappresenta un cambiamento minimo

clinicamente del dolore. Allo stesso modo, i miglioramenti in RMDQ dopo le prime 2 settimane nel RCT erano minime, ma dopo che i pazienti hanno ricevuto esercizi specifici di direzione, i cambiamenti hanno superato i quattro punti. Il livello minimo di cambiamento rilevabile è compreso tra quattro e cinque punti per disabilità moderata.

Questi dati suggeriscono che i cambiamenti visti dopo il trattamento specifico possono essere considerati significativamente soddisfacenti e clinicamente importanti.

I casi analizzati dallo studio suggeriscono che sia possibile modificare il corso delle condizioni del paziente, mutando, attraverso un programma di esercizi specializzato, un peggioramento in miglioramento fino alla risoluzione del problema in certi casi.

Questo approccio sembrava fornire ai soggetti uno strumento attivo di gestione del dolore che permetteva anche un ridotto uso di farmaci, disabilità e

depressione.

Tuttavia, un certo numero di debolezze nel progetto di studio suggeriscono uno studio con un follow-up più lungo ed un gruppo di controllo è necessario per convalidare pienamente questi risultati.

Il trattamento basato sulla classificazione ha dimostrato risultati migliori per la gestione del dolore alla schiena.

Esercizi specifici basati sulla determinazione meccanica del problema hanno dimostrato di essere un valido trattamento basato sulla classificazione. Quando i pazienti con dolore alla schiena sono stati trattati inizialmente con esercizi che non sono stati abbinati al loro problema, non hanno mostrato miglioramenti, quando invece sono stati prescritti esercizi basati sul Metodo McKenzie adattati alle necessità del soggetto, sono stati sostanziali i

miglioramenti nel dolore e nella disabilità. (Long A, May S, Fung T.: ESERCIZI DIREZIONALI SPECIFICI PER I PAZIENTI CON DOLORE ALLE SPALLE: UNA SERIE DI CASI; Fisioterapia può. 2008; 60: 307-317)

65 5.2.2 METODO MÉZIÈRES

Fig. 23

Ideato da Françoise Mézières, fisioterapista e ortopedico, questo Metodo trae origine dai seguenti assunti fondamentali: “forma e funzione si influenzano reciprocamente; una buona forma permette una buona funzione e viceversa”, “i muscoli rigidi (specialmente quelli posteriori del corpo) si deformano prima di quelli elastici” e “un cattivo funzionamento del diaframma altera la postura del corpo al pari degli altri muscoli”.

Lo scopo del Metodo Mézières è quello di ripristinare la simmetria delle parti del corpo con un lavoro di rieducazione posturale, che preveda:

 lavori ed attività fisica che favoriscano l’allungamento delle catene e dei muscoli privi di elasticità, con l’obbiettivo di avvicinarli maggiormente alla “forma ideale”;

 e speciali esercizi in contrazione isotonica eccentrica (il muscolo deve produrre tensione nell'allungarsi); grazie a questo tipo di contrazione si provoca l’allungamento di tutto il tessuto connettivo.

Le diverse posizioni proposte, vengono individuate in base alle deformazioni rilevate e alle reazioni di compenso che l'individuo stesso mette in atto per ovviare all’allungamento.

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Il Metodo Mézières, è una metodica di riabilitazione individuale ad approccio globale, indicato per normalizzare tutti i problemi osteo-muscolo- articolari ed ha come campo di applicazione quello della patologia funzionale.

I numerosi muscoli, specialmente quelli posteriori del corpo e dorsali, si comportano come un unico grande e potente muscolo in grado di deviare la corretta posizione di vertebre e capi articolari su cui hanno inserzione.

Questo comportamento venne analizzato dalla Mézières attraverso uno studio minuzioso dell’anatomia e della cinesiologia muscolare, per arrivare a sostenere che ogni muscolo del corpo è collegato all’altro e sovrapposto, come le “tegole” di un tetto andando a costituire diverse catene muscolari:

 catena posteriore;  catena antero-interiore;  catena brachiale anteriore;  catena anteriore del collo.

Fig. 24

Queste catene si trovano sempre in una condizione di ipertonicità e costante retrazione e se non dovutamente corrette in allungamento possono causare tutta una serie di dimorfismi: scoliosi, dorso curvo, iperlordosi, ipercifosi e altri.

Il Metodo Mézières inizia con l’osservazione del soggetto. Essa è alla base dell’indagine che si svolge per l’individuazione dei compensi attuati dalle catene muscolari. A seguire si può osservare il comportamento dei muscoli e delle

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catene muscolari mettendo in evidenza come ciascun muscolosi relaziona con gli altri.

Fig. 25

Fig. 26

Comparsa di lordosi lombare dopo correzione anteposizione spalle.

Fig. 27

Correzione iperlordosi lombare con flessione gambe e comparsa di iperlordosi cervicale.

Ciascuna seduta del Metodo Mézières inizia con l'osservazione del paziente. Considerato che il recupero della forza e dell'elasticità e la riduzione del dolore dipendono dal ripristino della buona morfologia, il bilancio sarà essenzialmente morfologico. Si comincia in piedi, poi piegati in avanti e infine sdraiati supini per terra. Il trattamento consiste poi in una successione di posture, proposte dal terapeuta e mantenute dal paziente. Lo scopo delle posture è di allungare le catene muscolari facendo riferimento alla forma perfetta.

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In ogni seduta il terapeuta deve creare su misura una sequenza organizzata di esercizi posturali in funzione della condizione del soggetto.

Nel Metodo Mézières vi sono tre posizioni, tra le più utilizzate, chiamate “Squadre di Mézières”, che aiutano il soggetto a riassumere la postura corretta. Queste Squadre aiutano a creare tensione in tutte le catene muscolari e sono eseguite in posizione supina, seduta ed in piedi.

Fig. 28 Le tre squadre di Mézières

 La prima squadra, infatti, viene svolta sdraiandosi a pancia in su cercando di alzare le gambe verso l’alto formando un angolo di 90 gradi con il resto del corpo.

 La seconda squadra, invece, viene eseguita rimanendo seduti per terra, con le gambe distese davanti a sé mantenendo la schiena ben dritta.

 La terza e ultima squadra, invece, viene svolta rimanendo in piedi per poi flettersi in avanti con la schiena ben dritta e, formando un angolo di 90 gradi con le gambe stendere le braccia verso il basso.

Queste posizioni, che verranno eseguite in maniera attiva o passiva con l’aiuto di una figura specializzata, dovranno essere mantenute per un tempo che varia a seconda di quante sedute sono state fatte: ovviamente se si è all’inizio il tempo sarà più breve per poi aumentare man mano.

Queste posture sono praticate su un tappeto o un dispositivo adeguato (tavolo regolabile per la posizione degli arti inferiori e braccioli allungabili, podio) a cominciare dalle posizioni di partenza che sono:

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 decubito supino;

 in piedi contro un piano verticale. Sono frequenti alcune varianti:  in piedi senza appoggio,

 in flessione anteriore,  in appoggio frontale,

 in spaccata, in decubito laterale.

Il ritmo delle sedute è generalmente settimanale, raramente è più frequente, talvolta è bimensile.

La durata delle sedute, estremamente variabile, dipende da una molteplicità di fattori ma non dovrebbe essere inferiore alla somma del tempo necessario all'esame dettagliato del soggetto, alla messa in atto delle diverse posture ed alle indispensabili fasi di riposo.

Il numero delle sedute non dovrebbe mai essere inferiore a 20 se non 30, ma al di là del numero di sedute è la durata di svolgimento del trattamento che va tenuta in conto.

5.2.3 METODO SOUCHARD

Il Metodo anche noto come “rieducazione posturale globale (RPG)”, stilato dal professor Philippe Souchard, muove dal presupposto che il sistema “uomo” sia un “macrosistema”, il quale, per garantire il corretto funzionamento dela sua complessità, fa ricorso ai sottosistemi che lo compongono (nervoso, muscolare, scheletrico, cardiocircolatorio,…).

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Quando, per un qualsiasi motivo, l’integrità strutturale o funzionale di uno dei sottosistemi viene meno, si produce un deficit al funzionamento del macrosistema che, comunque, cercherà di soddisfare i compiti che gli competono, attraverso lo sviluppo di strategie di compenso.

Le strategie compensatorie attuate dal sistema nervoso, mantenute nel tempo, possono però finire per modificare l’atteggiamento posturale.

Ricercare ed eliminare la causa che compromette l'integrità strutturale sono di fondamentale importanza al fine di sopprimere fastidi, dolori e rigidità; permanendo la compromissione, si impedirebbe qualsiasi regresso riguardo fastidi, dolori e rigidità e si innescherebbe il rifiuto, da parte del soggetto, delle attività per apportare le necessarie correzioni corporee.

Secondo Souchard, i muscoli con maggior percentuale di fibre toniche, di I tipo, sono sempre in contrazione, e vanno facilmente incontro a retrazioni ed accorciamenti, con riduzione dell’“elasticità” mio-fasciale e squilibri statici e dinamici persistenti.

La RPG è un approccio globale, che ricerca la causa biomeccanica del problema anche in distretti adiacenti e coinvolge il paziente attivamente nel cambiamento posturale e gestuale.

I principi della RPG sono: - causalità;

- globalità; - individualità.

Ogni trattamento è quindi unico ed in questo la RPG si differenzia nettamente dalle metodiche classiche.

La RPG è considerata “ginnastica dolce”, consiste in posture di allungamento attivo di specifiche catene muscolari, progressive, che si sviluppano

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in piedi, da seduto o al suolo. Le catene muscolari statiche sulle quali indirizzare il trattamento sono principalmente due:

- la grande catena anteriore; - la grande catena posteriore.

Il trattamento punta dunque sulla rieducazione della funzione muscolare “statica” ritenuta la maggior responsabile del controllo della postura e delle disfunzioni meccaniche all’origine del dolore. Il meccanismo patologico doloroso provoca una retrazione muscolare insieme ad un aumento del tono; la RPG, per contrastare questi fenomeni, propone esercizi che mirino all’allungamento della componente muscolare retratta.

Il recupero della lunghezza muscolare e la riduzione del tono muscolare sono, dunque, gli obbiettivi che il Metodo si auspica di raggiungere.

Se gli obbiettivi sono raggiunti il sistema nervoso centrale registra le nuove condizioni di equilibrio e fissa le nuove benefiche posture.

Evidenza scientifica della RPG presente in letteratura

Nel periodo tra Giugno e Ottobre 2006, due revisori indipendenti (AG e CV) hanno condotto una revisione della letteratura inerente l’applicazione clinica della RPG.

RISULTATI:

Nella letteratura internazionale sono stati trovati 18 studi sull’efficacia clinica della RPG; 4 di essi sono stati esclusi dalla revisione perché non pertinenti o di scarso valore. Altri 5 sono stati successivamente esclusi perché non riguardanti prevalentemente le patologie muscolo-scheletriche:

2sulle disfunzioni respiratorie , 1 sui disturbi del post-partum, 1 sulla pressione plantare e la posizione del centro di gravità e 1 sulla forza muscolare dei flessori ed estensori di ginocchio . Dei 9 studi analizzati, 2 sono randomizzati controllati, 2 sono non randomizzati controllati, 3 sono non controllati e 2 sono case report. Gli studi sono stati condotti in diversi campi di applicazione della RPG: 2 sulla

spondilite anchilosante, 2 sulla lombalgia, 1 sulla lombo-sciatalgia, 2 sull’ernia discale, 2 su alterazioni posturali dolorose del rachide.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI:

Questa revisione, evidenzia che la RPG un’interessante metodologia per il

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parametri clinici (dolore, postura, mobilità articolare), sia indici di funzionalità e/o disabilità (Owestry Disability Index, Autonomia nelle ADL).

Dalla revisione della letteratura si possono trarre alcune conclusioni generali, in cui il livello di evidenza è stato riportato in relazione al numero e alla tipologia degli studi pubblicati.

Nei 4 studi controllati, i gruppi sperimentali sottoposti a trattamenti basati sul Metodo RPG hanno ottenuto miglioramenti superiori rispetto ai gruppi di controllo, trattati con fisioterapia tradizionale o riposo. Gli studi clinici non controllati e i casi riportati hanno dato risultati positivi, ma la significatività di tali pubblicazioni ed il conseguente livello di evidenza non si possono ritenere di alto livello. Nei casi di lombalgia e di lombo-sciatalgia acuta, la RPG ha

evidenziato positivi risultati rispetto alla funzionalità valutata con il Questionario Oswestry. In un ampio campione di soggetti con lombalgia cronica non

rispondente alle altre terapie, la RPG ha dato positivi risultati sia rispetto al recupero delle ADL, che in relazione al dolore. In pazienti con ernia discale, la RPG associata alla terapia O₂-O₃ ha mostrato apportare risultati migliori rispetto alla riduzione della sintomatologia e al ricorso alla chirurgia, in confronto alla sola terapia O₂-O₃. Altri casi hanno inoltre evidenziato che in pazienti con alterazione posturale e dolore la RPG risulta efficace nel migliorare la postura e ridurre la sintomatologia, anche se il livello di evidenza di tali lavori non è tale da poter dimostrare in modo significativo una simile conclusione. In base a questa

revisione della letteratura, le indicazioni terapeutiche dell’RPG si possono quindi rivolgere al trattamento conservativo di alcune patologie muscolo-scheletriche e reumatiche, sia in fase acuta, sia in fase cronica. Non siamo in grado di fornire

Nel documento “INDAGINE SUL TERRITORIO BAGHERESE: PROTOCOLLI DI ESERCIZI E METODI DI TRATTAMENTO DELE ALGIE DEL RACHIDE LOMBALE” (pagine 59-82)