2 Il sistema di finanziamento della Sanità Cristina Giordani
2.7. Il riparto delle risorse intra-regionale
L’assegnazione alle Regioni dei fondi per l’attività dei SSR non esaurisce il processo di finanziamento; almeno due aspetti devono ancora essere approfonditi: quello dell’asse- gnazione a livello regionale dei fondi fra le funzioni assistenziali e fra le aziende.
Ne segue anche che, dai comportamenti regionali, si possono evincere tanto i modelli organizzativi implicitamente adottati, quanto quelli assistenziali.
Di fatto, a livello regionale il principale problema è quello di allocare le risorse tenendo conto del differenziale di bisogno sanitario fra le ASL.
Tutte le Regioni hanno, in effetti, adottato un sistema di riparto dei fondi tra le Aziende Sanitarie che si basa ancora prevalentemente sulla quota capitaria pesata, vincolando le somme per funzione in base ai Livelli Essenziali di Assistenza.
Tabella 2.10 - Vincoli di destinazione finanziamento: criteri nazionali Valori % - Anni 2003-2010
Livello di assistenza 2003 - 2004 2006 - 2010
Fonte: Leggi Finanziarie e documenti ministeriali
Collettiva (prevenzione) 5,0 5,0 Distrettuale 49,5 49,5 - Medicina di base e PLS 5,8 5,8 - Farmaceutica 13,0 13,0 - Specialistica 10,7 10,7 - Altra territoriale 20,0 20,0 Ospedaliera 45,5 45,5
proprie caratteristiche (socio-demografiche e non solo); da tale punto di vista, il criterio demografico risulta comunque essere quello prevalente, adottato praticamente da tutte le Regioni, insieme ad altri criteri che possono invece risultare diversi.
Il rischio di tale pratica, di contro, è che i criteri vengano forzati per determinare quote che, ex post, ripropongono distribuzioni di risorse in base alla spesa storica.
Con riferimento, ad esempio, all’assistenza ospedaliera, l’analisi delle scelte operate a livello regionale suggerisce come ad un maggiore finanziamento di questo tipo di assi- stenza venga, quasi sempre, associato un maggior numero di posti letto. Tra le eccezio- ni, evidenziamo le scelte attuate dalla Sicilia e dalla Puglia, in cui ad una maggiore quota LEA per l’assistenza ospedaliera si associa, rispetto alle altre Regioni, un minor numero di posti letto utilizzati.
Tabella 2.11 - Quote assegnate ai LEA a livello regionale - Valori % - Anni 2007-2008
Valle d’Aosta 5,50% 45,00% 46,00% 3,50% Lombardia 5,50% 43,50% 51,00% - Emilia Romagna 4,50% 44,00% 51,50% - Toscana 5,00% 43,00% 52,00% - Lazio 4,90% 48,50% 46,60% - Campania 5,00% 42,00% 39,10% 13,90% Puglia 4,40% 48,40% 47,20% - Basilicata 5,00% 44,00% 51,00% - Calabria 5,00% 44,00% 51,00% - Sicilia 5,00% 46,00% 49,00% - Sardegna 5,00% 45,00% 50,00% - Lombardia 5,50% 43,50% 51,00% - Veneto 5,00% 44,00% 51,00% - F. V. Giulia 0,00% 54,30% 45,70% - Emilia Romagna 4,60% 45,00% 50,40% - Toscana 5,00% 42,00% 53,00% - Lazio 5,00% 44,00% 51,00% - Molise 5,00% 44,00% 51,00% Campania 5,00% 42,00% 39,60% 13,40% Calabria 5,00% 44,00% 51,00% Puglia 4,40% 47,20% 48,40% - Basilicata 5,00% 44,00% 51,00% - Sardegna 6,30% 45,00% 48,70% -
Fonte: elaborazione C EIS Sanità su dati contenuti nelle DG R
Assistenza colletiva in ambiente di vita e lavoro Assistenza Ospedaliera Assistenza territoriale/ distrettuale Altra Assistenza Regioni Anno 2008 Anno 2007
In ogni caso si evince una certa variabilità storica nelle scelte regionali: ad esempio, con- siderando l’assistenza ospedaliera, nel 2007, il Lazio vi destina il 48,5% del FSR, mentre la Campania si ferma al 42,0%, rispetto ad una quota prevista nella programmazione nazionale pari al 44,0%.
La variabilità regionale risulta ancora più evidente se si osservano le quote destinate all’assistenza territoriale: nel 2007 si passa dal 39,1% della Campania al 52,0% della Toscana (a livello nazionale il target era fissato al 51,0%).
Considerando le quote per l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, la maggioranza delle Regioni ha destinato a tale voce, così come stabilito a livello nazio- nale, il 5,0%; la Puglia si è “fermata” al 4,4%, mentre Lombardia e Valle d’Aosta sono arrivate al 5,5%.
Per l’anno 2008, la variabilità regionale si riduce, e si registra la tendenza di molte Regioni ad adottare percentuali da destinare ai LEA in linea con quelle nazionali, con qualche eccezione: è il caso di Emilia Romagna, Toscana, Campania, Puglia e Sardegna. Si consideri che le percentuali sopra esposte molto dipendono dalle quote ex ante trat- tenute centralmente dalla Regione, e che solo in parte vengono poi distribuite ulterior- mente alle aziende sanitarie.
La quota di fondo effettivamente assegnato ad Aziende sanitarie territoriali e Aziende ospe- daliere fornisce, quindi, una indicazione dell’accentramento finanziario regionale, nonché dei sistemi utilizzati per garantire il governo e la sostenibilità finanziaria del sistema. Con riferimento all’anno 2008, evidenziamo come il Veneto distribuisca alle Aziende Sanitarie, ai fini dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, il 96,2% del finanzia-
Tabella 2.12 - Numero di posti letto per 1.000 abitanti vs quota LEA per assistenza ospedaliera - Valori assoluti e % - Anno 2007
Livello di assistenza Numero PL pubblici e accreditati Quota LEA per
effettivamente utilizzati assistenza
(ricovero ordinario) ospedaliera
per 1.000 abitanti
Fonte: Elaborazione C EIS Sanità su dati Ministero della Salute e ISTAT
Valle d’Aosta 3,33 45,00 Lombardia 3,92 43,50 Emilia Romagna 4,19 44,00 Toscana 3,44 43,00 Lazio 4,44 48,50 Campania 3,14 42,00 Puglia 3,64 48,40 Basilicata 3,39 44,00 Calabria 3,78 44,00 Sicilia 3,25 46,00 Sardegna 3,99 45,00
mento ricevuto, tenendo accentrato il restante 3,8%, che comprende anche la gestione di un fondo integrativo a destinazione vincolata. La Regione Emilia Romagna, invece, attribuisce alle ASL l’85,6% delle risorse assegnate alla Regione. C’è però da eviden- ziare come nell’anno 2008 sia stato attivato in via definitiva il Fondo Regionale per la Non Autosufficienza (FRNA)13, in cui sono confluite anche risorse sanitarie che storicamente venivano attribuite alle Aziende USL per il finanziamento dell’assistenza residenziale e semiresidenziale per anziani.
Di fatto, le scelte regionali sono legate alla situazione socio-economica e finanziaria che caratterizza il servizio sanitario regionale, e dalla nostra analisi emerge una correlazione positiva tra i livelli di disavanzo delle Regioni considerate e il livello di accentramento delle risorse per la Sanità.
13In attuazione della L. R. n. 27/2004, art. 51.
Tabella 2.13 - Centralizzazione delle risorse finanziarie per la Sanità Quota FSR assegnata alle Aziende - Valori % - Anni 2003-2008
Regioni 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Valle d’Aosta nd nd nd nd 96,1% nd Lombardia nd nd nd nd 97,0% nd Veneto nd nd nd nd nd 96,2% Liguria 96,8% 96,2% nd nd 98,0% nd Emilia R. nd nd nd nd 96,4% 85,6% Toscana 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% nd Lazio 95,0% 95,1% 95,4% nd nd 92,2% Molise nd nd nd 100,0% 100,0% nd Campania 88,4% nd 89,5% 85,5% 87,6% 88,0% Puglia 96,6% nd 94,2% nd 92,4% 93,0% Basilicata 97,4% 96,5% 92,0% 92,0% 92,0% 92,0% Calabria nd nd 95,4% nd 92,3% 92,6% Sicilia 97,1% nd 97,1% 93,5% nd nd Sardegna nd nd 95,6% nd nd nd
Un ulteriore aspetto di interesse è quello della regolazione del flusso delle transazioni fra aziende territoriali e ospedaliere. Dall’analisi delle deliberazioni delle Giunte Regionali è possibile ricavare le differenti modalità che le singole Regioni hanno adottato in tema di asse- gnazione delle risorse. Di seguito si esemplifica la situazione di alcune Regioni, evidenziando le profonde differenze esistenti nei meccanismi negoziali adottati.
Ad esempio, nella Regione Emilia Romagna le risorse finanziarie regionali vengono assegnate direttamente alle aziende sanitarie territoriali, con un vincolo di destinazione per esigenze di riparto successive. L’assistenza ospedaliera viene finanziata mediante addebito alle aziende ter- ritoriali competenti in base alla residenza dell’assistito, tenendo conto delle prestazioni effettua- te sulla base del tariffario regionale. La Regione finanzia direttamente le aziende ospedaliere solo per le quote a titolo di integrazione tariffaria per maggiori oneri sostenuti.
La Regione Toscana sembra risultare quella con il modello a maggior autonomia: il FSR viene completamente destinato al finanziamento diretto delle ASL, con l’imposizione di un unico vin- colo di spesa: il rispetto dei livelli di assistenza sanitaria illustrati nel Piano Sanitario Regionale. Sono dunque le stesse ASL a remunerare le aziende ospedaliere, sulla base dei tarif- fari regionali, a seconda delle prestazioni erogate.
La Regione Liguria, di contro, provvede ad assegnare le risorse finanziarie per la Sanità diretta- mente sia alle aziende ospedaliere che alle aziende sanitarie territoriali, eliminando così le ragio- ni di negoziazione bilaterale tra di esse. Inoltre, una quota di FSR resta accentrata a livello regio- nale, per far fronte a finalità specifiche, quali obiettivi strategici o maggiori costi.
La Regione Lazio finanzia direttamente le ASL. Per il finanziamento delle aziende ospedaliere esiste un sistema di abbattimenti tariffari e la costituzione di un fondo regionale per l’assistenza ospedaliera da ripartire tra aziende sanitarie locali in base alla popolazione residente, pesata sulla base dei consumi per classi di età. Il sistema della Regione Lazio, dunque, non sembra per- seguire logiche di competizione tra erogatori, quanto principi di programmazione con conse- guenti controlli accentrati. Per il 2008, la quota in gestione diretta della ASL è pari al 92,17% (per il finanziamento dei LEA: prevenzione 5%, assistenza territoriale 51%, assistenza ospedaliera 44%); la quota in gestione accentrata regionale è pari all’1,47%; la quota per finanziamento di attività ospedaliera, alta specializzazione e complessità organizzativa è pari al 6,35%.
La Regione Basilicata, che ha progressivamente diminuito la quota del fondo sanitario destina- to alle Aziende sanitarie e quindi aumentato la quota di risorse gestite a livello accentrato, finan- zia direttamente le aziende ospedaliere. La Regione utilizza vincoli finanziari, come la fissazione di tetti di spesa: in caso di sforamento di questi ultimi, ai Direttori Generali delle aziende sanita- rie viene imposto l’obbligo di adottare specifici provvedimenti che indichino concrete misure e modalità operative per il rientro.
La Regione Puglia, infine, tra tutte quelle analizzate, è quella che presenta il maggior livello di accentramento regionale, accantonando ingenti quantità di risorse finanziarie per finalità regio- nali, tra cui è prevista la destinazione in misura specifica ad un fondo di garanzia successiva- mente ripartito, in misura prefissata, tra la aziende sanitarie. Per le prestazioni sanitarie delle aziende ospedaliere, la Regione impone un vincolo di destinazione delle risorse delle aziende sanitarie e delinea un sistema di regressione tariffarie e di tetti invalicabili di remunerazione, appli- cabili anche agli IRCCS pubblici e alle aziende ospedaliere universitarie.
Tabella 2.14 - Ripartizione del Fondo Sanitario Regionale
Veneto - Anno 2008
Riferimento normativo
Centralizzazione risorse
Quote finanziamento LEA Criteri di riparto
DGR 2690/2008 – Assegnazione alle Aziende Sanitarie del Veneto delle risorse finanziarie per l’esercizio 2008 ai fini dell’erogazione dei LEA.
distribuito alle ASL 96,2%
accantonamenti a livello regionale 3,8%
Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro Assistenza distrettuale, di cui:
farmaceutica convenzionata (farmacie territoriali) specialistica ambulatoriale (esclusa diagnostica preventiva) riabilitativa residenziale per anziani
non autosufficienti (strutture residenziali, semiresidenziali e diurne)
riabilitativa residenziale per disabili ed altra riabilitativa
residenziale estensiva riabilitativa residenziale per disabili
(correttivo grandi strutture) riabilitativa residenziale e semiresidenziale a soggetti dipendenti da sostanze d’abuso;
presidi tossicodip. In carcere)
altra riabilitativa residenziale intensiva extra ospedaliera assistenza di base, distrettuale
ed altra assistenza territoriale altra distrettuale (SUEM elisoccorso, etc.)
Assistenza ospedaliera 5,0% 51,0% 12,5% 12,5% 6,2% 0,7% 0,2% 0,3% 1,5% 15,3% 1,8% 44,0%
quota capitaria e quota pro capite della popolazione montana e lagunare aumentata del 25%
51,0% quota capitaria popolazione pesata sull’età
impegnative assegnate in relazione alla DGR 4200/2007 quote di rilievo sanitario riconosciute ai religiosi (DGR 4191/07) quote di rilievo sanitario per sapa, svp e centri diurni al 31/12/2007
spesa storica (DGR 4589/07)
ripartizione proporzionale rispetto al fabbisogno previsto dalla programma- zione regionale (DGR 4589/07)
secondo localizzazione effettiva delle dotazioni 20% costi medi sostenuti negli anni 2002-2003-2004
25% costi medi sostenuti primi 9 mesi 2005 e prevista per l’ultimo trimestre 15% popolazione residente 15 64 anni al 31/12/2003
14% stima bisogno oppiacei media anni 2001 2002 14% numero medio di utenti inseriti in CT anni 2002 2004 10% numero medio utenti veneti dichiarati in carico dalle CT
private anni 2001-2002
2% differenze negative tra budget assegnato e spesa sostenuta nel 2005
popolazione residente quota capitaria
quota pro capite della popolazione montana/lagunare aumentata del 25% 50% quota capitaria e 50% quota capitaria pesata sull’età
Tabella 2.14 - Ripartizione del Fondo Sanitario Regionale
Emilia Romagna - Anno 2008
Riferimento normativo
Centralizzazione risorse
Quote finanziamento LEA Criteri di riparto
DGR 602/2008 - Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio Sanitario regionale per l’anno 2008
distribuito alle ASL 85,6%
14,4%
Assistenza sanitaria collettiva in am- bienti di vita e di lavoro, di cui:
Igiene pubblica Sicurezza e igiene del lavoro
Verifiche di sicurezza Veterinaria
Assistenza distrettuale, di cui: Assistenza farmaceutica
Medici di medicina generale
Assistenza specialistica ambulatoriale, ospedaliera
e territoriale Salute mentale Dipendenze patologiche Assistenza domiciliare e hospice
Assistenza residenziale e semiresidenziale Atre funzioni assistenziali (Programmi Salute Donna
e Salute Infanzia) Assistenza ospedaliera 44% 18% 6,5% 31,5% 15,3% 7,23% 15% 3,64% 1,01% 2,22% 4,45% 1,55% 45,0% (44,0% nel 2007) 4,6% (4,5% nel 2007)
popolazione residente all’1/1/2007, integrata con una stima dei flussi turistici e della presenza di studenti universitari fuori-sede
numero delle unità locali da controllare e del relativo numero di addetti numero degli impianti da verificare
All’interno di questa funzione è stata distinta la Sanità Pubblica (pari al 45% della veterinaria), assegnata in base al numero di Unità Bovine Equivalenti
(UBE) e l’igiene degli alimenti (55%) distribuita in base alla popolazione residente all’1/1/2007 ed integrata con le stesse modalità descritte
per la funzione di igiene pubblica
Quota capitaria pesata. Il sistema di pesi è stato costruito utilizzando i consumi farmaceutici specifici per sesso ed età relativi al 1° semestre
2007 di tutte le Aziende territoriali della Regione
Costi stimati relativi alle quote previste dalla convenzione, che comprendono anche gli eventuali ulteriori costi per i cittadini presenti non residenti
(studenti, stranieri, ecc.).
Pesi sulla base dei consumi di specialistica ambulatoriale osservati nel 2006 in tutte le Aziende Sanitarie della Regione. Popolazione residente
all’1/1/2007 corretta dalla presenza di studenti
Neuropsichiatria infantile: distribuzione della popolazione di età inferiore ai 18 anni. Assistenza psichiatrica per adulti: popolazione residente di età 18-64 Popolazione residente in età 15-54 anni è stata corretta con la prevalenza
della tossicodipendenza nei diversi ambiti territoriali Il 25% viene assegnato sulla base della distribuzione della popolazione residente di età 45–74 anni, ed il restante 75 % in base alla distribuzione
degli ultra 75-enni.
Distribuzione della popolazione ultra 75 enne
Salute Donna: numerosità delle donne in età feconda (da 14 a 49 anni). Salute Infanzia: frequenza dei bambini in età 0-4 anni. Restante quota: popolazione di età inferiore ai 65 anni Ponderazione della popolazione sulla base della utilizzazione dei servizi ospedalieri specifici (con correzione, per la degenza ordinaria, correlata
al tasso standardizzato di mortalità degli under 75)
Fonte: elaborazione C EIS Sanità su dati contenuti nelle DG R
accantonamenti a livello regionale per: finanziamento sistema integrato SSR-Università, finanziamento strutture e funzioni regionali, innovazione, fondo
di sostegno ai piani di rientro, accantonamento a garanzia dell’equilibrio economico finanziario e a sostegno dei processi di qualificazione delle Aziende SSR, differenziale tariffe regionali, FRNA (Fondo Regionale Non Autosufficienza)
Tabella 2.14 - Ripartizione del Fondo Sanitario Regionale
Lazio - Anno 2008
Riferimento normativo
Importo Fondo Sanitario Regionale da distribuire
Centralizzazione risorse
Criteri di riparto Aziende USL
Quote finanziamento LEA
DGR 1050/2007 – Riparto tra le aziende locali del Lazio delle risorse disponibili a valere sul FSR per l’anno 2008 Decreto del Presidente della Giunta Regionale 43/2009 – Ripartizione tra le azienda sanitarie locali del Lazio
delle risorse disponibili a valere sul FSR 2008. Revisione deliberazione n. 1050 del 28 dicembre 2007
In base alla DGR 1050/2007: € 8.750.000.000
In base al Decreto 43/2009: € 8.751.988.406. La differenza è dovuta a: quota per medicina penitenziaria (Delibera CIPE n. 48 del 27/3/2008)
quota accantonata per la copertura dei maggiori oneri contrattuali per il personale, biennio 2006/2007 (Del.CIPE n.100 del 18/12/2008)
il finanziamento per l’Ospedale Bambino Gesù viene attribuito direttamente dallo Stato e non per il tramite della Regione (L. 31/2008)
Quota a destinazione accentrata a livello regionale
Quota indistinta parametrata pro capite per LEA Quota a destinazione finalizzata:
ARES 118
Funzione emergenza DGR 175/2008 Alta specializzazione e complessità organizzativa acuti
per attività con rilevanti costi di attesa Art. 3 comma 164 Legge 311/2004 Quota funzione ricerca e formazione facoltà medicina
Accantonamento a riserva
Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro Assistenza distrettuale, di cui:
Assistenza farmaceutica Medici di medicina generale Assistenza specialistica ambulatoriale
Salute mentale Dipendenze patologiche
Territoriale, distrettuale, domiciliare e riabilitazione Assistenza sanitaria residenziale per anziani
Correttivo geomorfologico Assistenza ospedaliera 1,47% 6,35% 92,17% 5% 51% 15,8% 6,25% 9% 4,50% 1,50% 7,90% 3,50% 2,55% 44,0%
Tabella 2.14 - Ripartizione del Fondo Sanitario Regionale
Puglia - Anno 2008
Riferimento normativo
Centralizzazione risorse
DGR n. 95 del 31/1/2008, integrate dalle DGR n. 2336 e n. 2338 del 28/11/2008
Assegnazione alle aziende territoriali per copertura LEA Finalizzate (Fondo per programma di riconversione, spesa personale convenzionato, medici generici e pediatri,
piano regionale della prevenzione, etc.)
Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro, di cui: Assistenza distrettuale, di cui:
Assistenza farmaceutica Medici di medicina generale
Pediatri Altra assistenza territoriale Assistenza ospedaliera, di cui
Assistenza ospedaliera
Costi strutturali ospedalieri
93,04% 6,96% 4,4% 48,4% 14,0% 6,0% 1,0% 27,4% 47,2% 39,2% 8,0%
popolazione residente (quota capitaria semplice)
attribuita sul totale della quota base pesata popolazione ponderata per classi di età
al di sopra ed al di sotto della soglia dei 14 anni di età
popolazione ponderata per classi di età al di so- pra ed al di sotto della soglia dei 14 anni di età popolazione residente (quota capitaria semplice)
popolazione ponderata secondo l'analisi degli indici di consumo delle risorse ospedaliere
desunte dalle SDO quota capitaria semplice
Fonte: elaborazione C EIS Sanità su dati contenuti nelle DG R
Tabella 2.14 - Ripartizione del Fondo Sanitario Regionale
Sardegna - Anno 2008
Riferimento normativo
DGR 18/8 del 26/3/2008
Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro Assistenza distrettuale, di cui:
Assistenza farmaceutica Medici di medicina generale
Pediatri di libera scelta Continuità assistenziale Emergenza sanitaria territoriale Assistenza specialistica ambulatoriale
Assistenza anziani Altra assistenza distrettuale
Assistenza ospedaliera Ricoveri ordinari e diurni Finanziamento per funzioni
6,3% 48,7% 14,0% 4,7% 1,0% 1,7% 1,4% 11,0% 3,0% 11,9% 45,0% 30,0% 15,0%
popolazione assoluta per l'82%; UBE + dispersione per 18%
popolazione pesata in base al profilo dei consumi medi popolazione con più di 14 anni
popolazione da 0 a 14 anni Presenze turistiche o in subordine
numero dei medici in servizio numero dei medici in servizio; costi centrali
popolazione pesata in base al profilo dei consumi medi popolazione con più di 65 anni;
dispersione popolazione
popolazione assoluta; dispersione popolazione
popolazione pesata in base al profilo dei consumi ospedalieri (DRG); tasso ospedaliero effettivo
finanziamento forfettario con criteri definiti per singola componente; spesa storica
Fonte: elaborazione C EIS Sanità su dati contenuti nelle DG R