Cristina Da Rold, 20 maggio 2020
Consideriamo il paziente A, 24 anni, con un punteggio di sopravvivenza a breve termine a di 3 su una scala da 0 (buona sopravvivenza stimata) a 4 (sopravvivenza stimata bassa) e nessuna condizione patologica preesistente. Il paziente B invece, ha 52 anni, ha un punteggio a breve termine di 2 e nessuna condizione preesistente.
Quale dei due salvare? Consideriamo ora due pazienti, entrambi con un punteggio a breve termine do 1 e nessuna condizione preesistente e della stessa età. A chi offrire la ventilazione? Ora invece abbiamo il paziente E, 45 anni, con un punteggio a breve termine di 4 e nessuna condizione preesistente. Il paziente F, 74 anni, ha un punteggio a breve termine di 1 e un punteggio a lungo termine di 3 a causa di carcinoma metastatico in stadio avanzato. I punti del ciclo di vita vengono assegnati per rompere il pareggio: il paziente più giovane riceve un punto e il paziente più anziano riceve tre punti.
Di nuovo: quale indicatore vale di più?
Questo tipo di dilemma etico non è nato certo in tempo di COVID-19. Linee guida su questo tema hanno riguardato diversi contesti, dai disastri su vasta scala ai trapianti di organi. Dopo l’uragano Katrina nel 2005, ad esempio, i medici hanno dovuto decidere chi fuggire per primo dagli ospedali rimasti senza energia o acqua corrente mentre le temperature salivano sopra i 100 gradi fahrenheit.
Il New England Journal of Medicine (NEJM) ha pubblicato a marzo 2020 un documento che delinea i quattro valori etici che dovrebbero guidare il processo decisionale in materia di razionamento delle cure: primo, scegliere ciò che massimizza i benefici del trattamento: secondo, trattare equamente i pazienti; terzo, promuovere coloro che potrebbero aiutare gli altri, e ultimo: dare priorità a chi sta peggio.
Detta così sembra semplice. Si tratta di principi altamente condivisibili. Altra cosa però è tradurre questi principi in giustizia sociale, all’atto pratico: dipende da quali indicatori decidiamo di considerare e da come misuriamo il vantaggio.
Gli autori propongono nell’articolo sei raccomandazioni pratiche, che vorrebbero essere specifiche per l’allocazione delle risorse mediche nella pandemia di Covid-19. I sei consigli sono: scegliere ciò che massimizza i benefici; dare la priorità agli operatori sanitari; non assegnare in base al principio “primo arrivato, primo servito”;
110 focalizzarsi sulle evidenze scientifiche; riconoscere la partecipazione alla ricerca; e applicare gli stessi principi a tutti i pazienti COVID-19 e non-COVID-19.
Si tratta comunque di raccomandazioni ancora generiche. Già nel 2009, The Lancet aveva provato a tradurre i macro valori etici in pratiche di vita reale, basandosi sull’idea che ogni sistema sanitario è diverso, ognuno ha i propri punti di forza e i propri punti critici, che offrono una visione dei fattori fisiologici e sociali che andrebbero considerati quando si dà la priorità alle cure.
Il problema è che ognuna delle sei raccomandazioni – tutte sensate – vive intrinseche aporie, che aprono a diverse possibilità interpretative. Vediamo comunque le raccomandazioni del NEJM una per una.
“Prima il più malato”
Un approccio prioritario tratta prima i più malati. Nelle cure di emergenza, ad esempio, un paziente affetto da infarto “sorpassa” un paziente con un braccio rotto. È la logica a ci assistiamo in Italia nella gestione del Triage al Pronto Soccorso: il codice giallo passa avanti al verde, il rosso al giallo, e via dicendo. In emergenza però questo approccio presuppone che i vincoli delle risorse siano temporanei e che presto saranno disponibili risorse aggiuntive per il trattamento di altri pazienti.
Il punto è durante un periodo di scarsità prolungata, come l’attuale pandemia di COVID-19, questo approccio non considera l’elemento tempo: il trattamento di un paziente gravemente malato per un lungo periodo di tempo è più “efficiente” rispetto al trattamento rapido di diversi pazienti meno malati?
“Trattare i pazienti in modo equo”
Sulla definizione di “equità” nella distribuzione delle risorse (non solo in ambito sanitario) c’è molta letteratura, ed è oramai unanime l’assenso intorno al concetto secondo cui la vera equità non è dare lo stesso a tutti indistintamente, ma distribuire equamente considerando le condizioni di partenza di un individuo. L’inglese a questo proposito usa due termini diversi – equality ed equity– per esprimere tale sfumatura.
Un approccio egualitario (in termini di equality) prevede che i pazienti abbiano le stesse possibilità di accedere al trattamento ma non significa necessariamente un’allocazione equa delle risorse. Un paziente molto malato
111 selezionato per primo potrebbe utilizzare molte risorse, ad esempio creando una scarsità ancora maggiore per i pazienti selezionati in seguito.
“Massimizzare i benefici del trattamento”
Un approccio “utilitaristico” prevederebbe di allocare più risorse a chi statisticamente ha una maggiore probabilità di beneficiarne più a lungo. Un esempio potrebbe essere quello di preferire chi ha più anni di vita davanti, che significa privilegiare la persona più giovane con più anni da vivere. Ma si può anche intendere la
“massimizzazione dei benefici” come cercare di salvare più vite possibile, al di là della qualità della vita che si prospetta al paziente.
In questo modo si darebbe la priorità ai pazienti con sintomi meno gravi perché sembrano avere maggiori probabilità di guarire. A New York – riporta Reuters – hanno elaborato questo indicatore: prima che il paziente sia sottoposto a ventilazione artificiale, il suo punteggio di sopravvivenza a breve termine è determinato da una valutazione sequenziale di insufficienza d’organo, con quattro colori: i pazienti “verdi” non hanno bisogno di un ventilatore, i “gialli” devono attendere, i “rossi” hanno la priorità mentre le persone considerate “ bollino blu” sono quelle i cui organi sono estremamente compromessi, e dunque si ritiene abbia meno senso proporre loro la ventilazione.
Ma ci sono anche altri fattori che possono influenzare la scelta: per esempio il “Valore sociale” del paziente in questione, cioè dare la priorità all’assistenza per i leader del governo, ai professionisti, i capifamiglia o agli operatori sanitari.
Tornando agli esempi iniziali, il sistema decisionale del Maryland – riporta Reuters – salverebbe fra i pazienti A e B quello con il punteggio più basso, cioè con migliore sopravvivenza a breve termine. Fra C e D sceglierebbe a caso, mentre fra E ed F sceglierebbe ancora una volta il paziente con punteggio minore, cioè il 45 enne senza patologie pregresse, seppur con minor probabilità di sopravvivenza sul breve termine.
In ogni caso, indipendentemente dal fatto che i protocolli diano la priorità ad alcuni fattori rispetto ad altri, la loro efficacia dovrà essere valutata regolarmente quando sorgono nuove situazioni e saranno disponibili nuovi dati sugli esiti dei pazienti e altre opzioni di trattamento.
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113 PRESENTAZIONE
La definizione di “commentario” è letteralmente quella di un “lungo ed erudito commento riguardante un'opera di particolare importanza”. Un’interpretazione dell'opera per renderla accessibile. O anche una sua esegesi, un’analisi critica quindi, per comprenderne meglio il significato.
Se come è indicato nel Codice deontologico, questo non è una semplice raccolta di nozioni in cui identificarsi, ma la capacità di connettere in maniera critica e consapevole le informazioni e se come spiegato “conoscere”
significa collegare, il Codice deontologico riconosce l’infermiere come professionista e come persona;
riconosce il cittadino come curato e come persona; riconosce la società nella quale viviamo e quella in cui vorremo vivere; riconosce la normativa attuale e ne prefigura la sua evoluzione.
Il commentario al Codice deontologico spiega come e perché tutto questo accade, deve e può eticamente accadere. E così come il Codice è di tutti noi anche il commentario deve essere un patrimonio diffuso e accessibile, motivo per il quale la Federazione ha scelto di farne un documento gratuito e liberamente scaricabile da chiunque.
Jacques Lacan, psicoanalista e psichiatra della seconda metà del secolo scorso le cui idee hanno influenzato e sviluppato la psicanalisi clinica, ma anche la teoria critica, sosteneva che “il linguaggio, prima di significare qualcosa, significa per qualcuno”.
E il Codice deontologico deve “significare” per noi infermieri la parte etica della nostra identità professionale, quella che più ci lega al cittadino in un modo diverso da qualunque altra professione che più che altro cura – cosa che noi naturalmente anche facciamo – la parte scientifica e professionale.
Definendo il Codice deontologico, ho sottolineato nella prefazione che esso celebra tutte le nostre radici, ma le dissotterra rendendole attuali all’oggi; racconta che non esiste più un momento dell’assistenza, ma che essa è oltre ogni luogo e ogni spazio. Il Codice costruisce soprattutto la giusta distanza con l’altro, lo lascia vivere, decidere, negare, assistersi. Il Codice ha una funzione fondamentale: regola il comportamento professionale che ognuno di noi poi declina sulla particolarità del caso clinico o del contesto organizzativo per offrire la migliore risposta in termini di salute, risposta che non può trovarsi nel Codice, ma dentro l’agito consapevole e ragionato di tutti gli iscritti di cui il Codice è a supporto e non il contrario.
Per farlo è necessario comprendere le parole del Codice e il loro significato applicativo, comprendere entro quale ambito ogni principio sancito è applicabile alla professione e come questo va correttamente interpretato, comprendere come ogni articolo è legato all’altro e tutti sviluppano una visione etica, deontologica e valoriale dal punto di vista del comportamento professionale e della relazione con l’assistito.
Scriveva Hans Georg Gadamer, filosofo tedesco contemporaneo considerato uno dei maggiori esponenti dell’ermeneutica e, quindi, dell’interpretazione non soltanto dei testi, ma anche dell'intera esistenza umana che “ogni comprensione del singolo elemento è condizionata dalla comprensione del tutto. Ogni spiegazione del singolo elemento presuppone la comprensione del tutto”.
Il commentario fa questo: consente di legare la comprensione di ogni singolo articolo del Codice a quella degli altri che lo compongono e spiega ogni singolo elemento che lo caratterizza perché sia inquadrato nel complesso del testo, nello svolgersi coordinato dei principi etici e deontologici che devono caratterizzare la nostra professione.
Ma sempre Gadamer aggiungeva che “la comprensione non va intesa tanto come un'azione del soggetto, quanto come l'inserirsi nel vivo di un processo di trasmissione, nel quale passato e presente continuamente si sintetizzano”.
E questo nel nostro caso sta a significare che la comprensione del Codice, anche grazie all’aiuto che dà il commentario, è quel tassello indifferibile e irrinunciabile della professione che consente, come illustrato nella sua prefazione, di sentirci a nostro agio nella relazione con l’assistito, tenendo saldo e senza fatica sulle spalle lo zaino della professione con tutto il nostro patrimonio: la nostra formazione di base, la formazione specialistica, la formazione complementare, la formazione permanente, l’esperienza professionale criticamente rivista e aggiornata, le nostre attitudini, le nostre aspirazioni, il nostro vissuto, il nostro essere persona ed essere infermiere.
Per questo il commentario non è di uno o pochi autori, ma è stato realizzato da una pluralità di autori esperti (28) per mantenere viva la ricchezza di visioni diverse che rappresentano le tante anime della professione, le diverse competenze, la capillarità degli infermieri in tutti i contesti.
114 L’importanza di inquadrare ogni singolo elemento del Codice nel complesso della nostra professione e di farlo con l’interpretazione che ne possono dare pensieri diversi pur con la stessa professionalità, diventa evidente prendendo l’esempio di quella che abbiamo definito come sua parola d’ordine: relazione.
Se perdiamo il privilegio che la nostra professione ha di relazionarsi con la persona assistita, con gli altri colleghi, con le altre professioni, con gli enti di governo, abbiamo finito di esistere. Il valore fondamentale della nostra professione è la relazione con l’altro.
La base è l’articolo 4 del Codice dove è detto chiaro che “Il tempo di relazione è tempo di cura”.
E nel commentario è spiegato tra l’altro a questo articolo, che non può esserci cura senza apprendimento e, nella reciprocità della relazione (proporzione): l’aiuto viene immediatamente ripagato con il rispetto, la gratitudine, la crescita professionale e personale. Solo così non verrà mai a crearsi un vuoto. L’infermiere si fa garante che la persona assistita non sia mai lasciata in abbandono e il tempo che verrà impiegato nella relazione di cura sarà la costante che guiderà il professionista infermiere.
Ma ecco che il concetto ricompare più avanti, al momento di inquadrare i rapporti con gli assistiti, con l’affermazione che il tempo di relazione è tempo di cura, sempre, in ogni momento della vita e che l’infermiere diventare esperto e capace nell’aiutare l’altro attraverso gesti concreti quotidiani di vicinanza che consentano di rielaborare la sofferenza attraverso la premura, l’ascolto, l’attenzione.
E ancora nella comunicazione, con l’affermazione, poi spiegata più profondamente, che la relazione professionista-cittadino, fondamentale per rispondere a bisogni di cura complessi in continua e rapida evoluzione, è uno degli elementi cardine del sistema salute. L’informazione e la comunicazione sono componenti essenziali di questa relazione, che però oggi non può più essere mediata unicamente dai canali di comunicazione più consolidati. In poche parole, si parla degli gli “strumenti” della relazione nello zaino dell’infermiere.
Così il commentario indica un percorso mai fine a sé stesso. Un percorso che accompagna la nostra professione nel rispetto di un Codice deontologico che ci siamo dati e che è riconosciuto come esempio tra i più avanzati di etica applicata alla professione. Un percorso che ciascuno di noi deve apprendere, metabolizzare, fare suo e sentire dentro di sé nell’essere e nell’agire quotidiano. Un percorso che guida, aiuta, indirizza e accompagna l’infermiere nel suo essere espressione della scienza e della professionalità vicine all’assistito, ai suoi bisogni, alle sue necessità anche sociali.
Il commentario non è quindi un esercizio letterario per spiegare, ma una strada tracciata per guidare, un vero e proprio “navigatore” che indica la rotta nell’etica e nella deontologia della nostra professione.
Barbara Mangiacavalli INDICE
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