Monitoraggio del Catetere Venoso Centrale

I cateteri intravascolari sono indispensabili nella moderna pratica medica, particolarmente nelle unità di terapia intensiva. In particolare presentano numerosi vantaggi perché consentono:

• il monitoraggio dei parametri emodinamici necessari per diagnosi e decisioni terapeutiche;

• l’infusione di farmaci;

• l’infusione continua, emoderivati e nutrizione parenterale.

Il loro uso però determina per i pazienti un rischio più elevato rispetto ai pazienti non portatori di Catetere Venoso Centrale (CVC) di complicanze infettive locali e sistemiche: infezioni locali del sito, sepsi catetere-correlate (CRBSI), trombo-flebite, endocardite, ed altre infezioni metastatiche (ascessi polmonari, ascessi cerebrali, osteomieliti, artriti, endoftalmiti). L’utilizzo del CVC viene indicato da più fonti come una delle procedure prioritarie a cui dedicare attenzione nei programmi di prevenzione delle ICA. In particolare, alcune componenti del percorso di utilizzo del CVC vengono considerate determinanti di maggior rilievo nell’insorgenza delle infezioni: a) l’igiene delle mani; b) le precauzioni di barriera ; c) l’antisepsi della cute con clorexidina; d) la selezione appropriata del sito di inserzione; e) la revisione quotidiana dell’effettiva necessità di mantenere in sede il CVC.18 L’incidenza delle

18

CDC, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections; Appendix A; Recommendations and Reports, / Vol. 51 / No. RR-10, August 9, 2002;

CRBSI varia in maniera considerevole in base alla presenza o meno di alcuni fattori di rischio:

• tipo di catetere (cvp, cvc, tunnellizzato o non tunnellizzato, materiale); • durata della cateterizzazione;

• sito di inserzione;

• condizioni di inserimento (elezione o emergenza);

• condizioni cliniche del paziente e condizioni patologiche preesistenti;

• tipologia della terapia intensiva (neonatale, traumatologica, grandi ustionati, postoperatoria);

Pur essendo i cateteri venosi periferici i dispositivi usati più frequentemente per l’accesso vascolare, la maggior parte delle infezioni gravi associate a catetere vascolare sono legate all’uso di catetere venoso centrale, specialmente nei pazienti in terapia intensiva. Il rischio di infezione correlato a CVC è molto elevato non solo nei pazienti immunocompromessi, ma anche nei soggetti immunologicamente competenti, in quanto la presenza del dispositivo provoca un abbassamento delle difese naturali dell’ospite perché attraversando la barriera cutanea permette una via diretta di invasione per batteri e funghi.

La patogenesi delle infezioni catetere correlate è determinata da due meccanismi principali: il primo, presente soprattutto nei cateteri a breve termine, è dovuto alla migrazione di microorganismi dalla cute, attraverso il sito di inserzione del catetere, con colonizzazione della punta del catetere; il secondo si manifesta soprattutto nei cateteri a lungo termine a causa della contaminazione del raccordo che contribuisce

sostanzialmente alla colonizzazione intraluminale del catetere. Occasionalmente i cateteri possono contaminarsi per via ematogena da un focolaio d’infezione o attraverso la contaminazione di soluzioni infuse per via endovenosa. Importanti fattori patogenetici determinanti le CRBSI sono il materiale di cui è composto il dispositivo, la virulenza del microorganismo infettante, le proteine del paziente, lo slime e il biofilm microbico e l’antibiotico resistenza.19

I microrganismi più spesso implicati per quanto riguarda le infezioni CVC correlate sono: in circa il 60% dei casi Staphylococcus epidermidis, altri Stafilococchi coagulasi-negativi (CONS) e Staphylococcus aureus. Le infezioni fungine rappresentano invece il 15%, mentre il restante 25% è costituito da gram- positivi (Enterococcus faecalis) e da batteri gram-negativi (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli).

Le “Linee Guida per la Prevenzione delle Infezioni Associate a Dispositivi Intravascolari” hanno l’obiettivo di ridurre il rischio infettivo catetere correlato fornendo raccomandazioni considerate prudenziali da una “consensus” dei membri dell’Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).

Altro aspetto importante delle Linee Guida qui di seguito riportate è quello di fornire delle “raccomandazioni” che hanno avuto il consenso dell’ HICPAC per la prevenzione e il controllo delle infezioni associate a dispositivi intravascolari.

Le raccomandazioni essendo rivolte al personale responsabile della sorveglianza ed al controllo delle infezioni saranno da questi utilizzate come “riferimento nella

19

Ryder M.A, Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm , Topics in Advanced Practice Nursing eJournal 2005;5(3) 2005 Medscape;

decisione di quale modalità di assistenza sia più appropriata in specifiche circostanze”.

Le Linee Guida e le raccomandazioni in esse contenute, frutto di evidenze scientifiche, costituiscono elementi di referenza per la realizzazione di protocolli, contribuiscono a modificare le abitudini e i comportamenti dei professionisti, a evitare l’impiego di procedure inefficaci o talvolta dannose e quindi dare risposte efficaci nella gestione di presidi venosi.

Criteri ben definiti hanno determinato la scelta del livello di raccomandazione ai quali sono state raggruppate le norme di comportamento suggerite per una gestione di “buona pratica clinica” degli Accessi Venosi Centrali.20

Le Raccomandazioni emanate dai CDC e dall’HICPAC, sono suddivise in categorie sulla base di:

• dati scientifici esistenti • razionale teorico

• applicabilità

• impatto economico

Nel nostro ospedale avendo già avuto esperienza di utilizzo del bundle per le infezioni del sito chirurgico (ISC), con ricadute positive sulla diminuzione delle stesse, abbiamo deciso di implementare il bundle per l’inserzione del catetere venoso centrale (CVC).21

20 _{Naomi P, O'Grady NP, Mary Alexander RN, Lillian B, E. Patchen D, Jeffery G, et al} Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011 21 _www.IHI.org

Esiste già una scheda nella quale viene annotato la data di inserimento CVC, il tipo di catetere, il sito di inserzione e poi anche la gestione e la data di rimozione. E’ stato deciso di iniziare con un progetto “pilota” per applicare il bundle per l’inserzione e la gestione del CVC. (Vedi Tabella 1).

Il bundle è costituito da un gruppo di interventi che, se attuati assieme, migliorano sensibilmente la qualità dell’assistenza e danno risultati migliori rispetto ad una loro applicazione separata.

Abbiamo fatto una osservazione durante un periodo di 2 mesi per valutare tramite check list se il bundle per il CVC fosse seguito in modo corretto sui pazienti adulti. Il “pacchetto” di buone pratiche (poche, da 3 a 5) basate sull’evidenza, sono state osservate al momento dell’inserzione del CVC e durante la degenza del paziente con tale dispositivo. In questa nostra osservazione abbiamo misurato l’adesione ai diversi elementi del bundle per valutare l’adesione al “pacchetto” nel suo complesso (si ottiene il numero e la percentuale di pazienti che hanno ricevuto tutti gli elementi del bundle). Dal 1 Marzo al 1 Maggio 2014 abbiamo osservato se tutti gli elementi del bundle venissero rispettati al momento dell’inserzione del CVC e anche durante la degenza dei pazienti a cui era stato inserito il CVC. In totale sono stati inseriti 178 CVC e di questi siamo riusciti a verificare tramite check list se l’insieme delle “buone pratiche” venisse rispettato. (Vedi tabella 2)

Questa verifica è stata eseguita giornalmente dal momento che vengono eseguiti in media 4 interventi cardiochirurgici su pazienti adulti, e che almeno fino alla prima giornata post operatoria a tali pazienti non viene rimosso il CVC. Comunque uno dei

punti cardine del bundle è verificare giornalmente l’effettiva necessità di mantenere in sede il CVC. In questi due mesi noi abbiamo evidenziato l’importanza di controllare l’effettiva necessità di mantenere il CVC che può essere una fonte di ingresso di germi residenti anche sulla cute. I dati sono stati inseriti nel database che viene utilizzato per la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico, quindi una raccolta dati già ben strutturata

Questo è stato un progetto “pilota” per verificare la fattibilità di questa verifica giornaliera. Sui 178 casi presi in analisi nei due mesi, solo al 50% dei pazienti erano stati eseguiti tutti e 5 gli elementi del bundle. L’elemento più critico e meno eseguito è il quinto dove si dice di valutare giornalmente la necessità di mantenere in situ il CVC. Infatti una raccomandazione molto sottolineata è quella di provvedere prima possibile alla rimozione del CVC e se necessario sostituirlo, non utilizzare la tecnica su filo guida. Il nostro periodo di prova è servito per capire se è possibile valutare con regolarità l’adesione al bundle. Da ciò che abbiamo ottenuto, è stato deciso di condividere questo progetto e programmare la formazione in modo da sensibilizzare e coinvolgere il maggior numero di operatori in modo da rendere il bundle una pratica clinica di routine. La prima manovra del bundle è stata eseguita sul 100% dei pazienti osservati. Un altro fattore che ha favorito l’adesione completa al secondo punto del bundle (100%) è la presenza di un kit monouso preconfezionato con tutto il materiale (compreso il CVC) per l’inserzione del catetere. Il terzo elemento del bundle (disinfezione con clorexidina 2%) lo abbiamo considerato non eseguito

quando è stato usato un disinfettante diverso dalla clorexidina al 2% (iodopovidone, clorexidina in soluzione acquosa).

Con questa piccola indagine abbiamo voluto dimostrare che una strategia proattiva porta ad una reale riduzione delle infezioni CVC correlate. E questo è stato possibile compilando una check list e implementando il “bundle”. Infatti nessuno di questi pazienti ha sviluppato un’infezione catetere correlata, solo 3 pazienti a cui non era stato rimosso (perché non verificata giornalmente la reale utilità di mantenerlo in sede) si è rilevato uno score 2 del sito d’inserzione e si è provveduto prontamente alla rimozione.

Figura 7 Score per valutazione sito inserzione del CVC

Il nostro prossimo passo sarà estendere questa strategia anche al paziente pediatrico.22

22

O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, et al, Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. The Hospital Infection Control an Prevention Practices Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention, U.S. Pediatrics 2002

Igiene mani

Massime misure di barriera (DPI, tecnica asettica)

Antisepsi cute con clorexidina 2% Scelta sito più idoneo per l’inserzione Valutazione giornaliera necessità di mantenere CVC

Tabella 2 Bundle CVC

Check list CVC Bundle

SI NO

Note

Lavaggio mani

Utilizzo tecnica asettica

Antisepsi cute con clorexidina 2% Scelta sito più idoneo

Valutazione giornaliera necessità mantenimento in situ del CVC Ottimale medicazione del CVC (intatta e sostituita entro 7 giorni, se medicazione trasparente)

Porte di accesso del CVC disinfettate con clorexidina alcoolica prima di compiere qualsiasi manovra: aspirazione, infusione

grafico 2 Esito del monitoraggio del Bundle sui pazienti osservati nel periodo 01.03.2014 – 01.05.2014. dati percentuali