Diagnosi e Classificazione Raccomandazione 1:
Tab 3: osteomielite nel piede diabetico
Introduzione
Fisiopatologia
Diagnosi e Classificazione
Infezioni dei tessuti molli
Osteomielite
Valutazione della gravità
Considerazioni di microbiologia
Trattamento
Controversie chiave
Bibliografia
Tab 3: osteomielite nel piede diabetico
Tecniche di imaging LR+ LR- Vantaggi Limiti
MRI 3.8 0.14
Buona risoluzione spaziale Ridotta performance in presenza Elevata accuratezza,
valutazione di tessuti molli ed osso di ischemia
18F-FDG PET 5.6 0.4
Buona risoluzione spaziale Accesso limitato, alti costi
99mTc / 111In 4.73 / 0.12 /
Leucociti marcati 2.31 0.38 Alta sensibilità; moderata Richiede preparazione del sangue, richiede tempo specificità
99mTc or 67mGa 3.0 0.18
SPECT/CT Buona risoluzione spaziale Limitato accesso
99mTc-UBI 29-41 Max* Min*
scintigrafia Valore predittivo molto alto Limitati dati clinici
99mT scintifrafia ossea 1.11 0.71
Moderata accessibiltà Bassa specificità
IWGDF linee guida sulla diagnosi e gestione delle infezioni del piede diabetico
Redatte dall’ IWGDF Working Group on Foot Infections
Biopsia ossea
Le evidenze disponibili supportano la valutazione di un campione di osso come la migliore tecnica diagnos?ca sia per definire l’infezione ossea che per fornire da? affidabili sugli organismi responsabili ed i loro profili di susceKbilità agli an?bio?ci (9). Diversi studi hanno trovato che colture di tessu? molli o dal tramite fistoloso non sono sufficientemente accurate nell’iden?ficare i germi patogeni nell’osso. (104-‐106). Una revisione retrospeKva ha suggerito che le colture di tamponi da ulcere sono correlate posi?vamente con risulta? colturali della biopsia ossea solo nel 23% dei casi (107). Anche se un recente studio ha suggerito che le colture di tamponi da ulcera profonda correlano abbastanza bene con le colture ossee da renderli u?li per la valutazione e l’isolamento di probabili patogeni nei pazien? con sospeLa osteomielite (108); tra i 34 pazien? soLopos? ad entrambi i ?pi di coltura i risulta? erano gli stessi in 16 (47%).
Campioni dell’osso possono essere oLenu? nel corso di un intervento chirurgico o mediante biopsia percutanea.
Bisognerebbe oLenere un prelievo di osso aLraverso la cute intaLa non infeLa, in quanto se effeLuato aLraverso l’ulcera pone il rischio di contaminazione del campione da parte di organismi dei tessu? molli. L'u?lizzo di strumen?
per l’osso come ad esempio Jamshidi (Perfectum Corpora?on, distribuito da Propper and Sons, o CareFusion), Ostycut (prodoLo da Bard e distribuito da Angiomed), o T-‐lok (Angiotech) permeLe di avere un campione di osso sufficiente da inviare una parte per la coltura microbiologica e un'altra parte per l'esame istopatologico (Figura 1).
L'esame istologico di campioni ossei può essere u?le per interpretare i risulta? della coltura, specialmente in caso di una coltura nega?va o una crescita di solo flora cutanea commensale (ad esempio, stafilococchi coagulasi-‐nega?vi, propionibacterium spp, corinebaLeri). Qualsiasi medico adeguatamente formato è in grado di eseguire una biopsia ossea percutanea; di solito è eseguita al leLo (per casi semplici con un'area rela?vamente grande di infezione ossea) o in radiologia (quando è necessario eseguire un esame strumentale per localizzare l'osso coinvolto). L'anestesia non è necessaria perché la maggior parte dei pazien? è affeLa da neuropa?a sensi?va. Complicazioni, come sanguinamento minimo (≤3%), l'introduzione di baLeri in osso o induzione di una fraLura o artropa?a di Charcot acuta, sono estremamente rare (94,104,109-‐111).
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Idealmente, il campione di osso deve essere u?lizzato sia per la coltura che per l'istopatologia. L’osso infeLo è cos?tuito solitamente da cellule infiammatorie (granuloci? prima e cellule mononucleate dopo), mentre l’istomorfologia dell’osso non infeLo è normale nei pazien? diabe?ci, compresi quelli con neuropa?a o arteriopa?a periferica (112.113). Un gruppo di lavoro ha suggerito che l’esame istopatologico può aiutare a definire tre ?pi di DFO: (1) acuta, definita da necrosi e infiltrazione di granuloci? polimorfonuclea? nei si? cor?cali e midollari, di solito associa? con la conges?one o trombosi dei piccoli vasi; (2) cronica, caraLerizzata da osso distruLo e infiltrazione di linfoci?, is?oci? o plasmacellule; (3) riacu?zzazione di un’osteomielite cronica, uno sfondo di osteomielite cronica con infiltrazione di granuloci? polimorfonuclea? (114). TuLavia, abbiamo bisogno di ulteriore valutazione di ques? risulta? da parte di altri gruppi. La concordanza tra i vari patologi nella diagnosi di DFO sui campioni di osso è risultata bassa in uno studio, ma questo potrebbe essere correlata alla mancanza di una definizione concordata dei criteri istopatologici (115).
Dividere i campioni per:
- Microbiologia - Istopatologia Figura 1: Tecnica di biopsia ossea percutanea del piede
Note: Può essere eseguita a lePo, in una stanza di radiologia o in sala operatoria. Se necessario, con guida fluoroscopica o TC-‐guidata. Se viene oPenuto il nucleo osseo, inviare un frammento in microbiologia per la coltura e l'altro in istopatologia.
(Foto di Dr E. Beltrand, Orthopedic Surgery Department, Dron Hospital, Tourcoing France)
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IWGDF linee guida sulla diagnosi e gestione delle infezioni del piede diabetico
Redatte dall’ IWGDF Working Group on Foot Infections
IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes
Uno studio più recente ha u?lizzato una classificazione condivisa per l’osteomielite del piede diabe?co, uno schema che comprendeva un aspeLo istopatologico aggiun?vo di «fibrosi» ed ha riportato un’alta correlazione nella leLura da parte di patologi indipenden? (116).
Una review, ha messo a confronto il reperto microbiologico con gli aspeK istopatologici di 44 campioni di osso di pazien? con DFI ed ha concluso che i due metodi sono simili per iden?ficare la presenza di osteomielite (117).
Purtroppo, entrambi i metodi (istopatologia e coltura di campioni ossei) possono essere fuorvian?. Risulta? falsi posi?vi, provoca? dalla contaminazione della cute, si possono ridurre u?lizzando un percorso dorsale in caso di ulcera plantare e mantenendo, nell'introdurre l'ago da biopsia, una distanza minima di 20 mm dalla periferia dell’ulcera. La coltura di un campione di osso può essere falsamente nega?va a causa di errori di campionamento, precedente terapia an?bio?ca o fallimento nell’isolare microrganismi. Allo stesso modo, l’istopatologia ossea può essere falsamente nega?va a causa di errore di campionamento o falsamente posi?va in pazien? affeK da alcune malaKe infiammatorie non infeKve. Per ridurre la probabilità di falsi nega?vi, sarebbe meglio eseguire una biopsia ossea con guida fluoroscopica o TC ed imporre un periodo senza an?bio?co (idealmente 2 seKmane, ma anche un paio di giorni può essere u?le) in pazien? clinicamente stabili (118). Poiché l’osteomielite, in assenza di una rilevante infezione estesa ai tessu? molli, è ?picamente una patologia lentamente progressiva, un intervallo di tempo senza an?bio?co è usualmente sicuro.
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In uno studio mul?centrico retrospeKvo, l’u?lizzo dei risulta? della coltura di osso per guidare il traLamento an?bio?co è stato associato ad un significa?vo miglioramento dell’esito clinico rispeLo all'u?lizzo dei risulta? della coltura ?ssutale (119); questo risultato richiede la conferma di uno studio prospeKco. Un risultato rassicurante da parte di uno studio retrospeKvo su 41 pazien? con sospeLa osteomielite, è che tra quelli con una coltura ossea nega?va solo ~ 25% ha sviluppato un’infezione ossea durante 2 anni di follow-‐up (120).
Tassi di successo del 75% o superiore sono sta? riporta? con il traLamento empirico dell’osteomielite del piede diabe?co; è però difficile confrontare i risulta? degli studi disponibili pubblica? a causa delle differenze nelle popolazioni arruolate, dei criteri u?lizza? per definire sia la diagnosi che la remissione dell'infezione, e della durata dei follow-‐up (48).
La coltura ossea non è sempre necessaria quando si sospeLa l’osteomielite, ma i medici dovrebbero prendere in considerazione questa procedura quando la diagnosi resta incerta nonostante valutazioni cliniche e di imaging, nei casi in cui i da? provenien? da colture dei tessu? molli sono non dirimen?, quando l'infezione non risponde in maniera posi?va all’iniziale traLamento an?bio?co empirico o quando si considera un regime an?bio?co con un potenziale maggiore verso microrganismi resisten? (ad esempio, rifampicina, fluorochinoloni, acido fusidico o clindamicina) (52).