4.1: Che cos’è Housing First
Il programma Housing First (HF) nasce a New York agli inizi degli anni ’90. È stato sviluppato e implementato da Sam Tsemberis con il programma “Pathways to Housing”36. Inizialmente nasceva per le
persone che erano appena uscite dagli ospedali psichiatrici ma poi si estese anche per coloro che avevano passato molto tempo nei dormitori (persone a rischio homelessness) e agli ex-carcerati.
L’HF è un programma che prevede di dare subito un alloggio alle PSD e successivamente iniziare un percorso di recupero, solo se l’utente è favorevole ad iniziarlo.
Al contrario del modello a gradini, quindi, il modello HF non considera l’accesso ad una casa come parte finale di un progetto, che si raggiunge solo dopo essere riusciti ad affrontare tutto il percorso di recupero, che prevede l’astenersi dall’uso delle sostanze, la guarigione dalla malattia mentale e l’adottare determinati comportamenti. La casa è il punto di partenza per l’uscita dell’utente dalla condizione di senza dimora. Il benessere generato dall’avere una casa è il presupposto per un superamento delle altre problematiche degli homeless (benessere
36 Tsemberis S. J. (2010) Housing first: The Pathways Model to End Homelessness for People with
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psicologico, superamento delle dipendenze, miglioramento delle condizioni di salute, ecc.).
I due punti su cui si concentra l’HF sono: la casa prima di tutto e l’autodeterminazione della persona. Infatti, il percorso di recupero viene iniziato solo se l’utente vuole e, se così non fosse, questo non fa sì che la persona perda la casa.
Nel progetto per uscire dalla condizione di senza dimora l’utente ricopre un ruolo fondamentale. E’ lui che decide il proprio progetto individualizzato insieme all’equipe multidisciplinare.37
Il programma HF si basa su otto principi38:
1- La casa è un diritto umano;
2- Autodeterminazione nelle scelte da parte degli utenti;
3- Separazione della casa dai servizi terapeutici; 4- Orientamento al recupero;
5- Riduzione del danno;
6- Impegno attivo senza costrizioni; 7- Pianificazione orientata alla persona;
8- Supporto flessibile per tutto il tempo necessario.
37 Pleace N., (2016), Housing First Guide Europe, Brussels, FEANTSA, www.housingfirstguide.eu. 38 I principi si basano su quelli elaborati da Sam Tsemberis, che ha fondato il primo programma
HF a New York nei primi anni ’90. Sono stati scritti con il suo aiuto dal team che ha collaborato alla scrittura della Guida europea.
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Spieghiamo questi otto principi.
L’HF considera la casa come un diritto della persone. Per questo viene data a prescindere dal fatto che venga seguito un percorso di recupero.
Gli utenti che rientrano nel programma HF decidono attivamente come condurre la propria vita e quali scelte fare, anche nel caso in cui si inizi un percorso di recupero.
Il programma HF è orientato al recupero, infatti, mette le persone nella condizione di scegliere, dopo che gli è stato fornito un alloggio, di usufruire di servizi e assistenza che gli permettano di guarire dalla tossicodipendenza, dall’alcolismo, dalla malattia mentale e di reinserirsi all’interno della società.
La divisione tra la casa e i servizi significa che la persona può abitare nell’alloggio pur rifiutando altri tipi di assistenza che gli vengono offerti, ad esempio servizi per la disintossicazione da sostanze, servizi per la riabilitazione psichiatrica, ecc..
Per quanto riguarda la riduzione del danno significa che HF considera i problemi di uso di sostanze sia come una causa che come una conseguenza della homelessness. Per questo l’obiettivo è quello di lavorare con gli utenti affinché accettino un aiuto per ridurre, fino a farlo scomparire, l’uso delle sostanze, senza, però, che questa sia una costrizione.
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La pianificazione di un progetto di recupero deve essere personalizzata in quanto ogni persona è diversa e ha esigenze differenti rispetto agli altri. Nella pianificazione è fondamentale che l’utente abbia un ruolo attivo.
Il sostegno alla persona deve essere flessibile nel senso che con l’implementazione del progetto iniziale possono esserci dei blocchi o delle retrocessioni che portano a dover modificare il progetto, oppure, ci si può rendere conto che ciò che si era pensato all’inizio in realtà non era corretto ed è necessario un riadattamento.39
4.2. Punti di forza e punti di debolezza dell’Housing First
L’HF ha punti forza ma anche punti di debolezza.
I punti di forza sono che questo programma ha riscontrato una buona riuscita, infatti, nell’80% dei casi gli utenti sono usciti dalla condizione di senza dimora. Questo è stato dimostrato dalle ricerche svolte in alcune città europee tra cui Dublino, Lisbona, Londra e Parigi40.
39 C. Cortese (a cura di), Scenari e pratiche dell’Housing First. Una nuova via per la grave emarginazione adulta in Italia, Franco Angeli, Milano, 2016.
40- Pleace N., Bretherton J. (2013), The case for Housing First in the European Union: A critical evaluation of concerns about effectiveness, “European Journal of Homelessness”, 7 (2), 21-41.
- Bretherton J., Pleace N. (2015, Housing First in England: An evaluation of nine services www.york.ac.uk/media/chp/documents/2015/Housing%20First%20England%20Report%20Febru ary%202015.pdf.
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Nonostante ciò l’HF mostra “risultati più incerti per quanto riguarda la promozione dell’integrazione sociale, la salute e il benessere per gli utenti”.41
4.3. L’Implementazione del programma HF
4.3.1. La presa in carico
La richiesta di presa in carico di una PSD da parte di un programma HF può avvenire da parte di istituti sanitari di diverso tipo e da strutture e servizi del terzo settore che si occupano di senza dimora.
Il primo passo per la presa in carico sono alcuni incontri iniziali in cui gli operatori presentano il progetto alla persona. Durante questi incontri vengono esposti i principi del progetto quali l’alloggio prima di tutto, l’indipendenza del progetto dal dover intraprendere percorsi di riabilitazione psichiatrica e/o di disintossicazione da sostanze, l’autodeterminazione della persona. Gli operatori dovrebbero sottolineare anche che è prevista una visita settimanale da parte dello staff e che la casa può essere abitata solo se è stato fatto un contratto regolare. È durante il primo incontro che gli operatori cercano di
- Goering P., Veldhuizen S., Watson A., Adair C., Kopp B., Latimer E., Nelson G., MacNaugton E., Streiner D., Aubry T. (2014), Home/Chez Soi Final Report. Calgary, AB, Mental Health Commission of Canada, www.mentalhealthcommission.ca.
-Padgett D.K., Heywood B. F., Tsemberis S. J. (2015), Housing First: Ending Homelessness,
Trasforming System and Changing Lives, Oxford, Oxford University Press. 41 C. Cortese, 2016, pag. 31
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conoscere la storia dell’utente, le sue aspettative e le sue preoccupazioni. Se la persona si dimostra interessata al progetto l’operatore gli mostrerà la casa, in cui, se di suo gradimento, potrà trasferirsi fin da subito. In alcuni casi il team HF deve fare più incontri con l’utente affinché esso decida di accettare di entrare in un programma HF.42
4.3.2. La scelta della casa
Dopo la presa in carico dell’utente è prevista la ricerca di una casa in cui egli possa abitare. La casa deve avere alcuni requisiti molto importanti per l’attuazione di un progetto HF. Innanzi tutto la casa deve essere affittata con un contratto regolare. Questo è importante affinché l’utente non possa essere sfrattato in qualsiasi momento. All’interno dell’abitazione deve essere garantita la privacy della persona e il controllo, nel senso che la persona deve decidere autonomamente chi farci entrare e come viverci, sempre nei limiti previsti dal progetto. La casa deve essere un luogo fisicamente sicuro e l’affitto deve essere adeguato alle possibilità dell’utente. All’interno di essa ci dovranno essere tutti i confort (luce, acqua calda, cucina e bagni adeguati, ecc.) rispettando uno standard minimo di locazione. E’
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importante che il luogo sia personalizzato, decorato e arredato nel modo in cui piace alla persona che lo vive. Infine, di fondamentale importanza è il contesto in cui si trova la casa. Dovrebbe trattarsi di un contesto idoneo alle esigenze di una persona che per molto tempo ha vissuto in strada. Si tratta, quindi, di trovare un contesto in cui i residenti non sono tendenti a svolgere attività criminali o comunque ad avere comportamenti negativi.
Uno dei principi fondamentali dell’HF è l’autodeterminazione della persona. Per questo motivo, l’utente dovrebbe poter prendere parte alla scelta della casa in cui andrà ad abitare. Dovrebbe essere lui a scegliere il luogo in cui vorrebbe vivere e visitare più abitazioni per poi decidere di trasferirsi in quella da lui più gradita. Sarebbe opportuno che alla persona venga spiegato quali sono le conseguenze economiche per lui, prima di accettare di trasferirsi in casa.
La casa può essere scelta o nel mercato privato o nel sistema di alloggi pubblici o sociali, oppure comprata nuova dal programma.43
Per quanto riguarda il mercato privato sono fondamentali la negoziazione e la collaborazione con i proprietari delle case. I proprietari che si trovano a scegliere se affittare le proprie case per il
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programma HF sono preoccupati che non gli venga pagato l’affitto, che le case vengano rovinate e che gli inquilini disturbino il vicinato. Uno dei compiti del team HF è rassicurare i proprietari che qualsiasi problema ci fosse lo staff risponderebbe di esso. I proprietari verranno messi a conoscenza del fatto che gli operatori incontreranno una volta a settimana gli utenti per assicurarsi della buona gestione della casa e della vita quotidiana. Il numero di cellulare dello staff verrà dato ai proprietari che potranno chiamare 24 h su 24, 7 giorni su 7. Affinché venga stabilita una relazione di fiducia con i proprietari delle case è necessario che lo staff risponda tempestivamente nel momento in cui vengono presentati dei problemi. Le ricerche hanno dimostrato come un buon rapporto di fiducia con i proprietari delle abitazioni attragga altri proprietari nel rendersi disponibili per il progetto HF (Kloos, Zimmerman, Scrimenti, Crust et al. 2002; Ornelas 2011). 44
4.3.3. Il contratto e l’ingresso in casa
Prima del trasferimento al futuro inquilino deve essere consegnata una copia del contratto in cui è scritto lo stato attuale dell’immobile. Allo staff spetterebbe discutere con l’utente gli accordi previsti nel contratto e quelli previsti dal programma HF. Gli accordi previsti dal
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programma potrebbero essere formalizzati, ossia scritti e firmati da entrambe le parti. Questi accordi prevedono da parte del partecipante l’accettazione di una visita settimanale, del pagamento del 30% dell’affitto e di rispettare le regole previste nel contratto di locazione. Per quanto riguarda il team HF questo si impegna ad effettuare la visita settimanale, ad assicurarsi che l’affitto e le utenze vengano pagate regolarmente e a garantire all’utente l’assistenza di cui necessita.
Il giorno del trasferimento l’operatore dovrebbe accompagnare l’utente nella nuova abitazione e aiutarlo nella sistemazione in essa. Dovrebbe assicurarsi che abbia capito come far funzionare tutto ciò di cui la casa dispone (luce, riscaldamento, televisore, ecc.). Il partecipante dovrebbe avere tutte le chiavi della casa e dovrebbe essere informato che anche lo staff le ha ma che le utilizzerà solo in casi di emergenza. Dopo che l’utente si è sistemato in casa l’operatore potrebbe accompagnarlo a fare la prima spesa. Questa potrebbe essere un’occasione per mostrargli le risorse che si trovano nel quartiere (negozi, bar, fermate dell’autobus, ecc.).
Prima di salutare l’utente l’operatore dovrebbe assicurarsi che sia a conoscenza dell’indirizzo del team e del numero di cellulare che potrà contattare in qualsiasi momento.
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Nella prima settimana è probabile che le visite da parte dello staff siano più frequenti.
Dopo il trasferimento, l’implementazione di un programma HF prevede l’accompagnamento sociale della persona per quanto riguarda l’alloggio, la salute e il benessere, e l’inclusione sociale. A questo verrà dedicato il paragrafo successivo.
4.4. L’accompagnamento sociale nell’Housing First
Come è stato scritto nei precedenti paragrafi, la messa a disposizione di una casa per le PSD è uno dei principi fondamentali dell’HF. Far sì che la persona possa vivere in un’abitazione in maniera indipendente, però, non è sufficiente affinché essa superi la condizione di senza dimora. È necessario, infatti, che sia accompagnata in un percorso più complesso che gli permetta di superare tutte quelle problematiche che l’hanno portata a questa condizione.45
L’accompagnamento nell’Housing First è centrato sul sostegno all’abitare, sulla promozione ed il supporto alla salute e al benessere, e attuato sia sviluppando legami sociali e integrazione all’interno della comunità che promuovendo la
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partecipazione dell’individuo ad attività di volontariato o altro (Meaningfull Activity). L’Housing First mette a disposizione questi servizi attraverso un team multidisciplinare di professionisti.46
4.4.1. L’accompagnamento all’abitare
Il sostegno all’abitare significa che la persona viene aiutata affinché non perda la casa in cui vive.
Il supporto è dato attraverso il monitoraggio della situazione abitativa cercando di comprendere se vi sono problemi che potrebbero far perdere la casa alla persona, assicurarsi che essa abbia buone relazioni con il vicinato in modo che riesca ad integrarsi all’interno della comunità, dare consigli pratici e assistenza per la gestione della casa. Quest’ultimo punto si concretizza specialmente nel momento dell’inserimento in casa per quanto riguarda la scelta dell’arredo e la verifica che in casa ci sia tutto il necessario e le utenze siano attivate oppure quando in casa si rompe qualcosa e serve un tecnico per aggiustarlo. Altro aspetto riguardante il sostegno all’abitare è l’aiuto nel budgeting. Alcuni progetti possono attuare un controllo parziale sul budgeting dell’utente per assicurare che l’affitto venga pagato, altri possono più semplicemente dare consigli all’utente sulla gestione del
46 Pleace N., (2016), Housing First Guide Europe, Brussels, FEANTSA, www.housingfirstguide.eu. p. 45
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denaro, altri ancora possono scegliere di accompagnarlo ai servizi sociali affinché gli vengano erogati i sussidi di cui ha diritto. Dare supporto all’abitare significa anche guidare e aiutare la persona nella gestione della casa. Il team HF può concordare con il proprietario di casa che l’utente può vivere in essa in cambio della piena gestione da parte dello staff dell’abitazione. In questo modo il proprietario si occupa solamente di riscuotere l’affitto. Altri tipi di supporto vengono forniti in base ai bisogni che presenta la persona durante il suo percorso all’interno dell’abitazione47.
4.4.2. Promozione e supporto alla salute e al benessere
La promozione e l’organizzazione della salute e del benessere avvengono sulla base di questi tre punti: l’organizzazione del supporto, la gestione dei bisogni e il trattamento e supporto.48
Esaminiamoli uno ad uno:
- L’organizzazione del supporto: il supporto alla salute e al benessere delle PSD nel progetto HF viene organizzato seguendo questi due approcci: Intensive Case Management (ICM) e/o Assertive Community Treatment (ACT).
47 Idem 48 Idem
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Intensive Case Management: l’ICM o “gestione ad alta intensità” si occupa di creare connessioni tra l’utente e i servizi esterni che si occupano di salute, accompagnamento e servizi sociali. Il supporto è fornito da un’unica figura professionale ed è rivolto a persone con problemi di salute mentale che possono soffrire o meno anche di dipendenze. L’operatore del progetto HF che si occupa di questo si occuperà anche del sostegno e della gestione della casa e del sostegno verso l’integrazione sociale.
Assertive Community Treatment: questo approccio si avvale di un’equipe multidisciplinare che supporta l’utente sia per quanto riguarda il profilo di salute, sia per le altre problematiche.
L’ACT è rivolto alle persone che soffrono di una serie si malattie mentali e che possono soffrire o meno anche di dipendenze. Il supporto generalmente è fornito direttamente dall’equipe ma, quando il territorio ha servizi esterni accessibili e ben organizzati, l’utente viene accompagnato verso questi.
Il team multidisciplinare può essere composto da un operatore sociale, uno psichiatra, un operatore che si
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occupa di dipendenze, un infermiere, un medico, da specialisti che si occupano del reinserimento dell’utente all’interno del mercato del lavoro e del riallacciamento dei legami familiari, un operatore adeguatamente formato che è stato ex-utente il cui compito è promuovere il recupero della persona attraverso competenze acquisite anche attraverso le stesse esperienze di vita.
Quando utilizza un team multi disciplinare, l’Housing First esercita un maggiore controllo sul pacchetto di trattamento e sul supporto sociale che viene messo in atto, piuttosto che attraverso un approccio di Intensive Case Management. Questo avviene perché tutti i membri del team sono impiegati dal progetto Housing First. Quando viene seguito un approccio di Intensive Case Management non c’è lo stesso livello di controllo perché le persone del team lavorano fondamentalmente non per il progetto ma per altri servizi esterni. 49
ICM E ACT possono essere utilizzati anche contemporaneamente.50
- La gestione dei bisogni: il progetto HF non è adeguato per tutte le PSD. Durante l’attuazione del progetto è necessario
49 Pleace N., (2016), Housing First Guide Europe, Brussels, FEANTSA, www.housingfirstguide.eu. Pag. 49
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monitorare la situazione e comprendere quando i bisogni dell’utente vanno oltre le potenzialità del progetto. Se gli operatori si rendono conto, ad esempio, che una persona è a rischio di suicidio od overdose, dovrebbero indirizzarla verso un altro tipo di percorso. L’HF prevede la conduzione di una vita in autonomia mentre una persona di questo tipo necessita che un operatore viva con lui 24h su 24.51
- Il trattamento e il supporto: il trattamento e il supporto al benessere e alla salute in un progetto HF possono essere messi in atto, com’è stato scritto sopra, o da un’equipe multidisciplinare che lavora all’interno del progetto oppure dai servizi esterni che si trovano sul territorio. Il trattamento e il supporto possono includere:
Servizi psichiatrici e di salute mentale: i servizi erogati dipenderanno dalle esigenze e dalle preferenze del singolo individuo. Uno degli obiettivi dell’HF è facilitare l’accesso delle persone a questi servizi con il supporto dell’operatore sociale;
Servizi per le Tossicodipendenze: anche in questo caso i servizi verranno erogati in base ai bisogni e alle preferenze dell’individuo, ma è necessaria la
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collaborazione di un esperto di dipendenze che lavorerà con l’obiettivo di ridurre il danno. L’approccio di riduzione del danno ha l’obiettivo di ridurre le conseguenze dovute all’abuso delle sostanze attraverso il sostegno e l’incoraggiamento piuttosto che attraverso l’astinenza e la disintossicazione con il tentativo di portare l’utilizzo ad una sorta di controllo. Se l’utente, però, preferisce un altro approccio rispetto a quello della riduzione del danno, il progetto HF dovrebbe fare in modo che questa scelta venga rispettata.
Servizi clinici: la persona inserita in un programma HF può necessitare di un infermiere che gli somministri i medicinali, che lo segua nel trattamento e che monitori il suo stato di salute. È necessario che l’utente abbia un medico di base. L’operatore si occuperà di accompagnarlo alle visite mediche e di far valere i sui diritti in ambito medico. In caso di ospedalizzazione l’operatore del progetto e l’ospedale dovrebbero collaborare insieme affinché i bisogni della persona vengano trattati in maniera complessiva.
Servizi di Assistenza Personale: si tratta di servizi che aiutano la persona con malattie limitanti o disabilità nella
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gestione della vita quotidiana (es. lavarsi, vestirsi, preparare i pasti).
Terapia Occupazionale: in questo caso l’obiettivo è quello di rendere la casa della persona con malattie limitanti o disabilità più vivibile riducendo gli ostacoli presenti all’interno di essa.
Copertura 24h: questo servizio è erogato per le persone con bisogni complessi. Significa che fuori dagli orari in cui è prevista la presenza dell’operatore ci sarà comunque un supporto telefonico in caso si presentassero delle emergenze.
Consigli e informazioni sulla salute: questo servizio è fornito da operatori proveniente dal gruppo dei pari, ossia ex-utenti adeguatamente formati.52
4.4.3. Integrazione Sociale
Uno degli obiettivi dell’HF è che la persona viva in autonomia in un’abitazione comune integrandosi all’interno della comunità. Compito degli operatori dell’HF è fornire supporto pratico ed emotivo per aiutare la persona nell’integrazione sociale. Integrazione sociale può significare avere buoni rapporti con il vicinato, creare amicizie,
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iniziare una relazione con un partner. Tutto ciò gli permetterà di