Il modello ad intensità di cure

Il settore sanitario è soggetto ad una continua evoluzione, in quanto fortemente influenzato dalle dinamiche sociali, demografiche ed epidemiologiche del contesto cui si riferisce.

Le evidenze globali mostrano che i paesi industrializzati sono accomunati da un incremento della domanda di prestazioni sanitarie.

L’induzione della domanda è, in parte, conseguenza fisiologica del rapporto di agenzia tra medico e paziente: il medico dispone di informazioni maggiori e migliori rispetto al paziente e perciò spesso, è lui stesso a determinare i bisogni del paziente che successivamente dovrà soddisfare; in questo caso si può dire che la domanda risulta generata dall’offerta, e non viceversa come accade tradizionalmente.

Lo stesso può accadere nel caso in cui sul mercato sanitario appaiano nuove tecnologie all’avanguardia, i cui costi, oltre che ai vantaggi, giustificano l’induzione della domanda di prestazioni ad esse legate.

La domanda sanitaria è, inoltre, sensibile al cambiamento demografico che negli ultimi decenni ha registrato un consistente invecchiamento della popolazione; l’aumento dell’età media porta ad un generale aumento dei pazienti cronici o che presentano

comorbosità che, a sua volta, si traduce in un’evoluzione costante dei bisogni della popolazione.

A questi fattori, poi, si aggiunge il fenomeno del consumismo sanitario, favorito da un aumento del reddito medio della popolazione e dalle “irrealistiche aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile” (Fondazione GIMBE, 2016: p.22).

In questo contesto l’ospedale, nella sua concezione tradizionale, è costruito come un insieme di unità specialistiche che si fondano sulla specializzazione e sulla frammentazione del sapere. Tuttavia, le numerose e mutevoli tendenze che insistono in ambito sanitario richiedono un ripensamento delle strutture e dei modelli organizzativi che convivono al suo interno, al fine di rispondere ad una sempre maggiore complessità di gestione ed organizzazione e alla necessità di fornire un’offerta assistenziale sempre più ampia e differenziata.

Alla luce delle trasformazioni caratterizzano la domanda sanitaria e delle molteplici tipologie di pazienti, l’ospedale deve essere ripensato e l’offerta ridefinita, cercando di coniugare l’esigenza di cure di bassa intensità e quella di prestazioni ad alta tecnologia e specializzazione.

È questo lo scopo del modello organizzativo su cui si basa l’assistenza ospedaliera per intensità di cure, oggi largamente adottato all’estero come in Italia ed applicabile non solo a livello di intera struttura ma anche di singolo Dipartimento o Unità Operativa.

Il presupposto da cui parte un’organizzazione di questo tipo è che l’assistenza ospedaliera debba essere parametrata sulla reale necessità di assistenza del paziente e strutturata su più livelli, al fine di evitare un livellamento su uno standard medio di assistenza che darebbe origine a quelli che vengono definiti effetto tetto e pavimento.

L’effetto tetto si ha quando l’offerta è sottodimensionata rispetto ai bisogni del paziente, che quindi risultano superiori rispetto a quelli soddisfatti dall’assistenza; al contrario l’effetto pavimento si verifica quando un paziente con bisogni moderati è assistito da un sistema ad alta offerta e riceve, quindi, un’assistenza superiore rispetto a quella di cui necessiterebbe realmente, sia in termini quantitativi che qualitativi.

Se l’effetto tetto coincide con un’assistenza inadeguata, l’effetto pavimento è fonte di sprechi di risorse.

Un primo obiettivo che si pone il modello ad intensità di cure è quindi quello di soddisfare in modo ottimale le necessità di assistenza, che non coincide, tuttavia, con la necessità di

cure; i termini assistenza e cura, infatti, non sono sinonimi, ma identificano necessità differenti i cui livelli possono andare di pari passo, così come aumentare o diminuire in modo indirettamente proporzionale.

Per definire il setting ottimale occorre, quindi, inquadrare i bisogni sia di cura che assistenziali del paziente, che il modello in questione classifica in tre livelli:

- alta intensità, ovvero terapia intensiva e sub-intensiva; i pazienti sono caratterizzati da elevata instabilità clinica, necessitano di degenze variabili e di un elevato impiego di risorse; per questi motivi l’accesso a questo livello avviene in base a criteri prestabiliti e solo per il tempo effettivamente necessario;

- media intensità, coincidente con degenze per aree funzionali e perciò comprendente il ricovero ordinario, la week surgery o il one day surgery; coinvolge la maggior parte dei pazienti che non presentano particolare complessità medica e infermieristica, la cui degenza non è ben definita nella durata ma può essere facilmente programmata;

- bassa intensità, per pazienti low care e in terapia come post-acuti; i pazienti non sono complessi e richiedono un basso livello di assistenza che può essere gestita con ricoveri brevi oppure in regime ambulatoriale, garantendone l’eventuale continuità con il territorio.

L'attribuzione del livello di cura avviene in seguito ad una valutazione di instabilità clinica e di complessità assistenziale da parte di un’equipe medica ed infermieristica.

L’assistenza per intensità di cure, inoltre, prevede che il paziente sia accolto in aree che rispondano ai suoi bisogni clinico assistenziali e trattato con un approccio multidisciplinare, che prevede l’integrazione tra diverse discipline mediche e non solo. La creazione di team interdisciplinari costituisce, infatti, un pilastro del nuovo approccio all’organizzazione sanitaria, poiché consente un cambiamento nella cultura del sistema in cui le fasi di assistenza e cura sono strettamente interdipendenti ed integrate, entrambe funzionali e necessarie ad una presa in carico globale del paziente, che contribuisca al conseguimento del suo benessere.

Questo cambiamento influisce anche sull’introduzione di nuovi ruoli e di nuove prospettive per i ruoli tradizionali. È questo il caso del ruolo del case manager o dei tutor medici ed infermieristici.