Raccomandazione 25:
Consigliamo di non u?lizzare qualsiasi traLamento aggiun?vo per infezioni del piede diabe?co [Debole; Basso]
Razionale 25:
Diversi studi hanno riportato risulta? di approcci complementari (al di là di an?bio?ci e chirurgia) per aiutare a risolvere le infezioni, accelerare la guarigione delle ferite o migliorare la risposta dell'ospite. Ques? includono la terapia a pressione nega?va (NPWT), ossigenoterapia iperbarica sistemica (HBOT), faLori s?molan? le colonie di granuloci? (G-‐CSF) e la terapia con le larve (vermi) (9.240). Mentre NPWT viene spesso u?lizzata per ferite cardiotoraciche infeLe, ferite trauma?che e ortopediche, sappiamo di studi che hanno indagato specificamente il ruolo di NPWT per il traLamento di ulcere infeLe del piede diabe?co. Uno studio randomizzato controllato di pazien? con ulcere croniche del piede diabe?co dopo amputazione parziale ha riportato una percentuale più elevata, non significa?va, di infezione in quelli traLa? con NPWT rispeLo ai controlli (16,8% contro 9,4%) (241).
Uno studio di coorte retrospeKvo ha riportato una maggiore proporzione di ulcere guarite o chirurgicamente chiuse e brevi periodi di ospedalizzazione in pazien? diabe?ci infeK traLa? con NPWT con irrigazione simultanea con una soluzione an?seKca (182). Uno studio controllato sul traLamento delle ulcere del piede diabe?co ha incluso un gruppo di 130 pazien? randomizza? dopo amputazione minore con ulcera aperta infeLa dopo rimozione chirurgica traLata con NPWT o con una medicazione in argento semi-‐occlusiva (242). Gli autori hanno riferito che il gruppo traLato con NPWT ha presentato uno sviluppo, significa?vamente «più rapido, del tessuto di granulazione che copre l’osso esposto», «un controllo migliore e più rapido delle infezioni» e «un tempo ridoLo per la chiusura completa dell’ulcera». Per noi è difficile interpretare ques? risulta? e res?amo in aLesa di ulteriori studi prospeKci su questa terapia per le ulcere infeLe.
Raccomandazioni
Introduzione
Fisiopatologia
Diagnosi e Classificazione
Infezioni dei tessuti molli
Osteomielite
Valutazione della gravità
Considerazioni di microbiologia
Trattamento
Controversie chiave
Bibliografia
IWGDF linee guida sulla diagnosi e gestione delle infezioni del piede diabetico
Redatte dall’ IWGDF Working Group on Foot Infections
Diversi studi clinici randomizza? hanno valutato HBOT per il traLamento delle DFU e alcuni hanno mostrato una maggiore probabilità o percentuale più alte di guarigione delle ferite e un minor numero di amputazioni maggiori (243-‐246). La maggior parte di ques? studi ha incluso ulcere Wagner 3, che possono includere pazien? con osteomielite, ma nessuno ha presentato alcuna soLo-‐analisi di pazien? con DFU infeLa. Fino ad oggi, non ci sono da? a supporto dell’u?lizzo di HBOT per traLare l'infezione dei tessu? molli o l’osteomielite.
Una meta-‐analisi di cinque studi per un totale di 167 pazien? con DFI ha mostrato che la terapia con vari ?pi di traLamen? con G-‐CSF in sperimentazione è stata associata a un numero significa?vamente inferiore di interven?
chirurgici e amputazioni ed a una più breve degenza, ma non ha aumentato la probabilità di risolvere l'infezione, di guarigione delle ferite e di riduzione della durata della terapia an?bio?ca sistemica (9,247,248). La pulizia dell’ulcera oLenuta con i vermi o con la bioterapia larvale, ha dimostrato di avere effeK an?baLerici (249). Una recente revisione sistema?ca sul suo ruolo per il traLamento delle ferite croniche, tra cui DFU, riporta uno studio in cui il periodo di tempo senza terapia an?bio?ca è stato significa?vamente più lungo in pazien? che hanno ricevuto la terapia larvale rispeLo a coloro che non l’ hanno ricevuta, ma in altri due studi la proporzione di uso dell’an?bio?co era simile per entrambi i gruppi di pazien? (250.25
Outcome del traPamento
Con un appropriato traLamento, l’infezione lieve del piede diabe?co quasi sempre si risolve senza bisogno di amputazione. Quando l'infezione coinvolge i tessu? molli profondi o l’osso, il risultato è spesso meno favorevole;
molte richiedono pulizia chirurgica, resezione ossea o amputazioni parziali. In presenza di infezione estesa, in centri medici con esperienza limitata o risorse limitate, la percentuale di amputazione degli ar? può raggiungere il 50-‐60% (9,252). Per i pazien? ospedalizza?, scarsi risulta? (per lo più amputazioni) si verificano in quasi la metà dei pazien?, anche in centri specializza? (126).
Raccomandazioni
Introduzione
Fisiopatologia
Diagnosi e Classificazione
Infezioni dei tessuti molli
Osteomielite
Valutazione della gravità
Considerazioni di microbiologia
Trattamento
Controversie chiave
Bibliografia
IWGDF linee guida sulla diagnosi e gestione delle infezioni del piede diabetico
Redatte dall’ IWGDF Working Group on Foot Infections
Un recente studio condoLo negli Sta? Uni? ha mostrato che dei 57 pazien? con DFI ricovera? e dimessi con un programma di terapia an?bio?ca parenterale ambulatoriale, il 93% è stato considerato un successo terapeu?co ma solo il 64% ha avuto la risoluzione dell’infezione 6 mesi di follow-‐up (39). Non sorprende che, il successo del traLamento era significa?vamente più alto per le infezioni moderate rispeLo alle infezioni severe (79% vs 21%, p = 0,04). Purtroppo in questo piccolo studio retrospeKvo, l'aderenza alle linee guida IDSA per le infezioni del piede diabe?co è stata non oKmale. Un altro recente studio americano ha mostrato che dei 234 pazien? con un DFI ricovera? in tre diversi centri universitari affilia?, solo il 17% delle ulcere è guarito e la percentuale di amputazione è stata del 42% (253). I faLori di rischio indipenden? per amputazione erano la presenza di gangrena, l’ osteomielite e l’estensione dell’ulcera > 5 cm2.
Nelle mani di un chirurgo esperto, la maggior parte delle amputazioni possono essere limitate ai piedi (cioè soLo i malleoli) e il controllo a lungo termine dell’infezione è oLenuta in più dell'80% dei casi (114). La presenza di ischemia dell’arto o del piede ha un importante effeLo nega?vo sul risultato, sinergicamente con l'infezione, peggiora la prognosi (254). Purtroppo, avendo avuto un’ infezione del piede, c’è una elevata probabilità di recidiva dal 20% al 30% dei pazien? diabe?ci, specialmente quelli con osteomielite soLostante (255). E 'difficile sapere quando l’osteomielite è guarita, ma l'esperienza clinica suggerisce che l’evidenza di una remissione comprende un calo della VES e, in misura minore, del livello di proteina C-‐reaKva, la ricos?tuzione del tessuto osseo distruLo alla radiografia e la guarigione di qualsiasi lesione.
Una coltura nega?va del margine dell'osso dopo la resezione dell'osso infeLo è associata ad una minore incidenza di recrudescenza di infezione rispeLo ad una coltura posi?va del margine dell’osso (256). Poiché le recidive sono frequen?, è meglio considerare un apparente successo come una remissione per almeno un anno, prima di considerare l’osteomielite defini?vamente guarita. I faLori che predicono la guarigione comprendono l'assenza di qualsiasi osso esposto, polsi periferici palpabili, la pressione all’alluce di> 45 mmHg o alla caviglia di> 80 mmHg, conta leucocitaria <12 000 / mm3 e una TcPO2 > 40 mmHg (13, 257). Non vi sono prove convincen? che l’esito clinico sia legato ad uno specifico microrganismo, anche ceppo mul?-‐resistente (es.
MRSA) (127), inclusi i casi che coinvolgono l’osso (258). A causa del rischio di reinfezione, è fondamentale educare i pazien? che hanno avuto una DFI sulle tecniche di prevenzione e la necessità di una consultazione pronta per eventuali problemi futuri del piede.