3. L’ESPERIENZA DEI PRESIDI OSPEDALIERI DELLA FONDAZIONE TOSCANA “GABRIELE
3.6. Presentazione di un progetto aziendale
In una delle riunioni è stato formalizzato la creazione di un progetto aziendale denominato: “Dall’esperienza all’appropriatezza, come migliorare la pratica infermieristica mediante l’implementazione del sistema informativo e del controllo delle infezioni correlate all’assistenza”.
Innanzitutto è stata eseguita un’analisi del contesto e la pianificazione del progetto.
Il processo di riordino del Servizio Sanitario Nazionale iniziato a seguito dell’emanazione dei Decreti legislativi 502/92 e 517/93, allo scopo di delineare in maniera sistematica i principi fondamentali di una riforma globale, ha posto le basi per un cambiamento radicale del sistema sanitario italiano e delle modalità d’azione di quanti in tale sistema operano.
I decreti di riforma hanno infatti sancito alcuni principi e indirizzi, tra i quali anche l’introduzione di elementi di razionalizzazione della spesa, il perseguimento dell’efficacia, l’applicazione di indicatori di qualità, l’introduzione di nuovi criteri organizzativi e gestionali all’interno delle strutture sanitarie che costituiscono i punti fermi del nuovo assetto della sanità.
condivisione attorno ai nuovi principi, contribuendo a rendere le aziende sanitarie competitive, oltre che economiche ed efficienti, avvalendosi della collaborazione e partecipazione di chi, in questa categoria di professionisti, nelle aziende, opera ad ogni livello.
Da ciò nasce l’esigenza di introdurre metodiche, strumenti, proiettati al cambiamento/miglioramento del fare e dell’essere infermieristico che siano interattivi e coinvolgenti, utili all’oggi e proiettati al domani.
La Fondazione Gabriele Monasterio, è un istituto di ricerca, diagnosi e cura e, in questo ambito, l’Ospedale del Cuore si inserisce occupandosi prevalentemente del trattamento delle malattie cardiovascolari, mentre lo stabilimento di S. Cataldo si occupa prevalentemente di attività rivolte alla cardiologia interventistica.
La Fondazione, anche in applicazione di ciò che hanno sancito i decreti di riforma, mira ad offrire ai propri clienti/utenti un’assistenza sanitaria qualitativa e proiettata all’eccellenza. L’EBN (Evidence Based Nursing) in questa ottica di innovazione e cambiamento si propone come sistema integrato di supporto organizzativo atto a favorire l’implementazione della qualità nella formazione e nell’assistenza stessa. Nel processo di miglioramento della qualità ci si atterrà agli elementi che la caratterizzano, ossia: efficacia, efficienza, appropriatezza, tempestività, accessibilità, accettabilità e non per ultimo la soddisfazione dell’utente che, come previsto dal piano sanitario nazionale, vi attribuisce un indiscutibile valore.
L’EBN è un “processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili”.12
Questo “nuovo” approccio alla pratica clinica vedrà la sua prima applicazione nell’ambito della prevenzione/riduzione delle infezioni del sito chirurgico poiché un recente studio effettuato presso il nostro ospedale ha evidenziato un’incidenza delle infezioni del sito chirurgico superiore agli standard di riferimento internazionali. Pertanto lo scopo del progetto è di contrastare le infezioni correlate all’assistenza nei pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico o procedura di cardiologia invasiva (coronarografia o angioplasticacoronarica) attraverso il miglioramento degli standard assistenziali. Il metodo che s’intende impiegare è quello del
reperimento delle prove d’efficacia nelle banche biomediche sulla base delle quali revisionare gli strumenti operativi che guidano le attività infermieristiche.
Il progetto offre poi l’opportunità di realizzare degli obiettivi secondari come la valutazione continua delle nostre attività e il loro confronto con le esperienze scientifiche, presupposti più importanti per implementare e incoraggiare la funzione della ricerca anche nel campo infermieristico.
La logica del miglioramento della qualità non ha l’obiettivo di sanzionare l’operatore che svolge non correttamente un’attività, bensì di sfruttarne il punto di vista da esperto per applicare soluzioni alternative, nel nostro caso basate su prove d’efficacia.
Prima di entrare nelle fasi descrittive del progetto è necessario svolgere un’analisi sui diversi aspetti che possono condizionare il progetto nella sua pianificazione, attuazione, controllo e valutazione.
Per avere tutti gli elementi necessari alla pianificazione si rende così utile partire dall’analisi del contesto dove il progetto vuole generare il cambiamento.
Si ricorda brevemente che nel presidio di Pisa si svolgono attività di cardiologia invasiva, le attività prevalenti di questa branca sono coronarografie ed angioplastiche coronariche. Gli strumenti operativi elaborati, presenti nei manuali d’accreditamento e correlati ai rispettivi contesti operativi, sono i seguenti:
1. Manuale Qualità Cardiologia
2. Manuale Qualità Medicina Cardiovascolare 3. Manuale Qualità Pneumologia
4. Manuale Qualità Cardiologia Invasiva 5. Manuale Qualità Medicina di Laboratorio
6. Manuale Qualità Medicina Nucleare Specialistica
7. Manuale Qualità Medicina Nucleare Specialistica - PET - 8. Manuale Qualità Risonanza Magnetica
9. Manuale Qualità Area Ambulatoriale
Escludendo la medicina di laboratorio dove non compaiono strumenti operativi su attività rivolte alla persona, che possono dare luogo ad infezione, negli altri otto manuali da una rapida e sommaria analisi emerge che sono presenti mediamente 2\3 strumenti operativi che invece interessano questo aspetto. Per
completezza si dichiara che l’analisi svolta è stata condotto sul Manuale Qualità Cardiologia. La redazione di tali strumenti risale al maggio 2001 circa il 43% di essi sono stati revisionati periodicamente.
Presso lo stabilimento di Massa sono presenti: • Manuale Qualità Cardiochirurgia Adulto • Manuale Qualità Cardiochirurgia Pediatrica • Manuale Qualità Cardiologia Adulto
• Manuale Qualità Cardiologia Pediatrica • Manuale Qualità Medicina di Laboratorio • Manuale Qualità Radiodiagnostica
Anche in questi manuali è stata condotta un’analisi sommaria ed è emerso che il numero di strumenti operativi è importante: ad esempio nel solo manuale per la cardiochirurgia adulti sugli oltre 120 documenti presenti almeno 15 sono affini al controllo delle infezioni.
Analoga valutazione sembra possa essere fatta anche per i restanti manuali delle altre UU.OO.
Il manuale di Massa è dotato di molti strumenti che offrono la possibilità di guidare logicamente il percorso assistenziale. Inoltre in questa sede è stata condotta un’analisi recente e metodologicamente corretta che ha fornito una valutazione precisa sul problema infettivo.
Il manuale di Pisa offre spunti per una riflessione su diversi aspetti professionali quali: rispetto del ruolo professionale, impiego appropriato della risorsa infermieristica, necessità di strumenti operativi, sviluppo logico di un percorso assistenziale. La redazione di tali strumenti risale al maggio del 2001 solo per un 11% è stata svolta un’attività di revisione. Si ricorda che tali analisi sono state condotte solo sul manuale dell’U.O. Cardiochirurgia adulto.
Le opportunità che il progetto offre all’organizzazione e le resistenze presenti, o percepite tali, allo sviluppo del lavoro potrebbero essere:
Punti di forza
• Condivisione degli obiettivi
• Coinvolgimento del personale e momento di coesione professionale • Risposta ad aspettative del personale
• Sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica assistenziale
• Costituzione di basi di dati infermieristici
• Revisione critica degli strumenti operativi in uso Punti di debolezza
• Assenza di personale esclusivamente dedicato al progetto • Carenza di internet access point dedicati (hardware) • Assenza d’abbonamento a banche dati infermieristiche
• Presenza scarsa di uno sviluppo logico e numerico degli strumenti nel manuale di Pisa
• Carenza di conoscenza da parte di tutte le componenti della Fondazione del progetto così da agevolarne la realizzazione
• Visto l’argomento particolarmente importante, articolato e corposo è ipotizzabile che le ricadute siano visibili nel lungo periodo ed avere un impatto motivazionale non immediato.
Per il conseguimento degli obiettivi si fa ricorso a personale infermieristico normalmente impegnato nelle diverse unità operative dei due presidi ospedalieri della Fondazione, il tempo utilizzato sarà considerato orario di lavoro a tutti gli effetti. L’accesso ad internet, è una risorsa che è fortemente presente all’interno delle nostre realtà, è importante definire almeno una postazione per presidio dove si possano alternare i sottogruppi di lavoro per svolgere le proprie ricerche.
Per quanto concerne la Formazione: considerando una media di 10 strumenti revisionati o scritti, si deve pensare alla realizzazione di momenti formativi come riunioni accreditate per disseminare le nuove evidenze.
È previsto che per motivi organizzativi si debba produrre un evento almeno tre volte per singola procedura per avere una certa efficacia..
Per contenere i costi nell’ambito formativo si possono valutare altre strategie come la creazione di ausili cartacei (pieghevoli, dispense, poster) la cui efficacia è da valutare attentamente.
Voci ascrivibili al paragrafo dei costi sono i seguenti:
• Personale: riunioni, lavori di gruppo, formazione, disseminazione • Computer
• Docenze
• Aule per formazione • Materiale di consumo
Le responsabilità e le figure coinvolte nella realizzazione del progetto sono:
Promotore: rappresenta l’azienda, sua è la responsabilità nel designare i Project manager e conferire loro il mandato da parte dell’azienda.
Project manager: ha la responsabilità della pianificazione, conduzione, delle valutazioni in itinere del progetto e del raggiungimento degli obiettivi.
Gruppo di progetto: ha la responsabilità in itinere e finale della valutazione del progetto e della diffusione dei risultati.
Sottogruppi di progetto (struttura operativa di base): hanno il compito di perseguire secondo tempistiche e metodologie concordate gli obiettivi prefissati.
Dall’analisi svolta emerge che i percorsi assistenziali, oggetto del progetto, nei due presidi hanno profonde differenze sia in termini di strumenti presenti che di loro organicità. La differenza quantitativa di strumenti, tra i manuali di Massa rispetto a quelli di Pisa è evidente. La loro redazione risulta in parte completa e le attività di revisione intraprese riguardano essenzialmente strumenti amministrativi e di competenza medica..
Per Massa dove il percorso perioperatorio sembra essere sufficientemente “descritto” si potrebbe procedere ad una loro revisione su metodo EBN
Per Pisa il progetto può essere un’opportunità per: dotarsi di strumenti, per un percorso assistenziale, in più punti carente, unire e motivare il gruppo infermieristico dei vari settori, su temi di interesse comune e quotidiano.
Inizio progetto gennaio 2012, si prevede di concludere il progetto con l'avvio dello studio di incidenza previsto dall'aprile 2013. L’ideazione del progetto è stata fortemente supportata anche dalla direzione aziendale in quanto promotrice dei miglioramenti in termini di efficacia, di economicità, ma anche di riduzione della durata della degenza media.
“Apportare al sistema di sanità pubblica i progressi nella diagnosi e cura del malato derivati dalla ricerca scientifica, traendo dall'osservazione clinica i temi e gli obiettivi della ricerca”.13
L’affermazione qui sopra è la missione che la Fondazione Gabriele Monasterio intende perseguire e da essa tutti gli operatori debbono trarre ispirazione ed orientare le proprie azioni di conseguenza.
Per gli infermieri questa dichiarazione contiene l’indicazione chiara ad orientare la propria attività assistenziale sulle evidenze scientifiche con lo scopo di migliorare le prestazioni fornite ed evitare, al paziente, il realizzarsi di complicanze.
Evidenza scientifica, significa realizzare un intervento appropriato cioè oltre che efficace anche indicato alla persona che lo riceve. La prova d’efficacia, come viene da alcuni autori tradotto, di per se è importante ma va comunque legato ad altri elementi del contesto, senza i quali rischierebbe di rimanere uno strumento
inutilizzato. Un elemento del contesto in cui le prove d’efficacia possono essere introdotte è quello che si occupa della qualità, come ad esempio l’accreditamento.
“…l’Accreditamento consiste nel riconoscimento di poter erogare prestazioni per conto del S.S.N. all’interno degli atti della programmazione sanitaria regionale. L’istituto dell’accreditamento risponde all’esigenza di effettuare il processo di selezione degli erogatori attraverso criteri di qualità dell’assistenza. Viene realizzato in armonia con le esigenze di programmazione della rete dei servizi, tenuto conto dei bisogni della popolazione assistita, dei livelli di assistenza da garantire e delle risorse finanziarie disponibili”.14
Le prove scientifiche e criteri di qualità delineano meglio il contesto ma quello che lo rende veramente legato alla realtà è la continua opera di monitoraggio dei processi e degli esiti, lo sviluppo l’adattamento e l’aggiornamento delle procedure e linee guida professionali, la verifica della loro applicazione e dei risultati a cui esse portano. In poche parole l’attivazione di un sistema di miglioramento continuo della qualità. In questo spirito la Direzione del S.I.T.R.A. vuole intraprendere un percorso di miglioramento della qualità assistenziale partendo da problemi il cui peso li rendono inderogabili e nei confronti dei quali è necessario intervenire in maniera diversa dal solito. Uno di questi è la diffusione delle infezioni ospedaliere legate a due momenti assistenziali ben precisi, la fase di preparazione perioperatoria nel paziente candidato ad intervento cardiochirurgico e la fase di preparazione nel paziente candidato a procedura di cardiologia invasiva.
Il problema della gestione delle infezioni ospedaliere è da sempre un tema che impegna i diversi operatori sanitari. La responsabilità di questa complicanza ricade, in parte, anche sugli infermieri è quindi necessario che ognuno di loro sia consapevole che l’attuazione di tecniche adeguate è la strada più efficace per contenere il fenomeno. Il profilo professionale non a caso pone tra le diverse funzioni in cui si sostanzia l’assistenza infermieristica la prevenzione.
Lo scopo del progetto è quello di far acquisire agli operatori competenze sulla ricerca nelle banche dati biomediche così da poter rivedere, condividere e diffondere la pratica professionale basata su dati scientifici, mediante una revisione critica degli strumenti operativi in uso. Inoltre anche alla luce delle normative quali il DGR 1005 del 1.12.2008 sulle buone pratiche la Direzione Aziendale deve promuovere l’adozione e l’applicazione di misure preventive e raccomandazioni scientificamente accreditate a livello nazionale ed internazionale.
Un altro punto fondamentale è promuovere l’adozione del bundle, che ha lo scopo di aiutare gli operatori sanitari a migliorare l’erogazione di interventi sanitari essenziali in modo coordinato, consentendo di aumentare sicurezza, efficacia ed efficienza.
La pianificazione del progetto
Obiettivi generali Obiettivi specifici
Identificazione delle aree operative e modalità d’intervento sul tema della prevenzione dell’ICA
Scelta della struttura operativa di base che lavorerà al progetto
Individuazione degli strumenti che necessitano di revisione in via prioritaria.
Definizione di un metodo comune che guidi il lavoro di revisione
Realizzazione di un percorso formativo per favorire l'introduzione della metodologia della ricerca in ambito infermieristico
Individuazione contenuti, tempi, docenza, costi Pianificazione ed esecuzione evento formativo
Revisionare alla luce delle evidenze scientifiche reperite gli strumenti operativi finalizzati al controllo e prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA)
Attuazione della revisione degli strumenti identificati
Condivisione nel gruppo di esperti dei risultati conseguiti.
Diffusione degli strumenti aggiornati secondo criteri d’efficacia
Implementazione di un sistema permanente di controllo e valutazione dell’andamento delle ICA
Studio di incidenza mediante griglia di rilevazione
Determinazione dell’impatto dei nuovi strumenti sulla pratica assistenziale
Esecuzione e controllo di progetto
La fase d’esecuzione del progetto è il momento per i project manager di gestire e controllare l’andamento del piano di progetto. È necessario comunque il concorso di tutto il gruppo di progetto nell’aderire alle modalità e tempistiche previste e al contempo informare i gestori di problemi o inconvenienti che possono intervenire durante la realizzazione delle attività. L’adesione del gruppo ai principi/valori sottesi
al progetto è un elemento motivazionale che condizionerà in maniera determinante i risultati.
Passiamo adesso ad elencare i piani attuativi per i diversi obiettivi:
Identificazione delle aree operative e modalità d’intervento sul tema della prevenzione delle Infezioni correlate all’assistenza:
Scelta della struttura operativa di base che lavorerà al progetto
Mappatura del percorso da revisionare ed individuazione degli strumenti che necessitano di elaborazione/revisione in via prioritaria
Definizione di un metodo comune che guidi il lavoro di revisione
Azioni Tempo Modalità Responsabile
Indicato re
Risultato atteso
1
Scelta della struttura di base che lavorerà al
progetto gennaio Riunione staff di progetto Promotore Check- list sì/no sì 2
Mappatura del percorso da revisionare ed
individuazione degli strumenti che necessitano di elaborazione/revisione in via prioritaria
febbraio Riunione staff di progetto Project manager Check- list sì/no sì Definizione di un metodo comune che guidi il lavoro di revisione
marzo Riunioni di staff di progetto
Project
manager Verbale sì/no sì
Realizzazione di un percorso formativo per favorire l'introduzione della metodologia della ricerca in ambito infermieristico
Azioni Tempo Modalità Responsabile Indicatore
Risultato atteso
1 Individuazione contenuti,
tempi, docenza, costi aprile Riunione Promotore
Programma
corso sì/no sì
2 esecuzione evento Pianificazione ed formativo maggio Partecipazio ne corso Project manager (AdF) n. partecipant i previsti/n. partecipant i all'evento % 90
Revisione alla luce delle evidenze scientifiche reperite degli strumenti operativi finalizzati al controllo e prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA)
Attuazione della revisione degli strumenti identificati Condivisione nel gruppo di esperti dei risultati conseguiti Diffusione degli strumenti aggiornati secondo criteri d’efficacia
Azioni Tempo Modalità Responsabile Indicatore Risultato atteso
1 Revisione degli strumenti identificati giugno/ottobre sottogruppo Riunione di Gruppo dei referenti
Elaborazione /revisione strumenti individuati % 100 2 Condivisione dello strumento realizzato tra esperti e preparazione lezioni
Ottobre-
Dicembre 2012 Riunioni di staff
Project
manager verbale sì/no sì
3
Diffusione degli strumenti aggiornati secondo criteri d’efficacia
Gennaio/febbra
io/marzo 2013 Consensus meeting Gruppo di progetto
n. giornate previste/n. giornate effettuate
Implementazione di un sistema permanente di controllo e valutazione dell’andamento delle ICA.
Questo momento del progetto ha una doppia valenza, la prima di valutare l’andamento delle infezioni a seguito della revisione degli strumenti operativi la seconda di introdurre un sistema permanente di monitorizzazione sul fenomeno. Lo scopo di tale progetto è quello di ridurre le infezioni, fenomeno questo però che necessita d’essere seguito nel tempo. Vista la dimensione dell’argomento e le differenze ambientali di strumenti è difficile definire degli indicatori d’esito pertinenti, si rimanda così alla discussione dello staff di progetto, la possibilità di definire contesto per contesto quello più adeguato.
Valutazione dell’impatto dei nuovi strumenti sulla pratica assistenziale
Azioni Tempo Modalità Responsabile Indicatore Risultato atteso
1
Identificare metodica per inserire la raccolta dati e inserimento dei dati sulle IO
Genn.-Febbr. Riunione di gruppo progetto Staff di Griglia di raccolta dati
sì/no sì
2 Creazione di un attività di reporting mensile che definisca l’andamento del fenomeno- studio incidenza
Marzo
Attività, tempistica, responsabilità: Matrice delle Responsabilità / Gantt PERIODO 2012-2013
LEGENDA 1 FASE 2
FASE 3 FASE - 4 FASE Responsabilità
AZIONI GE F E M A AP MA G GI LU AG SE T OTT NO DIC GE FE MAR ..201 3.
Scelta della struttura di base che lavorerà al progetto R = D.I. C = Project Manager , G.P., I= C.I. UU.OO Elaborazione progetto approvazione Direz. Aziendale
R = P.M. C = D.I. I= D.A ZIEN. Presentazione progetto al personale R= P.M. C= C.I., INF. I= D.I. Mappatura percorso da revisionare individuazione strumenti da elaborare/revisionere R = P.M. C = G.P. I = DIR. INF.
Definizione metodo comune per revisione
R = P.M. C = G.P I = D. INF. Individuazione contenuti, tempi,
docenza, costi R = P.M. C = G.P. I = D.I. Pianificazione ed esecuzione evento formativo R = P.M. C = ADF I = Coord inf
Revisione degli strumenti identificati
R= G.P. C = P.M. I= D.I.
Condivisione dello strumento realizzato tra esperti e preparazione lezioni
R =G.P. C = P.M.. I = D.I.
Diffusione degli strumenti aggiornati secondo criteri
d’efficacia
R = G.P. C = P.M. I = D.I.
Identificare metodica per inserire la raccolta dati e inserimento dei dati sulle IO
R = Gruppo di referenti – ICI
C = P.M. I = D.I. Reporting mensile per
andamento fenomeno R = P.M. - ICI IC = GP E RIS I= D.I. D. AZIEN. Presentazione risultati R= P.M. C= G.P., D.I. I= C.I. Inf. Med
Check list strumenti da elaborare- revisionare Degenza Adulti e subintensive Degenza pediatrica Terapia Intensiva Sala operatoria Preparazione pazienti per cateterismo