La recente normativa e i dati del finanziamento nazionale

Il sistema di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale è stato attraversato negli anni da diverse riforme.

Tra le più rilevanti, quella iniziata a metà degli anni ‘90, che ha perseguito due obiettivi fonda- mentali: la separazione delle fonti di finanziamento statali e regionali e la creazione di un siste- ma di entrate proprie per il finanziamento del sistema sanitario.

Il processo si è svolto all’interno di un più generale rafforzamento dell’autonomia finanziaria locale, potenziata in maniera sostanziale grazie all’introduzione di tributi specifici (l’IRAP per le Regioni, l’ICI per i Comuni, l’ICP per le Province) e all’ampliamento del potere regolamentare di Province e Comuni sulla gestione di tali tributi. In questo contesto, non potendo citare tutte le ulteriori importanti normative che si sono nel tempo succedute, si vuole solo evidenziare alcu- ni degli ultimi provvedimenti adottati.

La Legge n. 42/2009, ad esempio, delega il Governo in materia di federalismo fiscale, in attua- zione dell’art. 119 della Costituzione. In sostanza, i principi fondamentali del federalismo fisca- le esplicitati nella Legge delega sono innanzitutto il coordinamento dei centri di spesa con i cen- tri di prelievo, che comporterà automaticamente maggiore responsabilità da parte degli Enti nel gestire le risorse, ma anche la sostituzione della spesa storica, basata sulla continuità dei livel- li di spesa raggiunti l’anno precedente, con la spesa standard.

Con la L. n. 102/2009, invece, viene istituito un fondo con dotazione pari a € 800 mln. a decor- rere dall’anno 2010, destinato ad interventi da definirsi con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze. Con l’Intesa Stato, Regioni e Province autonome del 3.12.2009, è stato poi approvato il Patto per la Salute 2010-2012.

Il nuovo Patto per la Salute (valido per il triennio 2010-2012), stabilisce, tra le altre cose, l’aggiornamento delle risorse per il finanziamento del SSN: € 106,2 mld. per il 2010 (con un incremento, rispetto alla legislazione attuale, di € 1,6 mld., di cui € 584 mln a carico del bilan- cio della Stato), € 108,7 mld. per il 2011 (con un incremento di € 1,72 mld., di cui € 419 mln a carico del bilancio della Stato) e € 111,7 mld. per il 2012. Con l’Accordo viene altresì previ- sto il rifinanziamento del Fondo per la non autosufficienza di € 400 mln., per il 2010. Lo spazio di programmabilità degli interventi previsti nel programma straordinario di investimenti di edili- zia sanitaria viene incrementato a € 24 mld. Un ultimo importante aspetto analizzato nell’Accordo riguarda le modalità e le procedure di affiancamento delle Regioni con gravi pro- blemi finanziari o di erogazione dei servizi attraverso una più efficace redazione, valutazione e attuazione dei Piani di Rientro.

Infine, la L. 191/2009 (Legge finanziaria 2010) elenca disposizioni da attuare al fine di garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il triennio 2010-2012, di dare attuazione al citato nuovo Patto per la Salute e di assicurare, da * _{Per i dati sul SSN forniti dal Ministero della Salute, si ringraziano in particolare la D.G. della programmazione sanita-}

parte regionale, l’equilibrio economico-finanziario della gestione sanitaria in condizioni di effi- cienza ed appropriatezza. Con riferimento alle risorse per la Sanità nel triennio, vengono con- fermate le cifre indicate nel Patto per la Salute 2010-2012.

Con riferimento ai dati sul finanziamento del SSN a livello nazionale, la serie storica del finan- ziamento corrente5_{in percentuale del PIL, dal 1982 al 2008, conferma un andamento crescen-} te, ma piuttosto irregolare (figura 2.1).

Nel periodo di tempo considerato, si è registrato un aumento dell’incidenza del finanziamento sul PIL pari a 1,7 punti percentuali, passando dal 4,9% del 1982 al 6,6% del 2008. Proprio in quest’ultimo anno si registra il picco massimo del finanziamento in percentuale del PIL (e secondo l’ultima Legge Finanziaria e le stime del PIL, tale quota è destinata ad aumentare), mentre il valore minimo, 4,6% del PIL, è stato registrato nel 1986.

La crescita del finanziamento è avvenuta a tassi piuttosto irregolari, con un picco tra il 1990 e il 1991, ossia subito prima delle riforme del 19926_{. Dal 1992 si assiste ad un trend decrescen-} te, che si inverte intorno al 1998.

Analizzando l’andamento del finanziamento, in percentuale del PIL, per ripartizioni geografiche, si nota come esso sia abbastanza omogeneo in tutte le aree del Paese. Si nota, altresì, una ulteriore funzione del finanziamento legata a fattori perequativi. Infatti, il livello di finanziamen- to delle Regioni del Sud risulta, in percentuale del proprio PIL, più alto rispetto a quello del

Tabella 2.4 - Finanziamento su PIL per ripartizione geografica Valori % - Anni 2004-2008 Ripartizione 2004 2005 2006 2007 2008 geografica Italia 6,13 6,41 6,45 6,52 6,62 Nord 5,22 5,53 5,56 5,59 5,68 Centro 5,66 5,89 5,87 5,97 6,02 Sud 8,65 8,90 9,01 9,18 9,33

Fonte: elaborazione C EIS Sanità su dati Ministero Salute e ISTAT

4 _{Per tutte le analisi sul finanziamento e sul risultato economico del SSN, la fonte dei dati è il Ministero della Salute}

(Rapporto Sanità 2008). Il finanziamento corrente è stato calcolato comprendendo i ricavi per intramoenia ed escludendo quelli straordinari e quelli relativi alla mobilità sanitaria interregionale. I saldi della mobilità sono stati presi in conside- razione in sede di analisi dei risultati di esercizio regionali. Si precisa, inoltre, che il valore nazionale è il risultato della somma dei valori regionali, mentre non si tiene conto del finanziamento degli altri enti del SSN finanziati direttamente dallo Stato (Croce Rossa Italiana e Istituti Zooprofilattici Sperimentali per le rispettive esigenze di funzionamento, Cassa Depositi e Prestiti per il rimborso delle rate dei mutui pre riforma, Università per l’erogazione delle borse di studio ai medi- ci specializzandi).

Centro e del Nord; tale gap fornisce una misura della redistribuzione delle risorse messa in atto ex ante dal sistema di finanziamento, e rende ancora più evidente l’importanza di realizzare un federalismo con una opportuna perequazione tra le Regioni.

Con riferimento alle fonti del finanziamento del SSN (Regioni e Province Autonome), ed in base a quanto pubblicato nel Rapporto Sanità del Ministero della Salute, nel 2008 la quota maggio- re di finanziamento, pari al 45,7% del totale, proviene dagli introiti di IVA e Accise, per un ammontare pari a € 47,5 mld. A seguire, il 37,8% del finanziamento deriva da IRAP e addizio- nale regionale IRPEF, stimate dal Ministero dell’Economia e delle Finanze in € 38,9 mld. In coda, le entrate provenienti dai tickets: 1,08% del totale, pari a € 1,12 mld.

A seguire, si descrivono le altre fonti di finanziamento:

• ricavi ed entrate proprie varie, derivanti da tickets introitati dalle aziende sanitarie, dalle pre- stazioni (sanitarie e non) a soggetti pubblici e privati e da altri ricavi quali interessi attivi e altri proventi finanziari, rimborsi, etc.;

• gli ulteriori trasferimenti da pubblico e privato, in cui si ricomprendono principalmente le quote di partecipazione delle Regioni a statuto speciale e delle Province autonome, a copertura del loro fabbisogno. In questa voce confluiscono poi gli ulteriori trasferimenti da parte della Regione o della Provincia autonoma a carico dei rispettivi bilanci (ad esempio le risorse aggiuntive stanziate al fine del raggiungimento dell’equilibrio economico-finanziario) o da parte di altre Amministrazioni statali, province, comuni e del settore privato;

• fondo sanitario nazionale e quote vincolate a carico dello Stato per le Regioni e le Province

2,55% 45,67% 3,69% 37,38% 9,63% 1,08% Quote vincolate a carico della Stato Tickets

Iva e accise

IRAP e addizionale IRPEF Ulteriori trasferimenti da pubblico e privato Altre entrate proprie oltre tickets

Figura 2.8 - Composizione del finanziamento del SSN - Valori % - Anno 2008

autonome. Avendo il D. Lgs. 56/2000 abolito il fondo sanitario nazionale, restano però in essere i fondi vincolati da norme speciali per il finanziamento di spese sanitarie che riguar- dano particolari attività e specifici obiettivi. In particolare, tali attività riguardano: assistenza

e formazione in tema di AIDS, borse di studio ai medici di base, assistenza agli extracomu- nitari, assistenza agli Hanseniani, assistenza e ricerca per la fibrosi cistica, assistenza vete- rinaria, obiettivi prioritari del Piano Sanitario Nazionale, medicina penitenziaria.

Come si vede, dal 2004 al 2008 la percentuale di entrate provenienti da IRAP e addizionali IRPEF tendono a diminuire sia a livello nazionale che nelle diverse ripartizioni geografiche, con l’eccezione fra il 2004 e il 2005 del Centro e del Sud.

La percentuale più alta di introiti di IVA e Accise viene registrata dalla Calabria (85,5% del finan- ziamento totale), seguita da Basilicata (84,9%) e Molise (82,5%): si consideri che non si tratta di gettito locale, in quanto in tale voce si compensa implicitamente la perequazione regionale; in altri termini, il finanziamento delle Regioni che hanno minori gettiti da IRAP e IRPEF, in atte- sa di una definizione esplicita dei meccanismi di perequazione (quelli previsti dal D. Lgs. n. 56/2000, sono di fatto “congelati”) è garantito dal trasferimento di IVA.

Le tre Regioni per cui incidono maggiormente i ricavi e le entrate proprie, nel 2008, sono Toscana (4,4% del finanziamento totale). Emilia Romagna (4,3%) e Veneto (3,4%).

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 2004 2005 2006 2007 2008 anni

Italia Nord Centro Sud

Figura 2.9 - Quota del finanziamento nazionale proveniente da IRAP e addizionale IRPEF. Valori % - Anni 2004-2008