3.1 - Introduzione
Le malattie croniche rappresentano circa l’80% di tutte le patologie ed assorbono il 70% delle risorse; tale incremento richiede che il sistema di offerta sanitaria e sociosanitaria persegua l’integrazione dei servizi sul paziente, lo sviluppo della medicina di iniziativa, il coordinamento e la continuità delle cure.
Il modello assistenziale fin qui seguito in regione Campania può essere definito ancora di tipo settoriale-specialistico: in esso ciascun professionista eroga prestazioni con diverso grado di complessità senza che vi sia una reale adozione di linee guida e/o protocolli diagnostico terapeutici condivisi.
Tale assetto organizzativo ha condotto ad una consistente moltiplicazione dell’offerta che, in assenza di integrazione e coordinamento, determina la frammentazione e duplicazione degli interventi ed allungamento dei tempi di attesa dei livelli assistenziali.
In tale scenario non è stata l'organizzazione a ruotare intorno alla persona malata ma è lo stesso cittadino che ha cercato di ricomporre in prima persona l'offerta assistenziale presentandosi ai diversi punti di erogazione dei servizi per ricevere una risposta al proprio bisogno di salute.
Tale dispersione di offerta non ha permesso nemmeno l’organizzazione di quella azione di filtro esercitata dal territorio per cui gli assistiti si rivolgono direttamente al pronto soccorso ospedaliero bypassando del tutto il livello delle cure primarie.
La riorganizzazione dell’assistenza Territoriale deve dunque
necessariamente transitare attraverso una profonda revisione che interessi intensamente l’area delle Cure Primarie, fondamentale trait d’union tra il cittadino e il SSR, recuperando la propria mission di prossimità, di fiducia, di presa in carico. Tutti gli attori del mondo sanitario sono ormai consapevoli che soltanto attraverso questa fase di ristrutturazione organizzativa, capace di coinvolgere l’intera area delle Cure Primarie, riassegnandole la priorità di incontro con il cittadino, il SSR potrà volgersi verso risposte più eque, più solidali, più appropriate.
Nella dimensione distrettuale si programmano dunque, in aderenza alla normativa vigente, nuove forme aggregative che saranno lo strumento operativo per la realizzazione di una nuova assistenza territoriale integrata, multidisciplinare, potenziata, di “iniziativa”.
Tali forme aggregative sono descritte nel presente capitolo e costituiscono impegno programmatorio per tutte le ASL Campane. Alla loro realizzazione la Regione Campania contribuisce attraverso l’emanazione di modelli organizzativi e la destinazione di fondi vincolati per le annualità 2014, 2015,2016, nonché con la
possibilità di utilizzo dei fondi e finanziamenti europei (cfr. specifico capitolo).
3.2 - Definizione, ruolo e normativa di riferimento delle Aggregazioni
Funzionali Territoriali (AFT) e delle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP)
Ai sensi dell’art. 1 della L. 189 del 08.11.2012 le regioni definiscono l'organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l'integrazione con il sociale, anche con riferimento all'assistenza domiciliare e i servizi ospedalieri, al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini, secondo modalità operative che prevedono:
forme organizzative monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali, che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi;
forme organizzative multi-professionali, denominate unità complesse di cure primarie, che erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli infermieri, delle professionalità ostetrica, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria.
Per quanto evidenziato in premessa, la Regione Campania disciplina nel presente Piano le Unità Complesse di Cure Primarie, privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali, dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione. Tali aggregazioni devono operare in coordinamento ed in collegamento telematico con le strutture ospedaliere.
Attraverso l’adozione di idonei sistemi informatici, i Medici partecipanti concorrono al sistema informativo nazionale, secondo quanto stabilito dall'articolo 50 del Decreto-Legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla Legge 24 novembre 2003, n. 326, e successive modificazioni, e assicurano la partecipazione attiva all'applicazione delle procedure di trasmissione telematica delle ricette mediche.
Le stesse Regioni, ai sensi del Patto per la Salute 2014/2016 (art. 5 co. 1), al fine di promuovere un modello multi-professionale ed interdisciplinare, istituiscono le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) e le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) quali forme organizzative della medicina convenzionata, integrata con personale dipendente del SSN come previsto dal comma 2 dell’art. 1 della
legge 189/2012, per l’erogazione delle cure primarie. Esse perseguono
obiettivi di salute e di attività definiti dall’Azienda sanitaria e dal Distretto, secondo un modello-tipo coerente con i contenuti degli ACN e definito dalle Regioni al fine di garantire uniformità assistenziale.
Per quanto attiene al ruolo di tali articolazioni organizzative del Distretto Sanitario il medesimo articolo 5 del Patto al successivo co. 3 stabilisce che “le AFT
e le UCCP costituiscono le uniche forme di aggregazione delle cure primarie, per cui in esse confluiscono le diverse tipologie di forme associative della medicina generale e le altre tipologie di aggregazioni funzionali e/o strutturali realizzate nelle varie Regioni (di cui all’art. 54 dell’ACN 2009)” .In effetti già l’Accordo Collettivo
Nazionale (ACN) per la Medicina Generale quadriennio normativo 2006/2009 agli artt. 26 bis e 26 ter disciplinava le AFT e le UCCP e il successivo Accordo Integrativo Regionale (AIR) della Campania per la Medicina Generale del 2013 all’art. 11 prevedeva l’attuazione di tali forme sperimentali.
Nell’anno 2015, inoltre, sono intervenuti sulle modalità di riorganizzazione dell’assistenza territoriale l’AIR della Campania per la Pediatria di Libera Scelta (artt. 20 e 21) e l’ACN per la Specialistica Ambulatoriale (artt. 4- 5 - 6 - 7 - 8) e, da ultimo, diversi Documenti integrativi dell’Atto di indirizzo per la Medicina Convenzionata deliberato in data 12.02.2014.
La Regione Campania, in tale contesto normativo in continua evoluzione, con Decreto Commissariale n. 18 del 18.02.2015 ha approvato un modello di riorganizzazione delle cure primarie che il presente Piano integra ed aggiorna con l’obiettivo di:
riequilibrare il rapporto ospedale-territorio;
delineare una rete di servizi territoriali che si integra con quella ospedaliera realizzando un continuum di snodi assistenziali ad intensità variabile;
individuare, in conformità alla L. 189/2012, al Patto per la Salute 2014/2016 e ai Programmi Operativi regionali, un modello organizzativo unitario, da realizzare nelle 7 Aziende Sanitarie, che garantisca equità di accesso e trattamento ai cittadini campani;
stabilire che il governo della rete di assistenza territoriale e le possibilità di continuità e integrazione con il livello ospedaliero è affidato al Direttore di Distretto che adotta la modalità di gestione per processi con presa in carico globale dell’assistito;
evidenziare che le nuove forme organizzative costituiscono articolazioni del Distretto sanitario.
3.3 - Il governo delle nuove articolazioni organizzative dell’assistenza territoriale
Come riportato nella premessa al presente Piano, l’utilizzo appropriato
dell'ospedale è strettamente connesso al riequilibrio ospedale-territorio e al riassetto dell'assistenza primaria, dell'assistenza domiciliare e di quella
residenziale nelle strutture intermedie. Elementi fondamentali della
riorganizzazione sono rappresentati dalla realizzazione delle reti di assistenza per intensità di cura, dal livello di integrazione raggiunto tra le diverse strutture
territoriali e tra queste e le strutture ospedaliere.
E’ ormai ampiamente riconosciuto il ruolo esercitato dalle varie tipologie di servizi e strutture territoriali nel contenere i ricoveri ospedalieri inappropriati.
Allo stesso modo, il territorio assume una forte responsabilità di controllo dei flussi in uscita dagli ospedali. Tale potere, in pratica, si estrinseca nella capacità di gestire le dimissioni protette e di assicurare la continuità assistenziale nel setting più appropriato.
Il governo dell’intero sistema è affidato al Direttore di Distretto che, attraverso la promozione della medicina di iniziativa, della gestione attiva della cronicità, della presa in carico dell’assistito, dell’integrazione professionale ed organizzativa, esercita la funzione di filtro degli accessi impropri al pronto soccorso, dei ricoveri inappropriati, dei ricoveri ripetuti e/o prolungati.
La programmazione distrettuale che si estrinseca nel Programma delle Attività Territoriali (PAT) include, dunque, le nuove forme organizzative previste dal presente Piano anche al fine di evitare ogni possibile rischio di duplicazione e frammentazione dei servizi e relative attività. (In particolare,) Per la UCCP è previsto un sistema di finanziamento a budget e nell’ambito del processo sono definiti obiettivi di salute da perseguire, indicatori, frequenza del monitoraggio, tempi di verifica intermedia e finale con possibilità di apportare modifiche in corso d’opera.
La presente programmazione impegna le Direzioni Generali delle Asl ad adottare, in linea con le indicazioni ivi presenti, il PAT entro 90 giorni dalla data di pubblicazione di questo Piano sul BURC. Entro 120 giorni dalla pubblicazione le stesse Aziende sono impegnate ad adottare specifico cronoprogramma operativo del PAT con la esplicitazione specifica di responsabilità e scadenze.
3.4 - Finalità delle nuove articolazioni organizzative dell’assistenza territoriale
La riorganizzazione dell’assistenza territoriale attraverso la realizzazione delle AFT, delle UCCP, degli Ospedali di Comunità e delle ulteriori strutture intermedie previste dal presente Piano persegue le seguenti finalità:
ridurre gli accessi impropri al pronto soccorso, i ricoveri inappropriati e i ricoveri ripetuti per frequenti riacutizzazioni di patologie croniche e relative complicanze;
assicurare l’appropriatezza dell’ambito di cura, la permanenza della
persona al proprio domicilio, la continuità assistenziale e le dimissioni protette;
implementare i percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA) per le cronicità garantendo l’addestramento del paziente all’autogestione consapevole della malattia e l’adozione della medicina di iniziativa;
perseguire una maggiore umanizzazione dell’offerta assistenziale e l’assunzione di più corretti stili di vita;
effettuare una maggiore azione di contrasto al fenomeno della migrazione sanitaria nelle aree di confine con altre regioni;
mirare al recupero in efficacia ed in efficienza a garanzia di una maggiore sostenibilità delle cure.
3.5 - Le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT)
Il presente Piano prevede la realizzazione nell’intero ambito regionale delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) della medicina generale, della pediatria e della specialistica ambulatoriale quali articolazioni dei Distretti Sanitari.
3.5.1 - Definizione e caratteristiche generali
La AFT rappresenta un’articolazione organizzativa del Distretto Sanitario nell’ambito della quale operano MMG o PLS o specialisti ambulatoriali coordinati in team funzionali.
Ai sensi dell’art 26 dell’ACN i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di libera Scelta partecipano obbligatoriamente alle AFT. Analogamente, ai sensi dell’art.4 dell’ACN, gli specialisti ambulatoriali operano obbligatoriamente all’interno delle nuove forme organizzative.
Ciascuna AFT funzionalmente collegata alla Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP):
ha carattere monoprofessionale;
è costituita dall’insieme dei professionisti che hanno in carico il cittadino il quale esercita la scelta nei confronti del singolo medico;
rappresenta, insieme alla UCCP, l’unica forma di aggregazione possibile e
con la sua istituzione vengono superate e sostituite tutte le forme associative della medicina convenzionata sino ad ora realizzate in Campania.
3.5.2 - Bacino di utenza, numero di AFT e orario di attività
Le AFT della medicina generale in relazione alle caratteristiche demografiche, orografiche e socio-culturali del territorio hanno una popolazione di riferimento non superiore a 30.000 assistiti, fermo restando le esigenze legate alle aree ad alta densità abitativa. Le stesse vengono configurate avendo a riferimento anche gli ambiti territoriali della medicina generale.
Considerata la popolazione massima di ciascuna AFT della medicina generale e quella residente in Campania di età uguale o superiore a 15 anni, pari a 4.960.096 (pop.ne totale 5.850.850 – pop.ne 0-14 anni 890.754 – dato ISTAT 2016), si stima di realizzare in ambito regionale almeno 165 AFT di
assistenza primaria.
Il presente Piano prevede che tale forma di aggregazione sia realizzata anche per i pediatri di famiglia. L’Azienda deve attivare almeno una AFT pediatrica
per ciascun distretto sanitario e, comunque, nella definizione del numero, adotta i seguenti ulteriori criteri di contesto:
ambiti territoriali della pediatria;
numero di PLS, di norma non inferiore a 5 unità per ciascuna AFT; numero di residenti 0-14 anni;
caratteristiche orografiche del territorio e isole; numero di comuni e relativa estensione.
Per le isole e le zone cosiddette disagiate, ove il numero di PLS non consente di realizzare le relative AFT, al fine di garantire l'equità nell'accesso e fruibilità dei servizi, il presente Piano prevede la possibilità che siano attivate AFT della pediatria di libera scelta integrate con le AFT della medicina generale i cui medici partecipano annualmente a specifica attività formativa inerente all’età pediatrica.
Considerato quanto sopra, si stima di realizzare in ambito regionale 84 AFT pediatriche.
Nella tabella n. 13 viene riportato la programmazione del numero delle AFT della medicina generale e delle AFT della pediatria di famiglia per ciascuna delle 7 Aziende Sanitarie Locali della Campania in base ai criteri di cui si è detto.
Tabella n. 13: stima del numero di AFT della Medicina Generale e della Pediatria
ASL n. D. S. Pop. >15 anni MMG C. A. (titolari) C. A. (sostituti) n. AFT MMG Pop. 0-14 anni P.L.S. n. AFT PLS ASL AVELLINO 6 370.743 341 164 80 12 54.582 48 8 ASL BENEVENTO 5 245.005 236 103 29 8 35.702 29 6 ASL CASERTA 12 778.570 739 220 23 26 145.844 125 14 ASL NAPOLI 1 CENTRO 10 841.106 995 158 41 28 147.119 152 11 ASL NAPOLI 2 NORD 13 870.940 799 193 33 29 181.814 164 14 ASL NAPOLI 3 SUD 13 900.648 780 243 18 30 172.271 157 13 ASL SALERNO 13 953.084 854 176 122 32 153.422 131 18 TOTALE 72 4.960.096 4.744 1.257 346 165 890.754 806 84
In virtù del rapporto fiduciario medico-paziente, la sua costituzione individua automaticamente anche il bacino di assistiti ai quali sono rivolte le relative attività dalle ore 8.00 alle ore 20.00 dei giorni feriali dal lunedì al venerdì e dalle ore 8.00 alle ore 10.00 del sabato, articolando l’apertura degli studi che ne fanno parte e secondo quanto previsto dal vigente A.C.N.
Inoltre, per garantire l’assistenza durante l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, in esecuzione dell’art. 1 della L. 189/2012, i medici a
rapporto orario (continuità assistenziale) costituiscono per gli assistiti un preciso riferimento a cui rivolgersi negli orari di chiusura dello studio del MMG o del PLS, ovvero dalle ore 20.00 alle ore 8.00 di tutti i giorni della settimana, dalle ore 10.00 alle ore 20.00 del sabato e dalle ore 8.00 alle 20.00 di tutti i giorni festivi.
La descritta articolazione degli orari di attività della AFT dovrà essere adeguata dalle ASL in caso di eventuale diversa definizione stabilita dai prossimi ACN per la medicina convenzionata e/o in presenza di specifici accordi aziendali ai sensi del co.6 dell’art.5-capo 4° del vigente AIR, anche in relazione alla
istituzione del numero unico per le chiamate mediche non urgenti.
Con tale articolazione organizzativa del Distretto Sanitario viene, dunque, salvaguardata la capillare diffusione degli studi medici ed il rapporto di fiducia medico/paziente, favorendo una consistente diffusione territoriale delle sedi di erogazione al fine di garantire l’equità di accesso. In ogni caso, ciascuna AFT ha una sede di riferimento per le funzioni di coordinamento, condivisione e audit, la quale può costituire anche il luogo unificato di erogazione dei servizi della stessa AFT e dell’Azienda.
3.5.3 - Compiti e funzioni
I medici della AFT (possono essere dotati di attrezzature per la diagnostica di primo livello (e) assicurano l’audit tra i componenti nonché la condivisione in forma organica di attività, obiettivi, percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità e linee guida, così come definiti dalla Regione e concordati con la ASL e il Distretto Sanitario di riferimento.
La AFT dei MMG si impegna principalmente:
nell’assistere in ambulatorio e a domicilio la popolazione in carico
valutandone i bisogni;
nell’assicurare la diagnosi precoce delle patologie croniche e relative complicanze;
nel partecipare ai Percorsi Diagnostico-Terapeutico-Assistenziali (PDTA) per le principali patologie croniche stabiliti dal Piano (diabete - piede diabetico e ulcere cutanee - scompenso cardiaco - ipertensione - bronco-pneumopatia cronica ostruttiva - nefropatie croniche - sclerosi laterale amiotrofica - demenze ) e agli ulteriori percorsi che la Regione Campania individua con il coinvolgimento dei medici convenzionati;
nell’assicurare la continuità ospedale/territorio con riferimento alle
ammissioni e dimissioni protette; nell’adottare la medicina di iniziativa;
nel partecipare all’attività di formazione funzionale al modello di riorganizzazione dell’assistenza territoriale
La AFT dei PLS, inoltre, si impegna principalmente:
nell’attività di sostegno alla genitorialità in collegamento e raccordo con il Consultorio familiare;
nell’attività di prevenzione;
nella diagnosi precoce e nei percorsi di gestione delle patologie croniche in età pediatrica condividendo ed implementando i PDTA e coordinandosi con le AFT della medicina generale.
La AFT degli specialisti ambulatoriali si impegna principalmente:
nell’assicurare i LEA partecipando alla realizzazione della continuità
dell’assistenza, ivi compresi i PDTA, come sopra riportato, i percorsi integrati ospedale-territorio e le dimissioni protette con presa in carico dell’assistito attraverso la promozione della medicina di iniziativa.
3.5.4 - Scopi
Di seguito si riportano i principali scopi perseguiti dalla AFT:
equità di accesso ai servizi sanitari, socio-sanitari e sociali nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza;
diffusione delle buone pratiche cliniche sulla base dei principi della EBM; appropriatezza clinica ed organizzativa;
comportamenti che valorizzano la qualità;
miglior uso possibile delle risorse applicando i principi dell’efficienza e dell’efficacia nell’ambito dell’esercizio delle attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione.
3.5.5 - Coordinamento
Tra i medici che compongono la AFT viene individuato un coordinatore,
resosi disponibile a svolgere tale funzione, che abbia specifica esperienza e formazione nell’ambito del governo clinico, dell’assistenza territoriale e dell’organizzazione e gestione dei processi di cura.
Al coordinatore di AFT, l’Azienda, oltre ad affidare la responsabilità
organizzativa della AFT, assegna il compito di: :
assicurare il coordinamento e l’integrazione professionale tra i medici che ne fanno parte;
raggiungere l’omogeneità dei comportamenti assistenziali;
promuovere comportamenti orientati all’ottimizzazione dell’utilizzo delle
risorse;
garantire il collegamento con le restanti realtà sanitarie del territorio; rapportarsi con il Direttore di Distretto e gli ulteriori dirigenti del territorio; garantire la presa in carico dei pazienti affetti da patologia cronica e
pluripatologie;
perseguire gli obiettivi di salute definiti dal Distretto Sanitario di riferimento. La funzione esercitata dal Coordinatore di AFT consente di mirare alla omogeneità dei comportamenti assistenziali e dei servizi di medicina generale e di pediatria resi agli assistiti, i quali devono essere necessariamente erogati in funzione degli obiettivi di salute definiti dalla Regione, coerentemente con le condizioni di contesto e gli indicatori epidemiologici delle Aziende Sanitarie territorialmente competenti.
L’incarico di coordinatore, che la ASL dovrà deliberare formalmente, dura tre anni rinnovabili alla scadenza naturale previa rielezione, lo stesso decade e si procede a nuova elezione in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi programmati.
l’attivazione di una rete verticale con le altre strutture del sistema per garantire la continuità dell’assistenza. Infatti, la AFT si integra con gli ulteriori professionisti territoriali del SSR e si coordina con quelli ospedalieri partecipando attivamente ai processi di clinical governance.
3.5.6 - Sistema informatico e informativo
Il successo del modello di riorganizzazione dell’assistenza territoriale in Regione Campania dipende anche dallo sviluppo di adeguati sistemi informatici ed informativi. A tal fine, i MMG e i PLS:
costituiscono la rete della AFT;
garantiscono che questa sia in grado di interfacciarsi con i sistemi operativi della Azienda Sanitaria (CUP - Sistema TS - ricetta elettronica);
per ciascun assistito di AFT attivano la scheda sanitaria informatizzata individuale e il fascicolo sanitario elettronico (FSE);
condividono, nel rispetto delle norme vigenti in tema di privacy e di sicurezza, i dati clinici degli assistiti che ne fanno parte.
Ciò consente di garantire la continuità delle cure, di supportare le previste attività di peer revew e di monitorare l’attività dell’aggregazione. Anche gli specialisti ambulatoriali aderiscono obbligatoriamente al sistema informativo in uso.
Relativamente alla gestione della cronicità il sistema informativo deve prevedere: l’attivazione del registro pazienti per patologia;
la funzione di promemoria per le singole fasi dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali avviati per ciascun assistito;
la misurazione degli indicatori di processo ed esito.
3.5.7 - Fondo di AFT
Le indennità e gli incentivi attualmente erogati per lo sviluppo strumentale ed organizzativo della medicina convenzionata (associazionismo, collaboratore di studio, infermiere e funzione informatica/informativa), ovvero per la remunerazione dei fattori produttivi, insieme a quelle liberatesi dalla cessazione degli incarichi, dovranno essere utilizzate da ciascuna Azienda per istituire un “fondo di AFT” destinando, le prime, al mantenimento del trattamento economico dei medici che attualmente le percepiscono e, le seconde, all’introduzione di meccanismi di perequazione del trattamento economico dei medici di scelta operanti nella medesima AFT e nelle ulteriori AFT del territorio.
Nell’ambito del processo di revisione del trattamento economico dei medici di cure primarie e dei pediatri di libera scelta dovranno essere salvaguardati gli investimenti già effettuati da ciascun convenzionato, il mantenimento del trattamento economico attualmente raggiunto e l’invarianza delle risorse finanziarie già disponibili, fermo restando la quota capitaria e quella oraria definite