La valutazione radiografica più comunemente usata per la valutazione delle anche in corso di CHD, nonché raccomandata dall’OFA e conforme alle direttive
internazionali della FCI per la valutazione ufficiale della CHD, è quella ventrodorsale ad arti estesi. Poiché un corretto posizionamento ed un buon rilassamento muscolare sono essenziali per la realizzazione dell’indagine, il soggetto deve essere anestetizzato o
profondamente sedato.
Il paziente deve essere posto in decubito dorsale, con gli arti anteriori estesi e possibilmente legati in modo simmetrico al bordo del tavolo radiografico, mentre gli arti pelvici vengono estesi e mantenuti in adduzione. Essi dovranno essere paralleli tra di loro, paralleli ed
equidistanti rispetto alla colonna
vertebrale e, possibilmente paralleli al tavolo radiografico. I femori sono
intraruotati, in modo che le rotule si sovrappongano al centro di ciascuna troclea femorale. Il cane deve essere posto in modo simmetrico, cosicché non ci sia alcuna rotazione del bacino. Per ottenere un posizionamento adeguato, il dorso del paziente deve essere contenuto in un apposito sostegno a V (culla), con gli arti fissati al tavolo radiografico mediante corde e nastro adesivo, o contenuto manualmente. Il fascio radiogeno deve essere centrato sulla linea sagittale mediana all’altezza delle anche, le quali possono essere localizzate mediante palpazione dei grandi trocanteri [Dassler 2005].
Il posizionamento è corretto quando l’immagine radiografica presenta: l’apofisi spinosa della settima vertebra lombare (L7) centrale al corpo vertebrale; le ali dell’ileo di forma uguale e speculari rispetto al piano sagittale; le sinfisi sacro-‐ iliache simmetriche; i corpi dell’ileo di ampiezza uguale; i fori otturati di forma uguale e speculari; la corticale mediale degli acetaboli di uguale aspetto; i femori paralleli al rachide e tra loro; le rotule al centro della rispettiva troclea.
Fig. 8 Proiezione VD standard
Pertanto nel radiogramma devono essere visibili le strutture scheletriche che vanno dalle ali dell’ileo all’articolazione femoro-‐tibio-‐rotulea [Citi et al. 2005;
Morgan and Stephens 1985].
Gli errori di posizionamento più comuni riguardano la rotazione del corpo dell’animale, la posizione e l’adeguata intrarotazione dei femori.
L’asimmetria della pelvi dovuta alla sua rotazione, è un artefatto che altera la valutazione della profondità di entrambe le articolazioni. Il lato più vicino al tavolo radiografico manifesterà un’ala iliaca più larga, un foro otturato più piccolo, un acetabolo meno profondo e una minore copertura della testa del femore, simulando così una falsa sublussazione. La sinfisi pubica sarà inclinata verso il lato inferiore, mentre i processi dorsali delle vertebre lombari appariranno spostati verso il lato superiore.
La presenza della sacralizzazione di L7, di pregresse fratture della pelvi, o di displasie monolaterali, causa un’asimmetria costituzionale del bacino, che impedisce il corretto posizionamento del soggetto.
L’inadeguata adduzione degli arti fa si che i femori siano divergenti, impedendo una corretta valutazione dei colli, che appaiono più corti nascondendo l’eventuale lassità.
Un’insufficiente rotazione mediale dei femori si traduce in una falsa manifestazione di coxa valga; i colli femorali appaiono più corti e possono essere perciò erroneamente valutati come ispessiti. Inoltre le diafisi femorali non risultano parallele alla linea mediana mentre le rotule si trovano in posizione laterale. Ciò nasconde l’eventuale presenza di osteofiti sul collo femorale.
Un’eccessiva rotazione mediale dei femori si traduce invece in una falsa manifestazione di coxa vara; la congruità articolare aumenta artificiosamente, la testa del femore sembra così avere un profilo più liscio ed il piccolo trocantere non risulta visualizzabile [Morgan and Stephens 1985].
Per giungere ad una diagnosi corretta, è essenziale garantire immagini radiografiche di alta qualità, con densità, definizione e contrasto ottimi. I parametri che vengono quindi presi in considerazione sono quindi:
• il kilovoltaggio (kv) • il milliamperaggio (mA) • la distanza fuoco-‐pellicola • il tempo di esposizione (s)
• lo spessore della parte da esaminare (cm)
La qualità radiografica può essere migliorata utilizzando una griglia antidiffusione, limitando così la quantità di radiazioni diffuse e migliorando di conseguenza il contrasto radiografico.
Le dimensioni della pellicola radiografica devono essere tali da comprendere entrambe le articolazioni coxofemorali e le rispettive rotule. Per la maggior parte delle razze sottoposte a questo controllo, è indicato il formato 30 x 40 cm [Citi et al. 2005].
Alterazioni radiografiche evidenziabili
Al fine di formulare una diagnosi corretta, è necessario che ogni parte dell’articolazione coxofemorale venga attentamente considerata, per identificane tutte le alterazioni possibili. Nella radiografia VD standard deve essere valutato: il grado di sublussazione, il contorno e la profondità dell’acetabolo, la forma della testa e del collo femorali, la presenza di eventuali processi osteofitosici.
In un soggetto maturo e sano l’acetabolo appare come una profonda C, resa incompleta per effetto della fossa acetabolare radiotrasparente. Il Margine Acetabolare Craniale (MAC) è visibile come una linea curva radiopaca, che si estende dal Bordo Acetabolare Craniale (BAC), cranio-‐lateralmente al Margine Acetabolare Craniale (MAC). Il Margine Acetabolare Dorsale (MAD) è apprezzabile attraverso la testa e il collo femorali, tra i limiti laterali dei margini acetabolari craniale e caudale.
La prima alterazione radiografica che può comparire nella CHD è l’evidenza della lassità articolare, che si manifesta con la sublussazione della testa del femore. La lassità è generalmente considerata il principale precursore dei cambiamenti dovuti alla malattia articolare degenerativa associata alla displasia dell’anca; essa può manifestarsi con una maggior ampiezza dello spazio articolare compreso tra il contorno della testa e la profondità dell’acetabolo [Riser WH 1975; Smith et al. 1990].
La testa femorale è grossolanamente sferica e presenta una curvatura regolare di circa 270°, interrotta unicamente dall’area appiattita della fovea capitis. È profondamente accolta nell’acetabolo, che l’accoglie per almeno il 50%. Per conoscere il grado di un’eventuale incongruenza articolare è utile quantificare la copertura della testa del femore, che dipende dall’evidenza del margine acetabolare dorsale. Si determina il centro della testa femorale e si valuta se quest ultimo è mediale al MAD (anca normale), sul MAD (anca da quasi normale a leggermente displasica), o laterale al MAD (anca mediamente o gravemente displasica).
Per valutare la morfologia articolare, bisogna osservare attentamente la forma del BAC (curvilineo, smusso, appiattito), del collo femorale (snello, tozzo), della testa (sferica, tonda, a fungo, appiattita) e la profondità dell’acetabolo (profondo, appiattito, piatto).
Le alterazioni a carico del margine acetabolare riguardano maggiormente le sue porzioni craniale e dorsale. Esse possono instaurarsi in seguito all’instabilità articolare e si manifestano con un consumo del margine o con l’aggiunta di nuovo tessuto osseo, che porta a una maggiore prominenza del margine stesso. Ogni rimodellamento del margine acetabolare è segno d’incongruenza articolare, cioè di un anormale contatto tra la testa femorale e l’acetabolo. Se l’articolazione è lassa, il BAC può apparire consumato, il che determina uno spostamento mediale del MAC; tuttavia, a causa dell’instabilità articolare, si può avere un rimodellamento di tipo produttivo, con formazione di osteofiti lungo il margine acetabolare craniale stesso, che appare così
spostato lateralmente. Il MAC può così assumere l’aspetto di una linea appiattita invece di un arco liscio. Sempre in questa sede può venire a formarsi un lembo o un labbro di proliferazione ossea, indicato con il termine di
bilabiazione [Lawson 1963].
La bilabiazione del MAC è l’effetto dello spostamento laterale della testa femorale nell’acetabolo: parte della cavità articolare primitiva rimane, mentre si forma una nuova superficie articolare a livello del MAC e del MAD; si creano perciò due labbra adiacenti di osso articolare liscio. Questo rimodellamento si interrompe non appena i tessuti molli periarticolari forniscono un sostegno sufficiente a stabilizzare l’articolazione displasica [Morgan and Stephens 1985]. Un’altra alterazione che si può osservare a livello acetabolare è il parziale riempimento della fossa acetabolare con tessuto osseo, che ne determina l’appiattimento. Sulla superficie mediale dell’ileo o dell’ischio, in prossimità dell’acetabolo, si può notare la deposizione di tessuto osseo liscio e uniforme, che si ritiene dovuto all’incongruenza tra la testa femorale e l’acetabolo[Morgan and Stephens 1985].
Per quanto riguarda la testa femorale, il quadro patologico dipende molto dal momento in cui si sviluppa l’instabilità articolare in rapporto all’età del soggetto: se le deformazioni iniziano prima della chiusura della fisi o della maturazione scheletrica, si avrà un rimodellamento più rapido dovuto al maggiore turnover osseo; al contrario, nel cane scheletricamente maturo, le modificazioni avvengono più lentamente poiché il tessuto osseo è più denso e meno attivo. Il rimodellamento della testa consiste nella perdita della tipica sfericità, con assunzione di un aspetto appiattito, o fungoide, o spigoloso.
Sempre a livello della testa femorale si può assistere alla formazione di un collare di osteofiti pericondrali, i quali rappresentano il segno della Medusa. Le modificazioni che interessano il collo femorale possono verificarsi precocemente rispetto a quelle della testa femorale. Queste alterazioni consistono in un ispessimento e un’irregolarità derivanti dalla neoformazione di tessuto osseo periostale sulla superficie corticale. A volte la sua lunghezza
può aumentare in caso di fusione con le neoformazioni a carico del margine della testa; il tessuto osseo di nuova formazione può essere liscio e uniforme, oppure può assumere un aspetto irregolare [Morgan and Stephens 1985].
Importante quale segno precoce di formazioni osteofitosiche periarticolari, è il
segno di Morgan, una formazione di entesiofiti capsulari sul collo femorale che
si evidenzia come una linea sottile e radiopaca a decorso prossimo distale. La visualizzazione del segno di Morgan è un segno precoce di DJD (Degenerative
Joint Desease) e pertanto un marker precoce di CHD. Questo osteofita si
sviluppa a livello dell’inserzione caudale della capsula articolare sul collo femorale a seguito dell’eccessiva tensione, secondaria alla presenza di una notevole lassità articolare [Ortolani 1937]. Quando tale neoformazione diventa abbastanza voluminosa, acquisisce densità sufficiente da permetterne l’identificazione sul radiogramma [Citi et al. 2005]
Un’altra modificazione che interessa il collo femorale è la variazione dell’angolo che questo forma con la diafisi. Si parla di coxa vara quando l’angolo compreso tra il collo e la diafisi femorale risulta inferiore alla norma. Tale angolo viene misurato sulla superficie mediale dell’arto ed è fisiologicamente compreso tra 141° e 151° [Bojrab 2001]. Questo fenomeno si verifica in conseguenza al rimodellamento di testa e collo femorali e, nei casi più gravi, progredisce fino ad un angolo di 90°.
Quando invece quest’angolo risulta maggiore del normale, si parla di coxa
valga. La coxa valga può indicare una lussazione congenita o precoce della
testa femorale, oppure più semplicemente la conseguenza del rimodellamento articolare associato alla displasia dell’anca. Tuttavia essa può anche riscontrarsi come una condizione associata a lussazione rotulea o ad un’altra anomalia del ginocchio, o ancora può derivare da un errore di posizionamento durante l’esame radiografico. Per questo motivo è necessario riscontrare anche alterazioni a carico dell’acetabolo e della morfologia della testa femorale prima di confermare la diagnosi di valgismo [Morgan and Stephans 1985].
Un altro metodo quantitativo, e quindi non soggettivo, per la classificazione della CHD, è la misurazione dell’angolo di Norberg-‐Olsson, effettuata sempre sulla proiezione standard ventro-‐dorsale, utilizzata per valutare la sublussazione e la scarsa profondità dell’acetabolo. Tale angolo è definito da una linea che unisce i centri delle due teste femorali e da una retta tracciata dal centro di ciascuna testa del femore al relativo bordo acetabolare dorsale. Il valore normale dell’angolo di Norberg-‐Olsson è di 105° ma diminuisce quando la testa femorale sublussa o quando il BAC è poco sviluppato. Il bordo acetabolare craniale è a sua volta influenzato dalla conformazione del MAC: più tale margine è prominente, maggiore sarà l’angolo misurato. La variazione significativa dell’angolo di Norberg-‐Olsson nel corso della crescita del cane, lo rende difficilmente utilizzabile nei soggetti giovani [Citi et al. 2005; Petazzoni
and Jaeger 2012].