Per displasia dell’anca di tipo acetabolare, s’intende uno stato displasico nel quale la profondità dell’acetabolo è normale, ma il suo orientamento nello spazio non è corretto.
Il principio fondamentale su cui si basa il trattamento della CHD di tipo acetabolare è rappresentato dalla neutralizzazione delle forze tendenti a far lussare l’anca in seguito all’inclinazione del bordo acetabolare dorsale. Tale obiettivo è raggiunto eseguendo la rotazione assiale del segmento acetabolare mediante l’osteotomia pelvica, la quale consta di una triplice osteotomia di bacino in grado di isolare il segmento acetabolare e di consentirne la rotazione assiale in modo da ridurre l’angolo DAR a O°.
Va sottolineato che l’eccessiva inclinazione del DAR rappresenta proprio l’indicazione principale per l’esecuzione dell’osteotomia pelvica, e che un acetabolo si considera displasico se l’inclinazione del DAR è maggiore di 10° [Vezzoni 2007].
La stabilizzazione dell’anca si esegue mediante l’applicazione della Placca da Osteotomia Pelvica Canina in modo da ottenere il riposizionamento della testa femorale all’interno dell’acetabolo. Con il paziente anestetizzato in decubito
Fig. 13 A. L’eccessiva inclinazione (linea
tratteggiata) del margine acetabolare dorsale (DAR) provoca la lussazione del femore quando è sottoposto a carico assiale (freccia nera). B. In seguito all’osteotomia di bacino (freccia bianca), l’inclinazione del DAR è pari a O° e l’anca risulta funzionalmente stabile
laterale, si esegue la preparazione chirurgica della parte, ponendo l’arto in sospensione. Si limita il campo operatorio con teli sterili in modo da isolare l’intero arto posteriore e poter quindi eseguire i tre diversi accessi chirurgici al pube, alla tuberosità ischiatica e all’ileo.
Osteotomia pubica
Si incide la cute a livello del quarto prossimale del muscolo pettineo fino alla piega inguinale. Si scollano i muscoli adduttore e gracile dal versante ventrale del pube, ed il tendine prepubico ed il m. pettineo dal bordo craniale del pube. Il nervo otturatore viene retratto in direzione caudo-‐mediale. Si eseguono due osteotomie sul piano sagittale a livello del limite mediale e laterale del pube. In questo modo si isola e poi si rimuove il tratto di pube che costituisce il margine craniale del foro otturato: il tassello osseo così ottenuto verrà poi utilizzato come innesto osseo per l’osteotomia di pube. Si sutura il muscolo gracile al tendine prepubico per prevenire l’insorgenza di un’ernia inguinale. Si esegue un’accurata sutura sottocutanea, mentre la cute non viene suturata in modo da evitare la rimozione dei punto, che può risultare difficoltosa [Slocum and
Slocum 1998].
Fig. 14 Per effettuare la rotazione del segmento
acetabolare (freccia) è necessario isolarlo dal bacino mediante l’esecuzione di tre osteotomie pelviche. Per prima si esegue l’osteotomia pubica (A), che comprende la rimozione del ramo del pube (area tratteggiata). L’osteotomia dell’ischio (B) viene effettuata, lungo il piano sagittale, sulla tavola ischiatica a livello del margine laterale del foro otturato. L’osteotomia dell’ileo (C) viene effettuata perpendicolarmente alla linea sul piano sagittale tangente al segmento acetabolare che verrà successivamente ruotato.
Osteotomia ischiatica
Si esegue un’incisione perpendicolare alla tuberosità ischiatica a livello del suo punto medio, che viene poi approfondita fino al versante dorsale dell’ischio. Si solleva il muscolo otturatore interno dalla superficie dorsale della tuberosità ischiatica. Il legamento sacro-‐tuberoso viene scollato, in direzione medio-‐ laterale, dall’estremità laterale della tuberosità ischiatica. Si esegue l’osteotomia sagittale della tuberosità ischiatica, in corrispondenza del limite laterale del foro otturato. Dopo aver eseguito due fori, lateralmente e medialmente alla linea di osteotomia, vi s’inserisce un’ansa di filo d’acciaio ortopedico calibro 20G. la breccia verrà suturata solo al termine dell’esecuzione dell’osteotomia di ileo e dell’applicazione della placca. Completata la fissazione dell’osteotomia di ileo con placca, si procede al serraggio del cerchiaggio precedentemente applicato a livello dell’ileo. Si sutura la fascia perineale con punti incrociati a X, mentre la cute viene richiusa con punti staccati semplici [Slocum and Slocum 1998].
Fig. 15 A. Per effettuare l’osteotomia pubica si
esegue un incisione di 3 cm a livello della piega inguinale, appena caudalmente al muscolo pettineo (A). I muscoli gracile e grande adduttore vengono scollati dal pube e retratti in direzione caudale (freccia bianca). Il muscolo pettineo viene scollato dal pube e retratto cranialmente (freccia nera). B. Con la retrazione dei muscoli, si espone completamente il pube (B). Si allontana il nervo otturatore (C) dal pube. Si eseguono due osteotomie medialmente e lateralmente al ramo pubico (linea tratteggiata), che viene poi rimosso. Il tassello osseo così ottenuto viene ridotto in frammenti di 3mm che vengono poi utilizzati come innesto osseo per l’osteotomia iliaca.
Osteotomia di ileo
L’incisione cutanea si estende dal punto medio del bordo craniale dell’ala dell’ileo alla base del margine craniale del grande trocantere. S’incide la fascia glutea seguendo la direzione dell’incisione cutanea. Si esegue la separazione tra il muscolo gluteo medio ed il muscolo tensore della fascia lata. Si procede allo scollamento in direzione craniale dei muscoli gluteo medio e profondo dal corpo e dal bordo craniale dell’ala dell’ileo, preservando la loro inserzione dorsale a livello della tuberosità sacrale. L’arteria circonflessa iliaca craniale viene cauterizzata, mentre il nervo gluteo craniale, diretto al muscolo tensore della fascia lata, viene isolato e protetto. Dopo aver inserito uno scollaperiostio di Langenbeck dorsalmente al corpo dell’ileo, a livello della grande incisura ischiatica, lo strumento viene spostato in direzione craniale fino a raggiungere il punto di contatto tra il sacro e l’ileo. Per aumentare l’esposizione a livello della grande incisura ischiatica si esegue un’incisione di rilasciamento del
Fig. 16 A. Per effettuare l’osteotomia ischiatica si esegue un incisione di 3cm lungo il piano sagittale a livello
del punto medio della tuberosità ischiatica. Si solleva il muscolo otturatore interno (B) dalla tavola ischiatica, parallelamente e medialmente al corpo dell’ischio (C). Il legamento sacrotuberoso (F) si estende dal sacro all’estremità laterale della tuberosità ischiatica. B. Dopo aver isolato la tavola ischiatica dai muscoli (A), si esegue, con la sega oscillante, l’osteotomia della tuberosità ischiatica lungo il piano sagittale, in corrispondenza del limite laterale del foro otturato (D). Si effettuano due perforazioni, lateralmente e medialmente alla linea di osteotomia, per il passaggio del filo d’acciaio (E). Si esegue l’incisione di rilasciamento del legamento sacro-‐tuberoso, appena prossimalmente all’estremità laterale (G). Il legamento viene comunque mantenuto in sede dall’azione del muscolo bicipite (H).
tendine del muscolo tensore della fascia lata. Si posiziona un chiodo di riferimento dorsalmente all’estremità laterale della tuberosità ischiatica, sotto al muscolo otturatore interno. Il chiodo viene poi avanzato cranialmente, fino a raggiungere il punto di confine tra terzo medio e terzo ventrale del bordo craniale dell’ala dell’ileo. Si esegue l’osteotomia dell’ileo, appena cranialmente allo scollaperiostio, con direzione perpendicolare all’asse indicato dal chiodo-‐ guida. Il segmento pelvico acetabolare, così mobilizzato, viene avanzato in direzione craniale.
Si applica la parte caudale della Placca da Osteotomia Pelvica Canina al corpo dell’ileo, circa 3 mm dorsalmente rispetto al bordo ventrale dell’ileo: la placca viene fissata al tavolato osseo mediante viti con diametro da 4.0 mm. Si esegue poi un emicerchiaggio, inserendo un’ansa di filo d’acciaio da 1,25 mm di diametro nell’apposito foro presente nella parte caudale della placca, comprendendo la parte ventrale del corpo dell’ileo. La spicola ossea posta dorsalmente alla placca viene rimossa.
Dopo aver ridotto l’osteotomia di ileo, si inserisce una vite a compressione da 4,0 mm nell’apposito foro della parte craniale della placca, utilizzando un guidapunte che determini una compressione di 1 mm. Si valuta la stabilità dell’anca eseguendo una compressione assiale del femore sul piano sagittale. Se l’anca risulta instabile (ovvero la testa del femore si lussa), si sostituisce la placca utilizzandone una con angolo d’inclinazione maggiore. Nelle differenti
Fig. 17 Per effettuare l’osteotomia iliaca, si
esegue un incisione cutanea rettilinea (A) che inizia dal bordo craniale dell’ala iliaca, in corrispondenza del punto medio tra tuber sacrale e tuber coxae, e termina a livello del tubercolo cerviale del femore.
Placche da Osteotomia Pelvica Canina i fori per le viti sono nella medesima posizione.
S’inseriscono poi le ultime due viti, orientandole perpendicolarmente al piano della placca. Nei pazienti di piccola taglia queste due viti devono essere orientate in direzione caudale, in modo da poter raggiungere il corpo del sacro. S’inserisce un innesto osseo, ottenuto frammentando il tassello osseo rimosso dal pube, caudalmente al segmento iliaco craniale, posizionandolo tra il sacro ed il segmento acetabolare. Si suturano i piani scontinuati come di routine [Slocum and Slocum 1998].