Terapia antibiotica sistemica

Dopo che la diagnosi di artrite settica è stata fatta oppure presunta, bisognerebbe subito iniziare la terapia antibiotica sistemica. È importante che essa venga cominciata ancora prima che si abbia il risultato dell’isolamento batterico e l’esito dell’antibiogramma. Quindi il primo passaggio consiste nell’utilizzo di un antibiotico ad ampio spettro, ricorrendo nella scelta all’esperienza e alla conoscenza delle specie microbiche più frequentemente isolate a livello delle articolazioni dei puledri. Successivamente, dopo aver ricevuto l’esito della coltura, quindi circa dopo 48 ore e aver identificato il batterio responsabile e la sua sensibilità ad uno specifico antibiotico viene reimpostata la terapia in funzione di queste nuove conoscenze e quindi scelto il farmaco antimicrobico più adatto (Auer et al., 2006).

Allo stesso modo però, nel caso in cui non sia possibile effettuare un esame colturale, la scelta dell’antibiotico da utilizzare, al fine di aumentare l’efficacia battericida e amplificare le possibilità di ottenere una prognosi fausta, può essere influenzata dal fatto che la risposta clinica risulta scarsa così come si può evincere dai numerosi e ripetuti esami citologici eseguiti sul fluido sinoviale, dai risultati degli esami

dall’osservazione dell’evidente fallimento nella diminuzione del gonfiore e del grado di zoppia (Annear et al., 2011).

In sintesi, si può affermare che si parte con una terapia antibiotica ad ampio spettro e poi si procede apportando modifiche e migliorie impostando un antimicrobico più mirato e specifico in funzione dei risultati dell’antibiogramma oppure in caso di assenza di questi ultimi si procede cambiando la scelta del trattamento in funzione di un’attenta e puntuale osservazione dei segni clinici. La preferenza dell’utilizzo della via di somministrazione parenterale nel puledro neonato è dovuta alla possibilità di garantire il corretto raggiungimento da parte del farmaco della circolazione sistemica (Baggot et al., 1984; Baggot, 1994).

Prima di utilizzare gli antibiotici per via orale dobbiamo tenere presente la loro variabilità nella biodisponibilità del farmaco e porre particolare attenzione ai possibili effetti gastrointestinali. La via di somministrazione intramuscolare, nonostante la sua efficacia e la sua facilità di utilizzo nei soggetti adulti, nel puledro presenta, invece, molteplici difficoltà dovute alla mancanza o comunque alla scarsità di masse muscolari e il conseguente rischio di provocare dolore e gonfiore nel sito di inoculo (Annear et al., 2011).

In particolare ci sono tre specifiche ragioni per cui vengono usati antibiotici diversi nei puledri neonati rispetto ai cavalli adulti. Per prima cosa i puledri, non essendo ancora completamente fermentatori, non sono esposti al medesimo rischio di colite che invece rappresenta un possibile effetto collaterale da tenere presente nei soggetti adulti. In secondo luogo, possono essere utilizzati antibiotici che per i cavalli adulti vengono considerati troppo costosi e quindi tendono ad essere usati con moderazione, dato che possiamo approssimare il peso di un puledro a circa un decimo di quello di un cavallo. Infine, dobbiamo tenere ben presente il problema della tossicità dei farmaci, anche in relazione alle loro dosi (Caprile et al., 1987).

È importante ricordare che per molti farmaci il dosaggio nel puledro è superiore a quello somministrato nell’adulto. Questo trova spiegazione nel fatto che la massa corporea del puledro contiene una percentuale di

acqua superiore a quella del cavallo adulto. In generale, i farmaci idrofili, come gli amminoglicosidi, vengono usati a dosaggi più alti nel puledro, mentre invece i farmaci lipofili allo stesso dosaggio dell’adulto (Corley et al., 2009).

I farmaci più utilizzati nei puledri in quanto vengono considerati adeguati per il fatto di essere ad ampio spettro e ben tollerati dai soggetti neonati sono: penicillina G potassio (20.000 UI/kg EV QID), amikacina (20-25 mg/kg EV SID) e cefalosporine di terza generazione come il ceftiofur (2.2 mg/kg IM BID) (Baggot et al., 1984; Baggot, 1994).

Un attento calcolo della dose da somministrare al paziente è indispensabile anche perché il puledro presenta un’alterazione nella fase di eliminazione del farmaco, causata principalmente dall’assenza di una completa maturazione della funzionalità epatica e renale. Inoltre, quest’ultima può anche risultare indebolita dalla patologia. Si può ricorrere alla scelta degli aminoglicosidi somministrati attraverso la via endovenosa, ma adottando alcuni accorgimenti come utilizzare un dosaggio con intervalli più dilazionati in modo da riuscire a trovare un compromesso tra l’ottenere una buona efficacia terapeutica e allo stesso tempo ridurre al minimo il rischio di incorrere in un effetto collaterale negativo, ossia la nefrotossicità.Nonostante ciò occorre monitorare attentamente la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci impiegati nella terapia (McKellar et al., 2004).

Altre indicazioni molto importanti da tenere in considerazione per quanto riguarda l’antibiotico terapia sono: rispettare la durata appropriata della terapia farmacologica, il trattamento deve essere prolungato per due settimane dopo la risoluzione dei segni clinici, eseguire un esame emocromocitometrico e la valutazione della concentrazione di fibrinogeno sierico (Annear et al., 2011).

In caso di osteomielite associata all’artrite settica sarebbe necessario ricorrere ad una durata maggiore del trattamento antibiotico, che potrebbe arrivare fino ai due mesi. La conta delle cellule totali della linea bianca presenti all’interno dei campioni di fluido sinoviale è di

settica, mentre non ha alcuna rilevanza per guidare nella scelta della durata della terapia. Anche le proteine totali del fluido sinoviale e la citologia possono non risultare alterati in caso di un basso numero di batteri. Questi possono essere responsabili di un forte aggravamento se l’antibiotico terapia venisse interrotta troppo precocemente (Annear et al., 2011).

La scelta dell’antibiotico per via sistemica si basa su alcuni fattori principali quali (Stoneham et al., 1997):

1) Ampio spettro: fino a quando la coltura e l’antibiogramma non identificano una specifica sensibilità. I microrganismi responsabili di molte infezioni nei soggetti giovani sono i Gram negativi;

2) Battericida: perché il sistema immunitario dei puledri con l’artrite settica solitamente è compromesso;

3) Adeguate concentrazioni: nell’osso e nella sinovia. L’infezione esita in un crollo del valore del pH a livello della sinovia; 4) Via di somministrazione: è considerata migliore la via

endovenosa rispetto a quella intramuscolare a causa delle scarse masse muscolari dei puledri di quest’età. Inoltre è possibile facilitare e rendere più agevole la somministrazione endovenosa andando ad inserire un ago cannula o un CVC catetere venoso centrale, che può rimanere in situ per più giorni;

5) Metabolismo e fase di escrezione dell’antibiotico utilizzato: nel puledro con una compromissione della funzionalità renale la gentamicina non rappresenta l’antibiotico adatto.

Per quel che concerne la scelta del farmaco dobbiamo tenere presente che cefazolina, appartenente alla classe delle cefalosporine di prima generazione, e amikacina, appartenente al gruppo degli aminoglicosidi, nonostante presentino un ampio spettro d’azione e un’ottima efficacia terapeutica, non rappresentano la scelta ottimale per quanto riguarda il trattamento sistemico (Moore et al., 1992).

Sono invece migliori, sotto alcuni punti di vista quali il prezzo, che è inferiore, e l’efficacia verso molti batteri, la penicillina, un antibiotico beta-lattamico con un ampio spettro d’azione, e la gentamicina, un antibiotico aminoglicosidico, ad ampio spettro in particolare con elevata attività verso i batteri Gram negativi. Sempre ad ampio spettro sono il ceftiofur e la cefazolina, entrambi appartenenti alla classe delle cefalosporine, rispettivamente di terza e di prima generazione, che possono essere considerati antibiotici di scelta nel trattamento endovenoso iniziale (Auer et al., 2006).