QUALITÀ E SICUREZZA DELLE PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE

4.1.1 Clinical governance

La clinical governance, nella originaria formulazione, viene definita come “il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati i livelli di prestazioni, creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’eccellenza clinica” (A first class service, Department of Health, 1998 - UK).

In particolare la governance:

- specifica la distribuzione dei diritti e delle responsabilità fra i diversi soggetti appartenenti ad un’organizzazione;

- definisce regole e procedure per la presa delle decisioni;

- fornisce la struttura mediante la quale l’organizzazione definisce i propri obiettivi, i mezzi per ottenerli, i sistemi di monitoraggio delle prestazioni.

Clinical governance significa, quindi, coerente capacità di monitoraggio dei fenomeni sanitari, loro indirizzo e gestione. In particolare la clinical governance, quale contestualizzazione ed adattamento del perseguimento della qualità dell’assistenza sanitaria nelle singole organizzazioni sanitarie, riunisce quattro fondamentali dimensioni:

- la competenza professionale (qualità tecnica);

- la capacità di soddisfare le aspettative ed i valori delle persone assistite, dei loro familiari e dei professionisti (qualità percepita);

- l’uso razionale delle risorse disponibili (efficienza tecnica ed allocativa);

- la gestione del rischio, intesa come minimizzazione dei rischi per i pazienti (risk management).

La prospettiva della clinical governance non si limita ai confini della singola struttura ospedaliera, ma coinvolge anche le strutture territoriali, dove proseguono o nascono i processi di cura.

Più in generale, il concetto di governance viene attualmente esteso alla “governance integrata” perché appare sempre più necessario tenere insieme tutti gli elementi delle organizzazioni sanitarie (la gestione clinica, finanziaria, delle tecnologie, dell’informazione, la ricerca, l’etica, ecc.), sviluppando una rete di processi integrati. Si tratta, dunque, di un approccio metodologico verso cui necessariamente il SSSR intende orientarsi affinché il contenimento dei costi e la gestione efficiente dei servizi non siano disgiunti dal perseguimento della qualità, dell’efficacia, della sicurezza e dell’appropriatezza delle prestazioni.

Si individuano come azioni strategiche della programmazione regionale:

- l’assunzione di una visione integrata e multidisciplinare dell’assistenza, sviluppando un orientamento al processo assistenziale che coinvolga più professionisti nel trattamento del singolo caso (lavoro in team);

- la responsabilizzazione degli operatori, condividendo nell’ambito del team l’impegno a perseguire l’efficacia della presa in carico;

- lo sviluppo di un approccio sistematico e di una capacità trasversale di valutazione e di monitoraggio sull’insieme del contesto sanitario;

- la predisposizione di linee guida, fondate su prove di efficacia clinica e costi-benefici, che tengano in considerazione l’esperienza dei professionisti, dei manager ed i valori e le aspettative degli utenti;

- la messa in atto di politiche di comunicazione e di informazione che consentano ai pazienti di:

- accrescere la consapevolezza di quanto è appropriato conseguire dagli interventi sanitari,

- adottare comportamenti funzionali al raggiungimento degli obiettivi di salute, - effettuare scelte pienamente informate in presenza di diverse alternative

diagnostico-terapeutiche,

- esprimere i propri disagi, trovando tempestive risposte in un sistema che tenga conto della qualità percepita;

- la potenziamento del sistema informativo con flussi sistematici, sia clinici che economici, in grado di fornire una rappresentazione unitaria dei processi assistenziali. In particolare appare necessario migliorare l’accuratezza, la completezza, la tempestività e la fruibilità delle informazioni sanitarie, al fine di poter valutare compiutamente l’appropriatezza clinica e organizzativa;

- lo sviluppo della formazione, interprofessionale e monotematica per specifici problemi, in tema di clinical governance, audit clinico e metodi di analisi degli eventi avversi, da integrare con la capacità di utilizzare tutti gli strumenti necessari alla gestione delle diverse dimensioni della qualità.

A livello aziendale il Collegio di Direzione sviluppa funzioni di clinical governance, come supporto alla Direzione Generale, promuovendo e coordinando le azioni finalizzate a migliorare l’efficienza, l’efficacia, l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie, ed a garanzia di equità nell’opportunità di accesso.

Per l’esercizio di questa funzione il Collegio di Direzione avrà la responsabilità della messa a punto di un sistema consolidato di audit clinico, potrà definire un programma aziendale di gestione del rischio, potrà programmare e gestire un’attività di formazione continua, nonché svolgere attività di ricerca, di innovazione e di miglioramento continuo.

4.1.2 Risk management e sicurezza del paziente

Gli eventi avversi vengono normalmente correlati ad effetti non solo prettamente di natura professionale ma anche di natura organizzativa, gestionale ed economico-finanziaria, visto che sul funzionamento del sistema incidono anche i processi decisionali.

Più in dettaglio si distinguono due categorie di rischio:

- i rischi di natura clinico-professionale derivanti dalle attività sanitarie e che fanno capo più specificatamente ai singoli professionisti;

- i rischi afferenti alla gestione aziendale che emergono dalle attività e dai processi di gestione, dallo stato di manutenzione della struttura, dalla disponibilità e dalle condizioni di sicurezza delle attrezzature e dall’organizzazione con cui si dovrebbe garantire la vigilanza sulle attività aziendali.

Sul piano operativo sono già stati elaborati alcuni strumenti per facilitare, da una parte, l’individuazione e la valutazione del rischio (incident reporting, analisi delle modalità di errore, analisi delle cause, ecc.) e, dall’altra, la sua gestione e prevenzione (valutazione ed adozione di buone pratiche clinico-assistenziali ed organizzative).

Il modello organizzativo, attraverso cui ogni Azienda Sanitaria attua le politiche aziendali per la sicurezza del paziente, coinvolge:

- il responsabile delle funzioni per la sicurezza del paziente, - il comitato esecutivo per la sicurezza del paziente,

- il collegio di direzione,

- il nucleo aziendale per la gestione dei sinistri.

Si conferma, quindi, l’attuale modello organizzativo implementato in ogni Azienda Sanitaria pubblica e privata, sottolineando la necessità di rendere le attività sistematiche e continuative e ribadendo l’importanza di:

- promuovere e sviluppare un approccio alla gestione del rischio basato sul processo positivo di apprendimento dagli errori;

- portare a regime il sistema dell’incident reporting, della segnalazione sinistri e degli eventi sentinella;

- promuovere la messa a regime e l’utilizzo sistematico da parte delle Aziende dell’applicativo unico per la gestione dei reclami rivolti agli Uffici Relazioni con il Pubblico aziendali, aventi ad oggetto episodi inerenti la sicurezza del paziente; - potenziare i flussi informativi attivati, rendendoli strutturati e sistematizzati in un

unico sistema informativo organizzato, al fine di costituire una banca dati completa ed aggiornata;

- potenziare l’attività di audit regionale e definire linee di indirizzo per la realizzazione dell’audit sistematico delle cartelle cliniche, allo scopo di analizzare il percorso assistenziale nella prospettiva di pervenire eventi avversi;

- potenziare l’utilizzo del consenso informato;

- promuovere e realizzare programmi di formazione sulla sicurezza del paziente, con particolare riferimento ai sistemi di rilevamento e di analisi degli eventi avversi.

Con la finalità di consolidare la fiducia del cittadino verso le strutture sanitarie venete, anche in occasione di eventi dannosi, si reputa opportuno avviare il SSSR verso la gestione diretta dei sinistri, da affidarsi alle Aziende Sanitarie, eventualmente aggregate in area provinciale. Si intende in questo modo promuovere tra i diversi soggetti coinvolti (strutture, singoli professionisti) la consapevolezza degli eventi di danno, l’analisi dei fattori di rischio e, di conseguenza, le azioni più efficaci per prevenire i sinistri.

L’autogestione del rischio viene, altresì, avvalorata dalla crescente difficoltà, manifestata dalle Aziende Sanitarie, nel reperire coperture assicurative adeguate al rischio da garantire. Negli ultimi anni si è, infatti, assistito ad un costante e rilevante incremento del costo complessivo dei premi di polizza ed alla formulazione, da parte delle compagnie assicuratrici, di clausole normative sempre più restrittive sulle garanzie offerte.

Per questi motivi, in via sperimentale, sarà avviata una attività di liquidazione sinistri interna alle Aziende Sanitarie che, con il necessario supporto tecnico di medici legali, prenderà in carico la richiesta di danno, ne valuterà la fondatezza e, qualora necessario, procederà direttamente con fondi di bilancio alla liquidazione ed al pagamento del sinistro. Restano esclusi da questo approccio i cosiddetti “danni catastrofali”, di importo superiore ai 500.000 euro, il cui rischio continuerà a trasferirsi al mercato assicurativo. Nel contesto della nuova metodica della gestione diretta aziendale dei rischi di RCT sarà comunque prevista la continua trasmigrazione di dati alla Regione, al fine di monitorare con efficacia e tempestività l’andamento della sinistrosità nelle diverse Aziende Sanitarie, permettendo altresì un raccordo con le azioni assunte in tema di gestione del rischio clinico.

4.1.3 Accreditamento istituzionale e politiche per il miglioramento continuo della qualità

La Regione, al fine di garantire i LEA, eroga le prestazioni sanitarie avvalendosi di strutture accreditate, nel rispetto della vigente normativa statale e regionale. In questo quadro, per assicurare il raggiungimento degli obiettivi di salute ed il funzionamento dei servizi sono necessari i seguenti interventi.

- Completamento di una bancadati sulle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali autorizzate e accreditate.

La Regione, attraverso la ricognizione sistematica delle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali autorizzate e accreditate nonché delle funzioni svolte dalle medesime, elabora la mappatura completa della loro distribuzione sul territorio e rende disponibile, attraverso lo sviluppo del sistema informativo, ogni elemento utile a conoscere la situazione aggiornata dell’offerta sanitaria.

- Diffusione degli standard qualitativi regionali su tutta l’offerta sanitaria, socio-sanitaria e sociale pubblica e privata.

La Regione ha tra i suoi obiettivi strategici l’innalzamento del livello qualitativo dell’offerta sanitaria, socio-sanitaria e sociale, da realizzare attraverso la verifica periodica dell’adeguamento agli standard determinati da parte di tutte le strutture. - Semplificazione del procedimento di autorizzazione e di accreditamento con

eventuale revisione della disciplina regionale.

In ambito regionale è stata data attuazione alla normativa vigente in materia di accreditamento istituzionale. Si rende, inoltre, opportuno:

- procedere all’analisi sull’adeguatezza dei livelli di governo coinvolti nei procedimenti; svolgere un’analisi sull’attualità dei requisiti previsti nella disciplina attuativa ai fini di un’eventuale revisione;

- implementare un’analisi dei procedimenti per individuare ulteriori strumenti giuridici, amministrativi, informativi ed operativi che garantiscano il raggiungimento di uno standard per ciascuna fase procedimentale (informatizzazione, definizione di modelli e schemi-tipo, ecc.)

- Definizione dei criteri per l’individuazione delle strutture accreditate con le quali stipulare gli accordi contrattuali.

La Giunta Regionale definisce i criteri di programmazione sulla base dei quali le Aziende Sanitarie individuano le strutture accreditate con le quali stipulare gli accordi contrattuali per l’erogazione di prestazioni con oneri a carico del SSSR.