I bambini usano sia la suzione sia la compressione per allattare con successo. La capacità di generare suzione è necessaria per l’attaccamento al seno, il mantenimento di una posizione di alimentazione stabile e l’estrazione del latte. Normalmente, quando un bambino sta allattando, le sue labbra si stringono saldamente contro l’areola, sigillando anteriormente la cavità orale, il palato molle si solleva e torna a contatto con le parete faringee e sigilla la cavità orale posteriormente. Quando la lingua e la mascella cadono
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durante la suzione, la cavità orale aumenta di dimensione e viene generata l’aspirazione, prelevando il latte dal seno. La compressione si verifica quando il bambino preme il seno tra la lingua e la mascella. Esiste una relazione tra la quantità di pressione orale generata durante l’alimentazione e la dimensione/tipo di fessura e la maturità del bambino31. I bambini nati con labioschisi senza palatoschisi possono essere in grado di formare un sigillo adeguato per generare un’adeguata pressione negativa intra-orale per succhiare e trasferire il latte materno in modo efficace. Questi neonati possono spesso allattare con successo. A differenza, i neonati con LPS è raro che possano allattare al seno in misura sufficiente per sostenere un normale aumento di peso. Per questi bambini le conseguenze negative possono includere affaticamento durante l’allattamento al seno, tempi di alimentazione prolungati, rigurgito nasale, reflusso, trasferimento di latte insufficiente e ridotta crescita e nutrizione.
Una mamma che desidera fornire il proprio latte al suo bambino dovrebbe essere visitata da un consulente per l’allattamento per la valutazione, il supporto alimentare e l’assistenza per l’uso degli ausili32. Conoscere i dispositivi che si possono utilizzare nell’affrontare problemi specifici l’aiuterà qualora dovesse incontrare delle difficoltà, come ad esempio un ingorgo, un rifiuto del seno. Gli ausili che possono essere utili per l’alimentazione e l’allattamento del bambino affetto da LPS riguardo l’estrazione del latte materno e la sua somministrazione (tiralatte, siringa, cucchiaio, contagocce, bicchierino, poppatoio), possono essere dispositivi per aiutare il bambino a stare al seno (DAS o Lact-Aid, paracapezzoli in silicone) o ausili di uso medico come il sondino naso-gastrico e la placca palatina33.
I genitori dovrebbero essere incoraggiati ad allattare e fornire latte materno quando possibile. L’evidenza suggerisce che l’allattamento al seno protegge dall’otite media.
L’allattamento al seno ha inoltre benefici per la salute e lo sviluppo a lungo termine superiori a quelli dei sostituti del latte materno artificiale. L’allattamento con latte materno dovrebbe essere preferito al latte artificiale se l’allattamento al seno non è possibile. I neonati che presentano labioschisi senza palatoschisi dovrebbero essere tenuti in modo che la fessura sia orientata verso la parte superiore del seno, ad esempio con una schisi a destra il neonato potrebbe nutrirsi in maniera più efficace in una posizione a “culla
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incrociata” al seno destro (figura 10) e posizione “rugby” (figura 11) al seno sinistro.
Figura 10 posizione a culla incrociata Figura 11 posizione rugby
La madre può occludere la schisi con il pollice o il dito per ridurre l’ampiezza della fessura e aumentare la chiusura attorno al capezzolo e/o sostenere le guance del bambino per diminuire la larghezza della fessura. Per la labioschisi bilaterale, una posizione a cavalcioni “a faccia in su” (figura 12) può essere più efficace di altre posizioni per l’allattamento al seno.
Per i neonati che presentano palatoschisi il posizionamento dovrebbe essere semi-eretto (figura 13) per ridurre il rigurgito nasale e il flusso di latte materno nelle trombe di Eustachio.
Figura 12 posizione cavalcioni a faccia in su Figura 13 posizione semi-eretta
Inoltre può essere utile posizionare il seno verso il “segmento maggiore” del palato. Ciò può facilitare una migliore generazione di pressione negativa e quindi l’estrazione del latte, impedendo che il capezzolo venga spinto nel sito della fessura. Le madri potrebbero aver bisogno di estrarre manualmente il latte materno nella bocca del bambino per compensare l’assenza di aspirazione e compressione34.
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Le poppate saranno lunghe, il neonato si stancherà facilmente e avrà bisogno di riposare.
La mamma dovrà tenere conto di alcuni accorgimenti: incoraggiare il neonato a succhiare quando il seno è pieno e dal capezzolo inizia a fuoriuscire il latte; considerare l’utilizzo di un solo seno se il neonato succhia facilmente da questo; è importante che il capezzolo sia lontano dalla schisi; posizionare il dito indice sull’estremità superiore dell’areola e il medio quasi sul capezzolo; massaggiare il seno o utilizzare spugnature calde; solleticare il labbro del neonato, ciò provoca un riflesso per il quale il neonato apre la bocca e posiziona la lingua sull’arcata gengivale inferiore; utilizzare il proprio pollice per riempire lo spazio lasciato vuoto dalla schisi; assicurarsi che il collo sia flesso, ma non iperflesso e nemmeno esteso.
Tenuto conto delle difficoltà di suzione, l’allattamento occuperà la maggior parte del tempo. Probabilmente ci sarà bisogno di somministrare delle aggiunte di latte materno mediante l’uso di ausili35.
Tiralatte. Le mamme spesso accusano difficoltà nell’avviare e mantenere una produzione adeguata di latte. Si è visto che per stabilire una buona produzione di latte è vitale tirare il latte nei primi giorni con frequenza, drenando bene il seno, e che la spremitura manuale o una combinazione di spremitura manuale e meccanica sono i metodi più efficaci per l’avvio e la manutenzione della produzione del latte. Se c’è un calo improvviso della quantità di latte estratta, la mamma dovrebbe controllare attentamente il buon funzionamento del tiralatte perché a volte si lacera la membrana che separa il contenitore di raccolta.
Siringa (figura 14). L’allattamento con siringa prevede l’utilizzo di una normale siringa, riempita di latte materno che la mamma premendo lo stantuffo farà fluire nella bocca del neonato.
Figura 14 allattamento con siringa
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Biberon. Per alimentare il bambino nel lungo termine, ricorrere al biberon potrebbe essere una scelta pratica. Per i neonati con LPS il biberon specializzato è il “special needs”
(figura 15) (prima conosciuto come “poppatoio di Habermann”) che ha una tettarella particolare dotata di un serbatoio che può essere schiacciato dalla persona che alimenta il bambino quando è necessario aumentare il flusso per aiutare il bambino che non ha la capacità di estrarre latte da solo. Questa tettarella ha un “taglio” al posto del foro che può essere orientato in diversi modi per variare il bolo di latte estratto. Altra tipologia di biberon è il “pigeon bottle” (figura 16), un biberon morbido che permette la regolazione del flusso di latte mediante la compressione della bottiglia da parte della mamma. È opportuno insegnare alla mamma l’utilizzo e farla provare col biberon riempito d’acqua prima di iniziare ad utilizzarlo col bambino. Ulteriore tipologia di biberon è il “soft sipp feeder” (figura 17) molto utile nel post operatorio, in quanto riduce il dolore da pressione che la suzione può causare, e incoraggia l’alimentazione.
Figura 15 biberon special needs Figura 16 biberon pigeon bottle Figura 17 biberon soft sipp feeder
Cucchiaino. L’allattamento mediante cucchiaino prevede che la mamma imbocchi il neonato, tenendo ferma la testa, con un cucchiaio contenente il suo latte. È utile che il neonato si abitui da subito a questo metodo per alimentarsi perché torna utile nell’immediato post operatorio.
Sistema di alimentazione supplementare (figura 18). Un sistema di alimentazione supplementare come il DAS o il Lact-Aid sarebbe in teoria ideale per fornire il latte per un bambino che riesce ad attaccarsi al seno ma che non riesce a estrarre tutto il latte di cui ha bisogno. Tuttavia, vi sono problemi pratici che a volte li rendono inadatti alla situazione specifica della mamma. Nonostante le difficoltà, comunque, rimane un valido
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mezzo per avvicinare il bambino al seno nel caso sia frustato dal poco latte che riceve o per superare un’ eventuale rifiuto temporaneo del seno. Spesso, nei casi di LPS, il DAS funziona meglio se modificato forando il contenitore di plastica rigida e utilizzando contemporaneamente entrambi i tubicini allo stesso seno per raddoppiare la quantità di latte in uscita. Il Lact-Aid per funzionare meglio deve essere capovolto in modo da sfruttare la forza di gravità. Essendo il corpo del Lact-Aid costituito da un sacchettino di plastica morbida, l’equalizzazione della pressione è immediata e non c’è bisogno di modifiche.
Figura 18 sistema di alimentazione supplementare
Suzione al dito. La suzione al dito prevede l’utilizzo di un sondino a cui è collegato un raccoglitore riempito di latte materno. Il sondino viene attaccato al dito della mamma e introdotto nella bocca del bimbo.
Paracapezzolo in silicone. Qualche volta, dopo l’intervento di riparazione della schisi il bambino potrebbe avere un rifiuto del seno. Un metodo per riavvicinarlo può essere il paracapezzolo insieme a un sistema di alimentazione supplementare. Si applica con il nastro adesivo vicino al capezzolo nel modo consueto, poi si applica un paracapezzolo coprendo sia il tubicino sia il capezzolo. Per stimolare il bambino alla suzione e fornirgli un incentivo si può riempire la punta del paracapezzolo di latte in modo che il bambino riceva gratificazione immediata quando si attacca al seno.
Sondino naso-gastrico. Il sondino non è quasi mai necessario ma viene utilizzato qualche volta negli ospedali per nutrire i neonati affetti da LPS, talvolta anche senza aver precedentemente verificato se il bambino abbia effettivamente difficoltà di alimentazione o meno.
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Placche ortodontiche. Le placche ortodontiche vengono talvolta introdotte con l’obiettivo di facilitare l’allattamento, ma in realtà non vi è consenso sull’utilità di questo dispositivo.
La ABM Clinical Protocol anzi indica che ci sono valide prove che le placche ortodontiche non migliorino significativamente l’efficacia della poppata36.
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CAPITOLO TERZO
REVISIONE DELLA LETTERATURA
3.1 Obiettivi generali e specifici dello studio
Il principale obiettivo dello studio è quello di elaborare una sintesi critica, mediante una disamina minuziosa della più recente letteratura scientifica presente nelle banche dati di letteratura biomedica, sull’efficacia di un percorso educativo che coinvolge il nucleo familiare, al fine di favorire una buona riuscita nell’allattamento e l’utilizzo corretto, qualora necessari, degli ausili di allattamento.
Inoltre, si andrà ad indagare l’approccio relazionale che l’infermiere deve adottare nei confronti dell’educazione ai genitori evidenziando le strategie, i metodi e gli interventi che questo attua per fornire un’adeguata assistenza nell’intero periodo della presa in carico.