In Regione Toscana, alla fase pilota del progetto “Dalla medicina di attesa alla Sanità d’Iniziativa”, iniziata il 1 giugno 2010, hanno aderito 627 MMG riuniti in 56 moduli in tutte le ASL della Toscana. In questa fase la Sanità d’Iniziativa ha interessato solo diabete mellito e scompenso cardiaco.
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Il 1 marzo 2011 ha preso il via la fase di estensione in cui i moduli già coinvolti nella fase pilota hanno attivato i percorsi per la BPCO e il pregresso ictus/TIA, mentre altri 284 MMG si sono aggiunti ai precedenti con la creazione di ulteriori 34 moduli che hanno seguito i percorsi per il diabete mellito e lo scompenso cardiaco, andando a coprire il 34% della popolazione residente in Toscana.
Il 1 aprile 2012 è iniziata la seconda fase di estensione con l’aggiunta di altri 105 MMG riuniti in altri 16 moduli, partiti con le prime due patologie, mentre i moduli della prima estensione hanno attivato i percorsi per pregresso ictus/TIA e BPCO. Pertanto, alla fine del 2012 erano attivi 106 moduli con 1016 MMG con una copertura del 38% della popolazione residente in Toscana.
L’ARS, utilizzando il flusso di dati sanitari MaCro, ha iniziato da subito la valutazione dei percorsi della Sanità d’Iniziativa con particolare riguardo al diabete essendo quello partito per primo e maggiormente implementato. L’obiettivo era studiare l’impatto della Sanità d’Iniziativa sui livelli di adesione a specifiche raccomandazioni cliniche (indicatori di processo) e sui costi pro-capite di specifiche prestazioni sanitarie (farmaci, esami diagnostici, visite specialistiche) relativamente agli assistiti con diabete.
Lo studio prevedeva il confronto tra un gruppo di pazienti dei MMG aderenti al CCM e un gruppo di pazienti dei MMG non aderenti. Nel lasso di tempo considerato i pazienti che hanno eseguito la misurazone dell’emoglobina glicata e del profilo lipidico sono aumentati ma molto di più quelli dei MMG che hanno aderito al progetto. Lo stesso vale per la valutazione di creatinina, microalbuminuria e visita oculistica. Il costo pro-capite per terapie farmacologiche come ACE inibitori, aspirina e statine mostrano un uguale andamento in entrambi i gruppi.
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Nel confronto con quanto avveniva prima dell’inizio del progetto Sanità d’Iniziativa si è visto una maggiore aderenza alle raccomandazioni cliniche con una differenza percentuale del 4.8% in più per i MMG che hanno aderito fin da subito al progetto e del
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3.1% in più per chi è entrato l’anno dopo per quanto riguarda la percentuale dei pazienti con almeno una raccomandazione diagnostica seguita.
Questo dimostra che, nei pazienti con diabete arruolati dai MMG aderenti al CCM, confrontati coi pazienti con diabete in carico ai MMG non aderenti al CCM, la qualità delle cure in termini di indicatori di processo migliora mentre non cambia la percentuale di pazienti in trattamento con specifici farmaci. Il costo pro-capite delle visite specialistiche diminuisce in quanto i pazienti controllati di più e in maniera più adeguata hanno meno necessità di rapportarsi allo specialista, mentre aumenta il costo pro-capite della diagnostica di laboratorio in quanto i pazienti essendo più monitorizzati eseguono più esami clinici. L’applicazione dei PDTA della Sanità d’Iniziativa ha permesso il recupero di appropriatezza del livello specialistico dei centri antidiabete che seguono così solo i casi complessi.
Si è anche visto che la percentuale dei pazienti con diabete inseriti nel CCM che hanno eseguito una specifica raccomandazione clinica (microalbuminuria, emoglobina glicata) aumenta molto di più tra i pazienti deprivati che tra gli altri intendendo per deprivati le persone che dichiarano di arrivare con difficoltà a fine mese e vivono in affitto. Questo dimostra che adottando percorsi di cura più appropriati si riducono anche le differenze tra i pazienti con condizioni socio-economiche peggiori e gli altri.
Questi risultati sono stati meglio analizzati in studi successivi. Nel novembre 2013 l’ARS ha pubblicato i primi dati ufficiali sui risultati della Sanità d’Iniziativa 82
con l’obiettivo di fornire informazioni utili ai policy maker per il governo e la programmazione del progetto in Regione Toscana. In particolare è stato valutato l’impatto del progetto in termini di: adesione alle raccomandazioni cliniche di monitoraggio, esposizione a specifiche terapie raccomandate per il trattamento delle patologie e/o il controllo di fattori di rischio di recidiva e/o di danno d’organo, consumo e costo procapite di prestazioni erogate a livello territoriale specifiche per la gestione delle patologie e complessive, accesso al pronto soccorso, ospedalizzazione per patologia e/o patologie correlate.
Questo primo studio valutava l’impatto a un anno dall’avvio, confrontando i medici entrati a far parte della Sanità d’Iniziativa con i medici non entrati.
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I dati per questa prima valutazione derivano dai flussi informativi del sistema sanitario toscano e dall’archivio MaCro di ARS Toscana.
Da tale studio sull’impatto della Sanità d’Iniziativa si evince che l’azione del CCM in Toscana ha iniziato a dare i suoi frutti, soprattutto in termini di adesione alle raccomandazioni cliniche che aumenta per il diabete e, seppur in maniera minore, anche per lo scompenso. Si conferma che i consumi di prestazioni di diagnostica tendono ad aumentare mentre diminuisce il consumo di visite specialistiche. Queste variazioni pesano però poco se si vanno ad osservare i consumi in tutte le prestazioni ambulatoriali che variano poco per diabete, scompenso e BPCO. Per quanto riguarda i ricoveri in regime ordinario, la Sanità d’Iniziativa ha comportato la riduzione dei ricoveri per riacutizzazione. Lo stesso è accaduto nei pazienti con diabete relativamente ai ricoveri in regime DH, in cui la Sanità d’Iniziativa ha attenuato la riduzione dei ricoveri per patologie correlate. Nei confronti del ricorso al PS, in un contesto di trend in aumento, la Sanità d’Iniziativa contiene l’aumento degli accessi al PS da parte dei malati cronici. Trattandosi di un solo anno di osservazione non era stato valutato il rischio di mortalità.
Una valutazione successiva e più esaustiva è stata fatta a 4 anni dall’avvio del progetto sempre dall’ARS sui pazienti arruolati durante il biennio 2009-2010 riguardo a diabete mellito tipo II e scompenso cardiaco 83. L’analisi si è limitata alla coorte dei primi arruolati per avere un periodo di esposizione alla Sanità d’Iniziativa più lungo possibile e, contestualmente, perché ARS dispone delle liste di identificativi dei pazienti arruolati durante questa prima fase di avvio. Viste le possibili fonti di errore si è deciso di analizzare i pazienti cronici arruolati dai medici, presenti nelle liste che gli stessi hanno fornito ad ARS in modo da avere la certezza che questi pazienti siano effettivamente esposti alla Sanità d’Iniziativa. Come gruppo di controllo sono stati estratti dai flussi sanitari i malati cronici assistiti da medici mai entrati a far parte della Sanità d’Iniziativa. Il periodo di osservazione va dal 2011 al 2014 ma tiene conto del quadriennio precedente al 2010 da utilizzare come riferimento nell’analisi. Sono stati misurati i tassi d’incidenza di alcuni indicatori di processo specifici per malattia, i tassi di ospedalizzazione e di mortalità.
Tale studio ha mostrato che sia per il diabete che per lo scompenso migliorano gli indicatori di processo e terapia: i pazienti coinvolti sono maggiormente controllati e
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quindi assumono più farmaci ed effettuano un maggior numero di esami specialistici e di laboratorio. In particolare: per i diabetici il Guidelines Composite Indicator (valutazione nell’ultimo anno dell’emoglobina glicata e almeno 2 tra visita oculistica, colesterolo totale e microalbuminuria) passa dal 28.7% al 46.2% nel gruppo esposto; aumenta di poco la spesa per prestazioni specialistiche e farmaci nei diabetici; per gli scompensati aumenta del 7% la terapia con beta bloccante e del 20% la misurazione della creatinina e degli elettroliti. Diminuisce la mortalità a 4 anni tra gli arruolati rispetto ai non esposti. Però aumenta l’ospedalizzazione in entrambe le patologie. Per lo scompenso avvengono più primi ricoveri a più persone ma non vi è aumento di ricoveri ripetuti per la stessa persona mentre per i diabetici l’aumento è quasi totalmente imputabile all’aumento dei ricoveri programmati.
È plausibile che questi aumenti siano dovuti ad un rapporto più frequente con il paziente che ha portato, in un primo momento all’emersione di un bisogno reale, e in generale ad un ricorso maggiore, ma più appropriato, al ricovero ospedaliero. Tutti quei casi con complicanze che non erano stati intercettati prima e che emergono maggiormente, sottoponendosi più frequentemente a visite. Considerato l’impatto sulla mortalità l’intervento sembra mostrare benefici per la salute del paziente.
Tra il 2011 e il 2012 viene progettata e condotta dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore S Anna di Pisa una indagine telefonica rivolta ai pazienti presi in carico dai primi moduli pilota della Sanità d’Iniziativa 84,85. L’indagine si poneva come obiettivo di rilevare attraverso il vissuto del paziente gli elementi chiave del CCM, avendo come schema di riferimento il framewok che descrive come l’interazione tra le componenti del CCM unite ad un comportamento attivo del paziente e ad una azione proattiva del team, condiziona in modo sostanziale gli outcome clinici e funzionali dell’assistenza.
Il questionario permetteva di rilevare l’organizzazione, il processo e gli outcome osservati a poco più di un anno di distanza dall’avvio del progetto pilota. Il questionario somministrato prevedeva sette sezioni tematiche: reclutamento, visite di controllo, incontri di counselling, aspetti logistici, visite specialistiche, coordinamento tra le figure professionali, valutazione complessiva in termini di informazione, empowerment, assistenza e benefici per lo stato di salute. Le scale adottate per rilevare l’esperienza del
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paziente indicavano se un determinato evento era avvenuto sempre, a volte o mai in quanto per il paziente è più facile rispondere a una domanda con cui si chiede se un evento è accaduto durante le visite di controllo anziché una valutazione dello stesso e l’interpretazione della stessa risposta può risultare più immediata.
Un campione di circa 6500 pazienti, diabetici o scompensati, è stato estratto in modo casuale dalle liste degli assistiti presi in carico dai moduli che hanno aderito alla fase pilota della Sanità d’Iniziativa. Il campione è stato stratificato al suo interno, in modo proporzionale alla composizione della popolazione di riferimento, tra pazienti diabetici e scompensati; per poter distinguere correttamente i percorsi sono stati esclusi dalla rilevazione i pazienti affetti da entrambe le patologie. Sono stati considerati eleggibili ai fini della rilevazione solo i pazienti che al momento dell’intervista dichiaravano di essere seguiti in visite di follow up alla presenza di almeno un infermiere e coloro che hanno avuto almeno un accesso all’ambulatorio del modulo nei 12 mesi che precedono l’intervista.
Il 72% dei pazienti intervistati aveva più di 65 anni, soffriva di diabete o di scompenso cardiaco in media da circa 11 anni. Da tale indagine risultava che i pazienti hanno accettato di essere assistiti secondo il modello della Sanità d’Iniziativa soprattutto per la fiducia nel proprio MMG che glielo ha proposto e perché desideravano avere un punto di riferimento nella gestione della loro malattia cronica. Hanno avuto minor peso in questa decisione l’auspicio di ottenere dei benefici in termine di salute o di migliorare la gestione della malattia. La presa in carico ha quindi un peso importante nelle scelte assistenziali dei pazienti cronici. Inoltre i pazienti hanno dimostrato fiducia nell’infermiere: sono davvero pochi (9%) quelli che dopo aver incontrato l’infermiere si rivolgono al medico di famiglia per chiedere spiegazioni o conferma; inoltre il team composto da MMG e infermiere era giudicato molto positivamente soprattutto quando si parlava di lavoro di squadra. Durante le visite di follow up l’infermiere del modulo lavora per aumentare l’empowerment del paziente soprattutto attraverso un’educazione volta ad intervenire sugli stili di vita: i pazienti ricevono informazioni su una sana alimentazione, sull’attività fisica, sul consumo di alcolici e sul fumo. Questo ha soddisfatto il 97% dei pazienti e ha portato il 67% a dichiarare di sentirsi più informati sulla propria malattia cronica. Tra le procedure attivate per il monitoraggio dello stato di salute del paziente, la misurazione della pressione e della glicemia o la verifica dei
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valori registrati a casa e della circonferenza vita o del peso corporeo avvenivano regolarmente mentre non risultava ancora prassi il controllo del piede. Questa indagine ha inoltre permesso di monitorare i principali outcome prodotti dal nuovo approccio assistenziale. In particolare si è visto che il 63% dei pazienti era in grado di gestire meglio la propria malattia, il 67% era più informato e ha osservato dei benefici sulla propria salute e l’86% ha osservato un miglioramento nell’assistenza.
Analisi di approfondimento hanno mostrato un’associazione positiva tra l’attività di informazione e monitoraggio dello stato di salute e gli outcome dell’assistenza: i pazienti che hanno riportato di essere più informati e di saper gestire meglio la malattia a casa sono anche i pazienti che hanno dichiarato una più alta percentuale di informazioni ricevute e attività di monitoraggio svolte durante i colloqui con l’infermiere. Infine, il livello di proattività è risultato buono se si considera che i pazienti contattati prima della visita di controllo per ricordare o fissare la data dell’appuntamento erano il 73%, confermando che la Sanità d’Iniziativa non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino ma gli va incontro. Tuttavia, nel caso fossero prescritte visite specialistiche, solo nel 15% dei casi la prenotazione della visita era fatta direttamente dal personale del modulo mentre il 68% dei pazienti si era rivolto da solo o con l’aiuto di un parente al CUP. La figura dello specialista era ancora collocata fisicamente fuori dall’ambulatorio della Sanità d’Iniziativa se non in rari casi. Questo identifica sicuramente uno spazio di miglioramento su cui intervenire.
Concludendo, l’esperienza dei pazienti seguiti dai moduli pilota è risultata sicuramente positiva visto che i pazienti si sentivano in grado di gestire la malattia a casa, erano più informati e riportavano di averne beneficiato anche in termini di salute. Inoltre l’assistenza era nel suo complesso migliorata. Questi risultati erano ancora più consistenti tra i pazienti la cui malattia era stata diagnosticata negli ultimi 5-8 anni a riprova del fatto che il modello è efficace anche e soprattutto nelle prime fasi della presa in carico. C’era infine un’associazione positiva tra gli esiti e l’attività di informazione e monitoraggio condotta dall’infermiere. La rilevazione ha confermato i risultati presenti in letteratura sull’efficacia del CCM e ha fornisce alla governance regionale e agli operatori impegnati sul campo informazioni utili sugli ambiti in cui la presa in carico può essere ancora migliorata.
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Sempre il Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore S. Anna di Pisa ha sviluppato e implementato una seconda indagine che riguardava la soddisfazione e l’esperienza dei MMG sull’organizzazione delle Cure Primarie 86. L’indagine aveva un duplice obiettivo: analizzare la prospettiva del MMG all’interno del SSR, valorizzando la sua esperienza e percezione in termini di attività, criticità e collaborazione con le altre professioni ed esperienza su alcuni progetti di organizzazione quali Sanità d’Iniziativa e Case della Salute e monitorare il funzionamento delle AFT in termini sia organizzativi sia in termini programmatici. L’indagine è stata indirizzata a tutti i MMG della Toscana tramite un questionario online.
L’indagine era strutturata in 6 macro sezioni e 60 domande obbligatorie totali. Le sezioni indagavano il ruolo del MMG sia come attore interno al sistema sanitario in termini di attività svolte sia come attore esterno in termini di rapporto, integrazione e collaborazione con gli altri professionisti. In particolare la sezione 3 era dedicata ad approfondire l’esperienza del MMG sul progetto di Sanità d’Iniziativa. I medici che hanno dichiarato di aderire al progetto hanno risposto ad alcune domande con lo scopo di approfondire il punto di vista dei MMG sull’organizzazione e sull’impatto del progetto stesso.
Il tasso di partecipazione all’indagine è stato del 41.6% equivalente a 1136 MMG. Di questi, 619 (pari al 54.5%) ha risposto di aderire al progetto Sanità d’Iniziativa con un’età media di 58,5 anni. La quasi totalità dei MMG era in associazione: solo il 5% ha dichiarato di non far parte di forme associative. Oltre l’85% dei MMG aderenti ha dichiarato di avere tra i 1000 ed i 1500 assistiti e quasi il 65% ha stimato i pazienti cronici tra il 25% ed il 50% dei propri assistiti mentre il 18% ha stimato una percentuale compresa tra il 50 e il 75%. Il 58% dei MMG ha aderito al progetto da oltre due anni, il 20% circa da 1 o 2 anni ed il restante 18% da meno di un anno.
L’esperienza e la soddisfazione sul progetto è stata monitorata attraverso alcune domande che hanno avuto lo scopo di quantificare l’impatto che il progetto ha avuto su alcuni aspetti dell’attività ambulatoriale del MMG. In particolare gli aspetti analizzati sono stati: il rapporto con gli altri professionisti coinvolti e lo scambio di informazioni, il lavoro in ambulatorio del singolo MMG, l’assistenza in termini di presa in carico dei pazienti, appropriatezza e qualità delle cure, l’empowerment dei pazienti. Secondo i MMG, il progetto ha contribuito a migliorare sostanzialmente l’assistenza ai pazienti
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cronici sia in termini di presa in carico che di appropriatezza e qualità delle cure: più del 50% ha dichiarato che il progetto ha avuto impatto positivo mentre per meno del 10% l’impatto è stato nullo. Il progetto ha contribuito in maniera assai positiva anche in termini di empowerment del paziente con un beneficio positivo riscontrato per circa il 45% dei MMG. Anche in termini di miglioramento dell’organizzazione del lavoro ambulatoriale il progetto ha avuto un impatto molto positivo per circa il 36% dei MMG. Considerando infine il rapporto con gli altri professionisti, sia in termini di collaborazione che di scambio di informazioni, è stato rilevato che il progetto ha contribuito a migliorare il rapporto con gli infermieri territoriali mentre è stato più scarso l’impatto con gli specialisti.
Per la valutazione globale del progetto, il 45% dei MMG ha riportato una soddisfazione almeno buona mentre solo il 6% ha riportato giudizio negativo. Sono risultati più soddisfatti coloro che erano entrati nel progetto da più anni.
È stato possibile analizzare anche alcuni aspetti generali al fine di comprendere se la partecipazione al progetto potesse avere un’influenza su questioni riguardanti la medicina generale. Dal confronto tra i medici che hanno dichiarato di aderire al progetto e quelli che hanno detto di non aderire si è potuto vedere che i medici aderenti erano più soddisfatti della propria professione, del rapporto instaurato con i colleghi e del sistema sanitario regionale. Per altri aspetti come collaborazione con gli infermieri, specialisti e rapporto con i pazienti, la differenza non è risultata statisticamente significativa.
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CONCLUSIONI
Quando ho cominciato la mia esperienza formativa presso la Zona Distretto Valle del Serchio, il progetto “Dalla Medicina di Attesa alla Sanità d’Iniziatiava” era già avviato. Da subito ho collaborato alle attività per far si che tale progetto venisse implementato sempre più, sia cercando di coinvolgere un numero di MMG più ampio possibile sia lavorando per cercare punti di incontro con gli specialisti. Il lavoro non è stato facile sia perché negli operatori sanitari non c’è ancora la cultura della prevenzione e dell’iniziativa la cui efficacia si vede a lungo termine, sia perché oggettivamente le risorse sono scarse. Gli infermieri che lavorano nei moduli sono gli stessi che fanno prelievi e assistenza domiciliare, allo stesso modo gli specialisti che dovrebbero fare gli ambulatori per la cronicità sono gli stessi che fanno attività nei reparti ospedalieri e che devono assicurare l’attività ambualatoriale di routine. Comunque, nonostante tutto, i primi risultati sono stati ottenuti ed è importante continuare a lavorare per mantenere ciò che è stato fatto e per cercare di raggiungere nuovi obiettivi.
La Regione Toscana come detto si sta avviando all’implementazione del nuovo modello e quindi anche la Zona Distretto VdS ha iniziato a muoversi in questa direzione. Il nuovo modello è già stato presentato a tutti i medici durante gli incontri di AFT ed è già stato spiegato loro come cambieranno le cose. Primo fra tutti il fatto che sarà l’ARS stessa a creare l’elenco dei pazienti complessi da arruolare e il singolo medico non può tirarsi indietro dal farlo. Aspettiamo le indicazioni regionali su come avviare questo nuovo modello, che da una prima presentazione, non sembra di così facile applicazione.