Ricostruzione nei bambini
I bambini di età inferiore ai 12 anni, in cui l’osso deve ancora crescere e maturare, sono dei pazienti molto impegnativi. L’idea migliore potrebbe essere quella dell’utilizzo di un innesto osteoarticolare, ma spesso questi ultimi sono sovradimensionati rispetto al braccio del bambino; quando questo accade si rimuove la diafisi dell’omero e si uniscono le due epifisi utilizzando un chiodo endomidollare e cemento. I risultati estetici possono non essere ottimali, con discrepanza fra la lunghezza del braccio operato e quello sano, ma a differenza dell’arto inferiore questo non incide sulla
funzionalità. L’alternativa all’innesto è una megaprotesi totale di omero, estendibile, molto sicura e resistente ma con risultati funzionali più bassi dovuti alla riduzione della motilità di spalla.
Nei pazienti molto giovani, la ricostruzione con mezzi biologici rappresenta l’unica soluzione. Questo è possibile grazie al prelievo di cresta iliaca e di perone vascolarizzati. Il segmento di perone viene poi inserito in un incavo scavato nella cresta iliaca e fissato con viti o fili; successivamente, le due arterie nutritizie vengono anastomizzate fra loro, prima di inserire il tutto a sostituzione dell’estremità distale di omero. La cartilagine della cresta iliaca si interfaccia con l’olecrano ricreando l’articolazione omero-ulnare. Inoltre, la metafisi di accrescimento della cresta è preservata, cosa che permette l’accrescimento in senso longitudinale.
Le tecniche ricostruttive possibili sono illustrate in fig.4 [25].
Fig.4 Possibili tecniche ricostruttive nei bambini.
Estremità prossimale di radio e ulna
Un’altra ricostruzione complessa è quella che riguarda l’estremità prossimale di ulna o il capitello radiale. In questo caso è molto difficile trovare un innesto che sia esattamente complementare al paziente, perciò la scelta ricade il più delle volte sulle protesi composite, in particolare quelle di tipo A (il diametro intramidollare della diafisi
ulnare è talmente piccolo che inserire un lungo stelo è estremamente difficile). In letteratura esistono anche alcuni lavori che descrivono l’utilizzo della testa del perone per ricreare l’olecrano resecato, oppure parziali resezioni della regione epicondiloidea o epitrocleare [40]. Oltre al classico trapianto microchirurgico della testa del perone, anche un innesto vascolarizzato (o non vascolarizzato) di cresta iliaca o l’articolazione metatarso-falangea dell'alluce vengono impiegati per ricostruire piccole parti di gomito. In passato, dopo la resezione dell’ulna prossimale, il radio prossimale veniva traslato medialmente per adattarsi alla troclea omerale e il tricipite veniva suturato posteriormente al capitello radiale trasposto.
La miglior opzione terapeutica per la ricostruzione nell’estremità prossimale di radio è la protesi composita. A differenza dell’ulna, nel radio il canale midollare è sufficientemente ampio per cui è possibile utilizzare sia protesi di tipo A che di tipo B, con quest’ultime che sono preferibili per la presenza di un lungo stelo che attraversa l’osteotomia favorendo il consolidamento. Una possibile alternativa è la tecnica ”one- bone-forearm”, in cui si forma un solo segmento osseo unendo il moncone distale del radio all’ulna prossimale.
Omero totale
Particolarmente impegnativo è trattare un paziente con un tumore che si è esteso lungo il canale midollare, al punto da richiedere la rimozione completa dell’omero. La soluzione più semplice può essere una megaprotesi, che ricrea artificialmente l’articolazione ma che al tempo stesso funge anche da spaziatore. Purtroppo questa tecnica impedisce un corretto reinserimento dei tendini provocando una scarsa mobilità di spalla; inoltre l’assenza della cuffia dei rotatori, unita spesso a quella del muscolo
sottoscapolare e/o del deltoide, aumenta la frequenza di dislocazioni e sublussazioni. Ad ogni modo, l’obbiettivo principale di questo intervento è e rimane la preservazione dell’estremità grazie ad un corretto movimento di gomito e mano. I risultati a 10 anni mostrano una sopravvivenza dell’impianto prossima al 90%, confermando la bontà della tecnica ricostruttiva [41].
Il problema della ridotta motilità di spalla viene parzialmente risolto nell’innesto di omero totale; la cuffia dei rotatori rimanente viene suturata con la cuffia del donatore garantendo un’abduzione attiva e/o un’elevazione maggiore di 90°. Al tempo stesso però l’innesto è più suscettibile a fratture di tipo III e a degenerazione articolare. Per ovviare a questo problema, anche a livello di spalla, si può usare un’endoprotesi o una protesi di rivestimento. Comunque, l'intero innesto omerale deve essere sempre riempito nel canale midollare con cemento (e/o con un chiodo endomidollare), inserito attraverso la grande tuberosità. A livello del gomito, il trapianto di omero totale si comporta come descritto in precedenza quando si esegue il ripristino completo della capsula articolare, ottenendo così una buona escursione articolare e una stabilità soddisfacente. Se la parte distale dell’allograft omerale non è congruente con l'ulna residua, si può ricorrere all’impianto di un innesto comprensivo dell’articolazione del gomito in toto per superare il problema di incongruenza articolare. In alternativa si può utilizzare una protesi composita. Quando si ricorre a un intervento che preveda l’innesto di una protesi ad entrambe l’estremità articolari (spalla e gomito) si deve prestare attenzione a che gli apici dei due steli protesici non vadano in collisione tra loro. Al tempo stesso nel canale midollare non dovrebbe essere presente uno spazio libero da cemento tra i due apici, poiché questo rappresenterebbe un locus di minoris resistentiae soggetto a fratture.
Fig 4. Da sinistra, in alto: protesi di primo impianto di tipo Coonrad-Morrey; combinazione di perone e cresta iliaca vascolarizzati; componenti di una megaprotesi e megaprotesi totale omero e gomito; protesi composita.
5. LA NOSTRA ESPERIENZA