Raccomandazione 24:
Per l’osteomielite del piede diabe?co raccomandiamo 6 seKmane di terapia an?bio?ca per i pazien? che non vengono soLopos? a resezione dell'osso infeLo e non più di una 1 seKmana di terapia an?bio?ca se tuLo l'osso infeLo è stato asportato. (Forte; Moderato)
Razionale 24:
Mentre mol? casi di DFO necessitano di una pulizia chirurgica o della resezione dell'osso, alcuni possono essere traLa? con successo con la sola terapia medica. Diversi studi retrospeKvi pubblica? hanno dimostrato che l’osteomielite può essere arrestata (o anche apparentemente curata) con la terapia an?bio?ca in assenza di intervento chirurgico in circa due terzi dei casi (111,119,225-‐229). In ques? casi, i medici hanno generalmente impiegato le più alte dosi raccomandate giornaliere di an?bio?ci per almeno due (e di solito 3-‐6) mesi.
Purtroppo, gli studi disponibili non forniscono informazioni per definire quale ?pologia di DFO possa essere traLata con successo senza intervento chirurgico (111,119,225-‐229). In alcuni casi, la chirurgia limitata (resezione dell'osso infeLo e necro?co senza amputazione) in combinazione con la terapia an?bio?ca può essere più appropriata (157,230-‐233). Uno studio retrospeKvo di quaLro centri in Francia e Spagna ha confrontato gli esi? dei pazien? con coltura ossea posi?va per S. aureus, alcuni traLa? solo con terapia an?bio?ca (più diversi sbrigliamen? dei tessu? molli al leLo del paziente), altri traLa? chirurgicamente (traLamento chirurgico combinato con la terapia an?bio?ca prolungata) (234). I risulta? sono sta? simili per entrambi i gruppi (favorevoli per 80% nel gruppo chirurgico e 87% nel gruppo medico), ma le differenze significa?ve tra i pazien? del gruppo medico rispeLo a quelli del gruppo chirurgico sono state: ricoveri meno frequen? in ospedale (49% vs 94%), durata inferiore di degenza in ospedale (17 giorni vs 12 giorni), più lunga durata di terapia an?bio?ca (11 vs 10 seKmane) e più effeK collaterali correla? al traLamento (33% vs 9%).
Raccomandazioni
Introduzione
Fisiopatologia
Diagnosi e Classificazione
Infezioni dei tessuti molli
Osteomielite
Valutazione della gravità
Considerazioni di microbiologia
Trattamento
Controversie chiave
Bibliografia
IWGDF linee guida sulla diagnosi e gestione delle infezioni del piede diabetico
Redatte dall’ IWGDF Working Group on Foot Infections
Recentemente è stato pubblicato il primo studio prospeKco, randomizzato che ha confrontato i risulta? del traLamento della DFO nei pazien? che hanno ricevuto una terapia esclusivamente an?bio?ca (per un massimo di 90 giorni) rispeLo a quelli soLopos? a resezione limitata dell'osso osteomieli?co (accompagnato da ~ 10 giorni terapia an?bio?ca) (235). L'endpoint primario era la guarigione delle ulcere del piede, che si è verificata in 18 pazien? traLa? con an?bio?ci rispeLo ai 19 pazien? traLa? chirurgicamente (percentuale guarigione 75% vs 86,3% rispeKvamente, p = 0,33). Non c'era alcuna differenza significa?va rela?ve al tempo medio di guarigione (6-‐7 seKmane), alla necessità di un intervento chirurgico (prima o successiva procedura, tra cui amputazioni minori), alla comparsa di recidiva (fino a 12 seKmane dopo la guarigione) o a complicazioni correlate al traLamento.
Questo studio suggerisce che i risulta? a breve termine della terapia con solo an?bio?ci o di entrambi i traLamen? (an?bio?co e traLamento chirurgico) sono simili in pazien? che hanno ulcere neuropa?che dell'avampiede complicate da osteomielite, ma senza ischemia o infezioni necro?zzante dei tessu? molli. AspeK degni di nota di questo studio sono sta? che il numero dei pazien? arruola? era rela?vamente piccolo, solo circa un terzo dei pazien? valuta? per lo studio erano eleggibili e la durata del follow-‐up è stata piuLosto breve (236).
La tabella 7 riassume i faLori potenzialmente favoren? la selezione di traLamento an?bio?co o chirurgico per osteomielite del piede diabe?co.
L’ IWGDF ha elaborato una revisione sistema?ca e delle linee guida per il traLamento dell’osteomielite nel 2008 (52), aggiornate nel 2012 e nel 2015 (9,173). Recentemente una revisione non sistema?ca ha fornito indicazioni sulla selezione della terapia an?bio?ca sistemica per l'osteomielite cronica (237). Alcuni faLori importan? da considerare quando si traLa l’osteomielite sono: il sito anatomico di infezione, il flusso arterioso locale, l’estensione dell’infezione ed il grado di compromissione dei tessu? molli e ossei, la presenza di eventuali segni sistemici di infezione e le preferenze del paziente per il traLamento. La scelta di un agente an?microbico per il traLamento oKmale dell’osteomielite dovrebbe essere basata sui risulta? di una cultura dell’osso, sopraLuLo a causa della necessità di una terapia di lunga durata (49,119). Se la terapia empirica è necessaria, il regime di solito dovrebbe coprire S. aureus in quanto è il patogeno più comune, ma la storia dei risulta? colturali del paziente può suggerire la necessità di una copertura più ampia. Alcuni an?bio?ci non possono penetrare bene l’osso infeLo, ma l'inaffidabilità di misurare i livelli di an?bio?co nell’osso limita il valore dei da? pubblica? su questo tema.
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Sebbene il traLamento dell’osteomielite è stato tradizionalmente parenterale (almeno all’inizio) e prolungato (almeno 4 seKmane), queste raccomandazioni non sono basate su da? for?. Mol? pazien? possono probabilmente essere commuta? alla terapia orale, dopo circa una seKmana di terapia parenterale per completare il loro ciclo di traLamento. Qualsiasi an?bio?co orale scelto deve avere una buona biodisponibilità [(es fluorochinoloni, rifampicina (sempre in combinazione con un altro agente), clindamicina, linezolid, acido fusidico o trimetoprim-‐sulfametossazolo)].
Se tuLo l'osso infeLo viene rimosso chirurgicamente, un breve ciclo di terapia an?bio?ca (cioè 2-‐14 giorni) può essere sufficiente, a seconda dello stato dei tessu? molli (9).
Estensione della terapia an?bio?ca dopo traLamento chirurgico oltre sei seKmane o una terapia parenterale per più di una seKmana, non sembra aumentare la percentuale di remissione. Un recente studio randomizzato, controllato, condoLo su 40 pazien? con osteomielite non traLa? chirurgicamente, ha confrontato 6 seKmane di terapia an?bio?ca contro 12 seKmane. Non si è documentata alcuna differenza significa?va nella percentuale di remissione (60% contro 70%), ma gli effeK collaterali erano significa?vamente inferiori in pazien? con il traLamento più breve (238, 239).
Per alcuni pazien? con infezione apparentemente incurabile, la terapia soppressiva a lungo termine, o brevi cicli intermiLen? di traLamento per i sintomi, può essere l'approccio più appropriato. Quando ci sono segni clinici di infezione persistente o ricorrente il medico dovrebbe prendere in seria considerazione una biopsia percutanea dell’osso per la cultura e determinare se vi è un'infezione persistente o eventuali variazioni dei patogeni o della loro susceKbilità agli an?bio?ci. Garze impregnate di an?bio?ci (192), spugne (188), cemento o impian? ortopedici sono sta? u?lizza? con successo per il traLamento di osteomielite in alcuni piccoli studi (193).
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Tabella 7. FaPori che potenzialmente potrebbero indirizzare verso un traPamento primario an5bio5co oppure chirurgico dell’osteomielite del piede diabe5co
Medico
• Paziente troppo instabile clinicamente per la chirurgia
• Possibili alterazioni biomeccaniche secondarie alla chirurgia (ad esempio, infezione mesopiede o retropiede)
• Non sono necessari altri interven? chirurgici al piede
• L'infezione è limitata a piccole lesioni dell'avampiede
• Nessun chirurgo adeguatamente qualificato è disponibile
• Cos? di chirurgia proibi?vi per il paziente
• Il paziente vuole evitare l'intervento chirurgico
Chirurgico
• Infezione del piede è associata a necrosi ossea o ad esposizione ar?colare
• Piede sembra essere funzionalmente non recuperabile
• Il paziente è già non deambulante
• Il paziente ha un rischio par?colarmente elevato di problemi lega? agli an?bio?ci
• L’agente patogeno è resistente agli an?bio?ci disponibili
• Ischemia cri?ca non correggibile (precludendo terapia an?bio?ca sistemica)
• Il paziente ha una forte preferenza per il traLamento chirurgico
Note: Modifiche di Lipsky, 2014, Diabetes Care (236).