L’ex azienda USL 2 di Lucca, con le due Zone Distretto, ha aderito al Progetto “Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa” della Regione Toscana sin dall’inizio della fase pilota (avviata il 1 giugno 2010). Il progetto ha preso il via con l’attivazione di 2 moduli in Valle del Serchio e 7 moduli nella Piana di Lucca per un totale di 70705 assistiti totali.
Per la Zona Distretto Valle del Serchio tali moduli sono nati all’interno delle medicine di gruppo di Castelnuovo Garfagnana e Barga rispettivamente con 5 e 4 medici aderenti alla Sanità d’Iniziativa. Il modulo di Castelnuovo che assiste un totale di 6826 pazienti, è partito con l’arruolamento di 324 pazienti diabetici (4.75% degli assistiti) e 80 pazienti con scompenso cardiaco (1.18% degli assistiti). Il modulo di Barga che copre una popolazione di 5386 assistiti, ha arruolato inizialmente 189 pazienti diabetici (3.50%) e 80 pazienti con scompenso cardiaco (1.48%).
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ASL Zona Distretto Modulo N. Moduli Pilota Assistiti Medici Piana di Lucca Borgo Giannotti 8071 6
Piana di Lucca Il Ponte 7597 6
Piana di Lucca Capannori 10583 10
Piana di Lucca Borgonuovo 4847 4
Piana di Lucca San Leonardo 9894 8
Piana di Lucca Altopascio 3636 3
Piana di Lucca Marlia 13865 11
Valle del Serchio Castelnuovo 6826 5
Valle del Serchio Barga 5386 4
2 Totale 9 70705 57
In un secondo momento è stato elaborato il progetto di estensione (partito il 1 ottobre 2010), approvato con Decreto Regionale n. 3689 del 05 luglio 2010, che prevedeva l’ingresso nel progetto di ulteriori 3 moduli nella Valle del Serchio e di un modulo nella Piana di Lucca con l’estensione della copertura a 27556 assistiti.
ASL Zona Distretto Modulo N. Moduli Estensione
Assistiti Medici
Piana di Lucca S. Anna 11148 10
Valle del Serchio Piazza al Serchio 1 3723 3 Valle del Serchio Piazza al Serchio 2 5622 5 Valle del Serchio Borgo a Mozzano 7063 6
2 4 27556 23
Nella fase di estensione, come da normativa regionale, i moduli pilota hanno cominciato ad arruolare i pazienti con BPCO e ictus mentre i nuovi moduli sono partiti con diabetici e scompensati. Il modulo di Castelnuovo ha arruolato 127 pazienti con BPCO (1.80%) e 94 pazienti con ictus (1.90%) mentre il modulo di Barga ha arruolato 92 pazienti con BPCO (1.70%) e 54 pazienti con ictus (1%). Per quanto riguarda i moduli attivati in fase di estensione, Piazza al Serchio 2 ha arruolato 251 pazienti diabetici (4.40%) e 73 pazienti con scompenso cardiaco (1.30%), il modulo di Borgo a Mozzano ha arruolato 371 pazienti diabetici (5.25%) e 82 pazienti con scompenso cardiaco (1.16%), il modulo di Piazza al Serchio 1 ha arruolato 203 pazienti diabetici (5.45%) e 78 pazienti con scompenso cardiaco (2.1%).
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Tutti i moduli hanno raggiunto le prevalenze di pazienti arruolati nella fase di estensione che dovevano essere: BPCO 1.5-3.5%, ictus 1-3%, diabetici 4-7%, scompenso 1-2%.
PDTA. I pazienti inseriti negli elenchi di patologia erano quelli che rispondevano alla
definizione di caso così come formulata dalla Regione Toscana con la delibera 355 del 2010 e di seguito riportate.
Diabete. La diagnosi di diabete tipo II deve essere stata accertata dal MMG sulla base
dei seguenti criteri, evidenziati in una prima misurazione e verificati in una seconda misurazione di conferma, in un assistito adulto, non in stato di gravidanza: glicemia a digiuno > 126 mg/dl (dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure glicemia > 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 g di glucosio oppure glicemia > 200 mg/dl casuale. Devono essere inseriti anche assistiti per i quali sia stata accertata la diagnosi secondo tali criteri anche se al momento dell’arruolamento sono in condizioni di compenso glicemico anche in assenza di terapia farmacologica.
Scompenso Cardiaco. La diagnosi di scompenso cardiaco è accertata dal MMG sulla
base dei seguenti criteri: presenza di sintomi e segni, pregressi o attuali, di scompenso cardiaco (dispnea e/o astenia e/o ritenzione idrica (edemi periferici e/o stasi polmonare), e presenza di cardiopatia strutturale (disfunzione ventricolare sinistra sistolica con frazione di eiezione, FE, </= 50% e/o diastolica e/o destra) evidenziata con esame ecocardiografico effettuato almeno una volta (anche prima dell’arruolamento) oppure evidenza clinica inequivocabile di scompenso cardiaco.
BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva. La diagnosi di BPCO è accertata dal MMG
sulla base dei seguenti criteri confermati in un assistito adulto (>/= 40 anni): presenza di sintomi e segni di BPCO (dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all’esercizio fisico e/o tosse cronica ed espettorato) e presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile evidenziata con spirometria e test di broncodilatazione (VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria) oppure evidenza clinica inequivocabile di BPCO.
ICTUS o TIA. La diagnosi di ictus o TIA è accertata dal MMG sulla base dei seguenti
criteri: storia di ricovero ospedaliero con diagnosi di dimissione ictus o TIA oppure storia di improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o
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visivo attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore (TIA).
Per i pazienti arruolati sono stati predisposti i Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali a livello di ex ASL 2 di Lucca, sulla base delle linee di indirizzo regionali fornite dal Consiglio Sanitario Regionale con il parere 52 del 2008 75. I percorsi sono integrati tra specialisti ospedalieri e territoriali interessati, e poi adattati alle diverse esigenze delle due Zone Distretto.
Il percorso maggiormente implementato è quello del diabete 76 sia perché è stato il primo a partire sia perché il tipo di patologia si presta di più alla gestione da parte delle Cure Primarie rimandando allo specialista solo i casi complicati. Il percorso è stato concordato dal Servizio Diabetologico (SD) con i MMG aderenti ai moduli di Sanità d’Iniziativa e prevede che ogni paziente di nuova diagnosi sia inviato al SD per l’inquadramento e la formulazione del piano di cura personalizzato e condiviso. Il SD invia al MMG una relazione sullo stato del paziente rispetto a compenso metabolico e complicanze d’organo, in cui specifica la cadenza dei controlli programmati presso il SD (semestrali, annuali, ecc). Nel periodo intercorrente tra le visite programmate al SD, il paziente, arruolato dal modulo di Sanità d’Iniziativa, viene seguito direttamente nell’ambulatorio del MMG attraverso un protocollo, sempre stilato insieme al SD, che prevede ECG, fondo oculare, esami di sangue e urine per la valutazione del compenso metabolico (creatinina, uricemia, microalbuminuria, emocromo, gamma GT, transaminasi, colesterolo totale e HDL, trigliceridi) e calcolo del rischio cardiovascolare almeno una volta l’anno; pressione sanguigna, glicemia, emoglobna glicata, esame urine completo, circonferenza vita, BMI, esame obiettivo piede, esame neurologico con cadenza semestrale. Naturalmente il MMG ogni volta che ne ha necessità può contattare telefonicamente direttamente i medici del SD.
Per quanto riguarda il PDTA per lo scompenso cardiaco 77, anche questo è stato concordato con i cardiologi ospedalieri ed è uno strumento utile a garantire la continuità del percorso assistenziale per tali pazienti. Il percorso prevede la programmazione di un piano assistenziale che prevede un monitoraggio a cadenza prefissata da parte del MMG con l’obiettivo, nei pazienti asintomatici, di ritardare la comparsa di disfunzione
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ventricolare sinistra o quando già presente ritardarne la progressione, mentre nei pazienti sintomatici di migliorare la loro qualità di vita, promuoverne l’autonomia e l’autocura, ridurre i numeri dei ricoveri ospedalieri, migliorare la compliance alle terapie e alle misure relative allo stile di vita. Il MMG arruola i pazienti con condizioni cliniche che li rendono a rischio di scompenso cardiaco o già sintomatici; la prima visita viene eseguita in modo congiunto tra MMG e infermiere, durante le successive l’infermiere rileva eventuali variazioni di segni e sintomi di scompenso, i parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, diuresi), misura il peso corporeo e si accerta della corretta assunzione dei farmaci e di eventuali variazioni nella assunzione alimentare. L’incontro con l’infermiere serve all’educazione del paziente e dei caregivers all’aderenza alla terapia e al corretto stile di vita, all’autogestione del diuretico e all’autoanalisi di alcuni parametri, screening nutrizionale per la valutazione dei pazienti da indirizzare ai dietista, valutazione e controllo delle complicanze (lesioni da pressione, catetere vescicale, ecc) nei pazienti più gravi da vedere a domicilio. Tutto viene riferito al MMG che in caso di peggioramento clinico può decide per la variazione terapeutica o la consulenza specialistica. Nei pazienti non gravi (classe NYHA I e II) i controlli vengono fatti ogni 6 mesi e l’ecocardiogramma ogni 2 anni da parte del cardiologo mentre in quelli gravi (classe NYHA III) ogni 3 mesi e ecocardiogramma una volta l’anno.
Allo stesso modo, il PDTA per la BPCO 78 garantisce la continuità del percorso assistenziale per i pazienti con BPCO arruolati dai moduli di Sanità d’Iniziativa per ottimizzare la cura per ritardare la progressione di malattia e prevenire le complicanze, migliorare la qualità di vita e promuovere l’autonomia decisionale e l’autocura, ridurre i ricoveri ospedalieri per riacutizzazione, miglioramento dell’aderenza alla terapia e alle misure relative allo stile di vita. I pazienti vengono arruolati dal MMG che li ha in carico o su indicazione di altri specialisti. Possono essere sia pazienti a rischio allo scopo di prevenire la BPCO o effettuare una diagnosi precoce oppure soggetti a rischio di progressione di malattia. In ogni caso viene fatta una valutazione specialistica iniziale per inquadrare il caso. Per ogni paziente viene fatto un piano assistenziale che prevede l’inizio di un monitoraggio a cadenza prefissata effettuato dal MMG insieme al personale infermieristico. La periodicità di tali interventi varierà a seconda delle
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condizioni cliniche dell’assistito. Gli assistiti arruolati in condizioni di stabilità ma con fattori di rischio per BPCO effettuano ogni 6 mesi valutazione clinica, BMI e circonferenza vita, pressione arteriosa, educazione sanitaria e valutazione di abitudini e stili di vita; ogni anno fanno vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica e spirometria. I pazienti stabili ma già ammalati effettuano anche ogni 6 mesi pulso- ossimetria, spirometria, riabilitazione respiratoria, esame citologico dell’espettorato; ogni 4 mesi EGA; ogni anno esami ematochimici. In caso di rilevazione del peggioramento dei sintomi o comunque per ogni necessità il MMG invia il paziente dallo specialista.
Il PDTA per ictus 79 garantisce la continuità del percorso assistenziale pe la gestione del paziente con pregresso ictus o ad alto rischio di patologie cerebrovascolari. Anche per questi pazienti l’obiettivo è promuovere l’autonomia decisionale e l’autocura, migliorare la qualità della vita, valutare un adeguato percorso riabilitativo, ridurre il rischio di recidiva. I pazienti da inserire sono quelli ad alto rischio cerebrovascolare o con pregresso ictus o TIA. Per ogni paziente viene programmato un piano assistenziale che prevede un monitoraggio a cadenza prefissata, effettuato dal team in ambulatoro o a domicilio. Il MMG rivaluta periodicamente le condizioni cliniche e la terapia in tempi fissi secondo un follow-up prestabilito e comunque ogni volta che insorgano momenti di instabilità clinica. Il MMG definisce i tempi del nuovo follow-up. Se lo reputa necessario può consultare lo specialista per la revisione terapeutica, i controlli successivi o la necessità di passaggio temporaneo in cura. L’infermiere effettua monitoraggio dei parametri clinici (peso, glicemia, circonferenza vita, BMI) e la valutazione dei comportamenti legati allo stile di vita, promuove il selfmanagement, valuta la compliance, programma il follow-up. L’infermiere riferisce al MMG che deciderà se intervenire su qualcosa. Quando necessario il MMG richiede la collaborazione di altre figure come fisioterapista, fisiatra, team della nutrizione, ecc. I pazienti a rischio effettuano tre volte l’anno esami di laboratorio e di diagnostica strumentale (colesterolo totale, LDL e HDL, trigliceridi, creatininemia, sodio, potassio, urine, glicemia, uricemia, emocromo con formula, CPK); due volte l’anno se il paziente ha fibrillazione atriale altrimenti una volta l’anno ecocolordoppler dei tronchi SovraAortici e ECG. I pazienti con pregresso TIA o ictus fanno due volte l’anno gli
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esami di laboratorio e strumentali; ogni anno ecocolordoppler dei tronchi SovraAortici e ECG.
Organizzazione dei Moduli. Ai MMG che hanno aderito al progetto è stato affiancato
personale infermieristico aziendale proveniente dal territorio (un’infermiera per modulo e in due moduli anche l’oss) che, dovendo lavorare in un ambiente dedicato ma all’interno dell’ambulatorio del medico, è stato integrato con il personale dello studio, se presente, secondo una pianificazione mensile del lavoro.
Avere l’elenco degli assistiti affetti da una o più patologie croniche ossia gli Elenchi di Patologia è stato fondamentale e propedeutico per garantire l’applicazione, lo sviluppo e l’implementazione dei PDTA per le singole patologie croniche e per garantire la corretta allocazione delle risorse (ore infermiere e oss) all’interno dei vari moduli (un infermiere ogni 10000 assistiti per la medicina di iniziativa e per la medicina di attesa).
All’interno dei moduli della Sanità d’Iniziativa è stata sperimentata la figura dell’Infermiere di Famiglia che ha ruolo attivo durante tutto il percorso assistenziale dell’individuo comprendendo promozione della salute, prevenzione della malattia, riabilitazione e assistenza a coloro che sono nello stadio terminale. L’infermiere pianifica e gestisce l’attività degli ambulatori per i pazienti cronici durante i quali incontra il cittadino, lo rende consapevole della patologia cronica, lo supporta all’autocura e lo educa ai corretti stili di vita in particolare l’alimentazione e l’attività fisica, valutando la corretta adesione al percorso terapeutico individuato dal MMG. Gli stessi concetti possono essere applicati a domicilio dove l’infermiere aiuta l’individuo e la famiglia ad adattarsi alla nuova condizione di disabilità e, in caso di necessità, faciliterà l’accesso alle strutture.
L’Infermiere di Famiglia è una figura autonoma e responsabile nella gestione dei bisogni puramente assistenziali ma che lavora in multidisciplinarietà collaborando con il MMG, il fisioterapista, l’assistente sociale, il dietista, podologo, ecc. In particolare si è visto che tra infermiere e MMG si è instaurato un rapporto di collaborazione molto buono in quanto tutti i piani dei pazienti vengono rivisti insieme.
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Per quanto riguarda le visite specialistiche, inizialmente erano state pensate due modalità con cui coinvolgere lo specialista: o questo entrava a far parte della Medicina di Gruppo o riservava dei posti privilegiati per questi pazienti. Al momento lo specialista può essere contattato telefonicamente dal MMG in caso di necessità, però rimane fisicamente lontano dal suo ambulatorio anche quando vede i pazienti nell’ambito dei PDTA. Questo perché una valutazione approfondita spesso può essere fatta solo grazie a una strumentazione di tecnologia avanzata non presente nell’ambito delle Cure Primarie.
L’iter che viene seguito, in linea generale, è il seguente: il medico identifica gli assistiti target della Sanità d’Iniziativa; il paziente viene invitato per la prima visita in cui si valutano le condizioni cliniche, la documentazione in possesso e si effettua l’arruolamento e la presa in carico del paziente dopo che ha firmato il consenso. Se necessari per inquadramento specifico si richiedono approfondimenti (esami di laboratorio, ecg, eco, ecc). Il paziente entra così nello specifico percorso. In seguito anche al parere specialistico, in base a quello che il percorso prevede, si programma il follow-up in cui valutare aderenza alla terapia, i risultati ottenuti, registrare i dati, fare azione di rinforzo.
Per omogenizzare il più possibile le attività dei vari moduli sono state elaborate specifiche procedure. La prima riguarda la modalità di presa in carico per garantire l’accoglienza del paziente arruolato. L’utente viene accolto dall’infermiere che compila la cartella clinica integrata e provvede a una prima valutazione infermieristica che riguarda stili di vita (somministrazione apposito questionario sulla qualità di vita), stato nutrizionale (somministrazione questionario sulle abitudini alimentari e questionario MUST per la valutazione del livello nutrizionale), esecuzione del counselling, fornitura materiale informativo, registrazione della visita medica e del programma terapeutico e la programmazione del follow-up.
La procedura sull’educazione all’uso del reflettometro fa parte del percorso del paziente diabetico con lo scopo di sviluppare nel paziente specifiche competenze per renderlo autonomo nel monitoraggio glicemico.
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Un’altra procedura riguarda l’esecuzione del counselling che permette di aiutare l’utente a gestire i problemi e utilizzare le proprie risorse; è una relazione di aiuto da instaurare con il paziente in 4 fasi: comprensione del problema, esplorazione del problema, individuazione degli ostacoli, gestione del problema. Ogni percorso educativo deve essere valutato negli incontri successivi per capire se il paziente ha davvero acquisito autonomia.
In ognuna delle due Zone è stato formato un infermiere per il metodo Stanford. Esso deve guidare gruppi di lavoro di assistiti con patologia cronica che partecipano alla Sanità d’Iniziativa. Nell’ambito del modulo di Castelnuovo si è sperimentato un gruppo per l’autocura di pazienti diabetici secondo tale metodo, uno spazio in cui persone affette da diabete mellito tipo II possono confrontarsi tra loro. L’obiettivo del gruppo è aiutare queste persone a prendere coscienza della propria malattia e trovare delle soluzioni per gestirla al meglio. Il gruppo è formato da cinque pazienti e due operatori, un medico e un infermiere, che hanno partecipato a 4 incontri di circa 50/60 minuti ciascuno. Il clima degli incontri è molto famigliare in quanto i pazienti condividono le stesse problematiche relative soprattutto all’alimentazione (controllo della fame, approccio con i cibi dolci). Vengono dati suggerimenti sui comportamenti più adeguati da adottare. I pazienti sono rimasti molto soddisfatti e motivati soprattutto perché alcuni hanno iniziato a perdere peso anche solo seguendo le indicazioni date durante gli incontri. Purtroppo è stata un’esperienza isolata a causa della scarsità delle risorse.
La verifica dell’andamento del progetto viene fatta periodicamente negli incontri di modulo dove si discutono gli aspetti organizzativi e di variabilità interna. Il coordinatore del modulo organizza e cura le riunioni di audit dei professionisti e costituisce l’interfaccia con il medico di comunità impegnandosi a raggiungere gli obiettivi regionali per le patologie e ad essere misurati sulla base di specifici indicatori.
Negli anni successivi, la riorganizzazione della medicina generale, a partire dalle delibere 1231 e 1235 del 2012, ha portato alla costituzione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali in cui sono confluiti anche i moduli della Sanità d’Iniziativa.
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Nel territorio della Zona Distretto Valle del Serchio si sono costituite due AFT chiamate Garfagnana e Mediavalle con 21 MMG ciascuna. Dei 5 moduli, 4 sono confluiti nell’AFT Garfagnana (Piazza al Serchio 1 e 2, Castelnuovo e Barga) e solo il modulo Borgo a Mozzano nell’AFT Mediavalle.
Nel tempo è stato fatto da parte della Zona Distretto Valle del Serchio un lavoro di coinvolgimento dei MMG che non avevano aderivano ai moduli, sia attraverso incontri collettivi programmati durante le periodiche riunioni di AFT, sia attraverso incontri con i singoli medici. Questo ha permesso di capire le motivazioni per cui i singoli medici non aderivano al progetto e le loro esigenze, riguardo ad esempio alla risorse da mettere a disposizione, e, quando possibile, di soddisfarli e coinvolgeli.
Attualmente, dalla rilevazione sui dati di attività della Sanità d’Iniziativa fatta a maggio 2017, aderiscono 19 MMG per l’AFT Garfagnana (19.640 assistiti) ma solo 5 MMG per l’AFT Mediavalle (6.120 assistiti) per un totale di 605 pazienti diabetici e 24 pazienti con scompenso cardiaco seguiti dai moduli della AFT Garfagnana e 115 pazienti con diabete e 15 con scompenso cardiaco seguiti in Mediavalle. Inoltre ci sono tre medici che partecipano al progetto pur non facendo parte di nessun modulo che seguono altri 99 pazienti diabetici.
Assistiti Diabetici Scompensati
Modulo Castelnuovo 140 24
Modulo Barga 185
Modulo Piazza al Serchio 280
AFT GARFAGNANA 19640 605 24
Modulo Borgo a Mozzano 115 15
AFT MEDIAVALLE 6120 115 15
Altri Medici 3792 99
TOTALE 819 39
Criticità. Dagli incontri periodici tra coordinatori di modulo e responsabile delle Cure
Primarie sono emerse varie criticità tra cui le principali la scarsità delle risorse e le difficoltà a portare avanti soprattutto alcuni percorsi.
Un primo problema deriva dalle particolarità territoriali della zona. Alcuni medici hanno riscontrato la necessità di fare gli ambulatori per la cronicità anche in sedi decentrate proprio per agevolare i pazienti nell’accedere. Si è cercato nel tempo di
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ovviare al problema ma con le poche risorse umane disponibili non è stato facile ampliare il numero delle sedi. Oltre tutto le infermiere assegnate ai moduli non sono completamente dedicata all’attività della Sanità d’Iniziativa ma si occupano anche di ADI, prelievi, ecc.
Per quanto riguarda i percorsi è ben implementato quello del diabete. Per quello dello scompenso, si è riscontrato una certa difficoltà nel mantenere i pazienti. Infatti gli stessi riferiscono che essendo già seguiti dallo specialista di riferimento, non sentono la necessità di fare ulteriori controlli. Importante in questo senso il lavoro fatto dagli infermieri nel coinvolgerli e nel fargli capire l’importanza di un ulteriore monitoraggio nei periodi intermedi alle visite specialistiche e con finalità preventive come avviene nell’ambulatorio della cronicità. Per loro è stata predisposta una brochure apposita che riassume le cose da tenere sotto controllo e quando diventa necessario consultare il medico. In questo modo si aiuta il paziente all’autogestione della patologia.
Per quanto riguarda BPCO e ictus, i percorsi non sono mai decollati completamente per la difficoltà di coinvolgere gli specialisti e la scarsità di risorse per reperire la strumentazione necessaria, come ad esempio gli spirometri.
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Quello del rapporto con lo specialista è un problema aperto in quanto questi in realtà sono distanti dagli ambulatori del MMG e non è facile coinvolgerli nella pratica anche in questo caso per una scarsità di medici che hanno tempo da dedicare a questo tipo di