Il monitoraggio di pazienti che ricevono Doxorubicina incllude: valutazione di base della cap
misurazione dalla frazione d’eiezione sistolica(LVEF)con angiocardiogramma o ecocardiogramma.
Pazienti con prima del trattamento una LVEF ≥50%. - ripetere la LVEF dopo 350-300 mg/m2
- ripetere la LVEF dopo 400 mg/m2 in pazienti con malattie cardiache, che hanno subito radioterapia o terapia con ciclofosfamide oppure ripetere LVEF dopo 450 mg/m2 in pazienti senza questi fattori di rischio cardiaci.
- interrompere terapia di doxorubicina se LVEF si abbassa tra il 10% e non supera il 30% Le procedure dignostiche per cardiomiopatia indotta da Doxorubicina possono essere: Esame fisico
Elettrocardiogramma Ecocardiografia con o stress Scintigrafia
Inoltre angiocardiografia con : 123I-MIBG
123I-BMIPP
111In-anticorpi antimiosina PET
Biopsia endomiocardica
Misurazione dei fattori umorali: ANP, BNP, endotelina e trponina T
Biopsia endomiocardica: nonostante sia invasiva è la tecnica diagnostica con una maggiore nsibilità e specificità per le cardiopatie indotte da doxorubicina.I markers istologici, compresi
atico e la vacualizzazione del
ociti con marcata distensione del sistema sarcotubulare e/o un’anticipata con un danno tra il 6% a 15% in tutte le cellule in 10
llule da 16% a 25%in 10 provette
ellule in10
ibrile e/o se
la perdita di miofibrille, distensione del reticolo sarcoplasm citoplasma sono usati per misurare il danno su una scala da 1 a 3. Grado 0 normale morfologia ultrastrutturale miocardia
Grado 1 isolati mi perdita delle miofibrille
Grado 1,5 cambiamento simile al grado 1 provette
Grado 2 i raggruppamenti dei miociti sono influenzati dalla perdità delle miofibrile e/o vacualizzazione con danno in tutte le ce
Grado 2,5 cambiamento dei miociti in tutte le cellule sono 26% a 35% in tutte le c provette
Grado 3
severo e diffuso danno dei miociti(e 5% in tutte le cellule) influenzati dalla delle miof vacualizzazione
Questi gradi non solo dimostrano una correlazione lineare con la frazione d
severo e diffuso danno dei miociti(≥35% in tutte le cellule) influenzati dalla delle miofibrile e/o e
dimostrano una correlazione lineare con la frazione d’ eiezione sistolica cardioscintigrafia, ma anche può essere utile per la determinazione dose appropriata di Doxorubicina.Se una biopsia dimostra un grado 1 può essere della funzione Sistolica : la scintigrafia miocardica con tecnica gated consente
ultaneamente la perfusione, la funzionecontrattile regionale (cinetica parietale ed ione globale del ventricolo sinistro (volumi e frazione di eiezione colare sinistra-LVEF). I parametri funzionali ottenuti con la gated SPECT
ta ad emissione difotone singolo) sono risultati ben correlati con quelli ficadell’acquisizione delle roiezioni tomografiche,con la suddivisione del ciclo cardiacoin un numero variabile di
stolicoe telediastolico e quindi laborazione delle immagini funzionali attraverso differenti algoritmi, ma il più utilizzato è quello uò essere applicata sia alla scintigrafia con tallio-201 sia ai traccianti di per fusione
ata energia fotonica e vacualizzazion
Questi gradi non solo determinata attraverso l’angio clinica della
utilizzato ancora più farmaco. Misurazione
di valutare sim
ispessimento sistolico) e la funz ventri
(tomografiacomputerizza
rilevati da altre tecniche. La sincronizzazione elettrocardiogra p
intervalli(da 8 a 16), consente di ottenere, dopo la ricostruzionedelle sezioni riorientate secondogli assi della cavità ventricolare sinistra,immagini sistoliche e diastoliche ed immagini dinamiche (cine loop) delle pareti ventricolari. Sono così possibili la valutazionedella cinetica parietale regionale, dell’ispessimento sistolico, dei volumi telesi
della frazione di eiezione ventricolare sinistra. L’e
(riconoscimento del bordo miocardico, ricostruzione dei profili ventricolarie calcolo dei volumi) può essere effettuata
automaticosviluppato presso il Cedars Sinai Medical Centerdi Los Angeles . La tecnica gated SPECT p
marcati con tecnezio, in particolare Tc-99m sestamibi e Tc-99m tetrofosmina. Questi ultimi sono preferibili al tallio-201 per la più alta densità di conteggi,la più elev
Ecocardiografia M-mode. La metodica M-mode, grazie all’elevata frequenza di campionamento delle immagini, permette una migliore definizione dei bordi endocarditi ed epicardici e quindi, da
versi in modo corretto e perpendicolare alle pareti la camera
alla sua dimensione in diastole secondo un punto di vista teorico, può offrire delle misurazioni più accurate. È necessario tuttavia che lo studio del ventricolo sinistro mediante tecnica M-mode venga eseguito sotto la guida dell’immagine bidimensionale, la quale permette un adeguato allineamento del trasduttore tale che il fascioultrasonoro attra
ventricolare. Convenzionalmentele misure vengono raccolte sul tracciato M-mode derivato
dalla sezione parasternale asse corto, subito al disotto degli echi della valvola mitrale; la guida bidimensionale permette di accertarsi che la sezione trasversale indagata sia circolare e che il fascio sia posizionato esattamente al centro della cavità. In caso di difficoltànell’ottenere all’esame transtoracico una sezione di forma rotonda in approccio parasternale può essere utilizzatauna sezione trasversale asse corto ottenuta in approcciosottocostale.Le raccomandazioni dell’American Society of Echocardiography stabiliscono che le misurazioni dei diametri del ventricolo sinistro devono essere ottenute dal margine anteriore al margine anteriore (leading edgeto leading edge) degli echi endocardici, i quali devono essere lineari, sottili e continui; l’identificazione della telediastole dovrebbe essere fatta a partire dall’onda Q dell’elettrocardiogramma di superficie registrato simultaneamente. In realtà, nella popolazione adulta non vi sono differenze significative nelle misuredel diametro telediastolico se viene preso come punto di repere l’onda R dell’elettrocardiogramma. La misurazionedel diametro telesistolico va eseguita utilizzando
come repere temporale sul tracciato la massima escursione sistolica verso il basso del setto interventricolare; tuttavia, in caso di movimento anomalo settal eè consentita l’utilizzazione come repere sistolico dell’escursione verso l’alto dell’endocardio della pareteposteriore.Gli studi di riproducibilità dei diametri ventricolari misurati con M-mode hanno dimostrato valori soddisfacenti di variabilità intraosservatore ed interosservatore,oscillanti tra il 4 ed il 5%44-46.La più semplice misura di funzione sistolica del ventricolo sinistro, ottenibile con metodica M-mode, è la frazione di accorciamento. Essa consiste nella variazione percentuale delle dimensioni dell’asse minore del ventricolo sinistro in sistole rispetto
Frazione di accorciamento = (DTD - DTS)/DTD ×100
calcolati con la formula di Teicholtz è possibile, anche dove DTD è il diametro telediastolico e DTS è il diametro telesistolico del ventricolo sinistro. I valori normali della frazione di accorciamento nella popolazioneadulta sono compresi tra 25 e 44%1. Un altro indice che può essere agevolmente calcolato è la velocità media di accorciamento circonferenziale,che misura la velocità di variazione della circonferenzainterna del ventricolo sinistro in circonferenze al secondo. Questo indice si è dimostrato relativamente indipendente dal precarico, pur essendo fortemente influenzatodal postcarico, e si calcola nel seguente modo: Velocità media di accorciamento circonferenziale =frazione di accorciamento/LVET
dove LVET è la durata dell’eiezione ventricolare sinistra,derivata dalla curva Doppler aortica. I valori di riferimentodi normalità per la velocità media di accorciamentocirconferenziale sono compresi tra 1.02 e1.94 circ/s1.Per il calcolo dei volumi del ventricolo sinistro a partire dalle misure lineari ottenibili con M-mode, vengono utilizzate assunzioni geometriche che assimilanoil ventricolo sinistro ad un ellissoide di rotazione. Il metodopiù diffuso è quello derivato dall’equazione di regressionedi Teicholtz, la quale tiene in considerazionele modificazioni di forma cui va incontro il ventricolosinistro con l’aumento delle sue dimensioni (datendenzialmente ellittico a sferico):
Volume = [7/(2.4 + D)] × D3 dove D sta per diametro. I volumi calcolati con questo metodo hanno dimostrato una buona correlazione con i volumi misurati con angiografia quantitativa ed è stimabile con buona approssimazione anche la gittata sistolica, sistolica,come semplice differenza tra volume telediastolicoe volume telesistolico, in assenza di insufficienza mitralica significativa.Utilizzando i volumi
partendo da semplici misure monodimensionali, determinarela frazione di eiezione (FE) percentuale del ventricolo
sinistro:
FE = (VTD - VTS)/VTD × 100 dove VTD sta per volume telediastolico e VTS per volume
severariduzione della frazione di eiezione.
Dimostrazione della denervazione adrenergica Scintigrafia miocardia con tracciante adrenergico (MIBG)E’ un esame che studia la distribuzione delle terminazioni nervose adrenergiche nel miocardio chepuò essere alterata in patologie sia primarie cardiache che primarie neurologiche. Oltre a una definizione diagnostica lo studio permette anche una indicazione terapeutica quando applicato nelle patologie primarie cardiache. Viene utilizzato un tracciante ( 123I-MIBG ) che si
grafico così
gi, od altri oggetti ingombranti come mazzi di chiavi,
a 40 minuti .
e di ogni seduta dovrà attendere una decina di minuti perché le lastre siano sviluppate e concentra nelle vescicole delle terminazioni nervose adrenergiche . Lo studio scinti
ottenuto è pertanto rappresentativo della densità delle stesse.
Il radiofarmaco viene somministrato per via endovenosa, e di norma non dà disturbi.
L’esame vero e proprio viene effettuato a circa 15 minuti e a circa 4 ore dopo la somministrazione.
Nel frattempo il paziente deve mantenere il digiuno e, il più possibile, una condizione di riposo. Per la buona riuscita dell’esame, dovrà togliere gli indumenti più ingombranti, eventuali protesi mammarie ed ortopediche rimuovibili od eventuali busti ortopedici, se possibile; dovrà inoltre togliere collane, spille, orecchini , orolo
portafogli, ect.
Verrà disteso su un apposito lettino e lo strumento esplorante (Gamma Camera ), le sarà posizionato
il più vicino possibile al corpo. Se ha comunque problemi a stare a lungo disteso, ci avverta in modo
da poter opportunamente modificare la procedura a seconda delle Sue esigenze. Ogni seduta dura circa circ
Al termin si
verifichi la buona qualità tecnica del Suo esame.
L’esame è di semplice esecuzione, non doloroso, privo di rischi, richiede solo di stare fermi il più possibile durante la sua esecuzione.
La denervazione adrenergica accompagna la cardiopatia DOX indotta e precede la riduzione della frazione d’eiezione.Nonostante la denervazione adrenergica non è specifica della cardiopatia
DOX indotta.
Metabolismo energetico miocarduco in condizioni normali e a digiuno, il tessuto miocardico
vascolarizzazione miocardica (angioplastica o by-pass aorto-coronarico) in i to same è di circa 60-75 minuti.
cqua, forniti in sala d’attesa, per favorire l’eliminazione del tracciante che non viene sulino-dipendente (NIDD) a causa delle alterazioni metaboliche che modificano la
, in pazienti in
G accumulata nel miocardio è dose- dipendente ed è ridotto nei pazienti con danno da DOX. metabolizza acidi grassi liberi per produrre l'energia indispensabile alla contrazione; in caso d’insufficiente apporto d’ossigeno, invece, il tessuto miocardico utilizza il glucosio al posto degli acidi grassi.
Il Fluoro-Desossiglucosio (F18 FDG) è un analogo del glucosio e può essere assunto dalle cellule miocardiche tracciando le prime fasi del metabolismo glucidico (glicolisi). Con ciò si è in grado di valutare la presenza residua di vitalità del tessuto in pazienti post-infartuati o con difetti fissi di perfusione. In particolare si effettua questo esame per:
- definire la presenza e l’estensione del miocardio vitale in pazienti con pregresso infarto miocardio;
- valutare la pre-ri
pazienti con la contrattilità regionale compromessa e pazienti a elevato rischio chirurgico; - valutare i pazienti con bassa frazione d’eiezione (l’indice che rappresenta la percentuale d sangue pompato dal cuore dopo ogni contrazione) per selezionare i candidati al trapian cardiaco.
La durata dell’e
Dopo la somministrazione del tracciante occorre attendere circa 45 minuti, bevendo minimo 2-3 bicchieri d’a
metabolizzato dall’organismo.Lo studio non è effettuabile in pazienti affetti da diabete mellito non in
captazione del tracciante a livello miocardio; può essere eseguito, invece trattamento insulinico.
necessario al momento della prenotazione dell’esame specificare il tipo di diabete. FD
morte cellulare può essere associata ad altre malattie cardiache.
’identificazione di malattie asintomatiche (occulte) e la gravità del danno sottostante
to dalle cellule del miocardio atriale in te durante l’insufficienza cardiaca congestizia. Quindi, l’applicazione clinica
atriale che da quello ventricolare in risposta allo stiramento o all’aumento dello stress diventata un mezzo utile ed ampiamente utilizzato Misurazione dei Fattori umorali il peptide natriuretico atriale (ANP), il peptide natriuretico di tipo B (BNP) e la troponina-I (TnI) possono offrire ai clinici utili informazioni circa la probabilità dell’insufficienza cardiaca
congestizia, l subito dal tessuto
miocardico. Peptide natriuretico atrialeL’attività biologica dell’ANP serve a controbilanciare quella del sistema renina-angiotensina-aldosterone, nella misura in cui promuove la vasodilatazione e la natriuresi. L’ANP viene prodot
risposta ad un aumento della pressione atriale e del conseguente stiramento, che si verificano frequentemen
dell’ANP fa riferimento soprattutto al suo ruolo come marcatore dell’insufficienza cardiaca congestizia provocato
dagli innalzamenti della pressione atriale. Peptide natriuretico di tipo B il BNP è simile al ANP, in quanto promuove la vasodilatazione e la natriuresi. Il BNP viene prodotto sia dal tessuto muscolare
della parete. La sua misurazione (BNP test) è
nei pazienti con cardiopatia. Due test di misurazione del BNP per uso umano sono approvati per l’identificazione dell’insufficienza cardiaca congestizia. Inoltre, questi test vengono utilizzati come strumento prognostico e come guida per ottimizzare la terapia nei singoli pazienti.