Terapia farmacologica

Negli ultimi 25 anni più di 120 farmaci sono stati studiati per il trattamento dell’obesità. Solo un farmaco negli Stati Uniti e in Italia, Orlistat, è ancora approvato per la terapia a lungo termine. Gli altri farmaci studiati per un trattamento a lungo termine, Sibutramina e Rimonabant, sono stati sospesi dal mercato per problemi di sicurezza (EMA/808179/2009, EMA/H/A- 107/1256 del 21/01/2010).

in Italia il trattamento farmacologico è riservato ai soli soggetti adulti, mentre negli USA vi è indicazione al trattamento dei soggetti sopra i 12 anni di età, con Orlistat.

Adulti

Il trattamento farmacologico dovrebbe essere preso in considerazione solo dopo che è stata valutata l’efficacia della dieta, dell’esercizio fisico e, dove indicato, della terapia cognitivo-comportamentale e tali approcci terapeutici si siano dimostrati inefficaci o nell’indurre perdita di peso o nel mantenimento del peso perso.

La decisione di iniziare il trattamento e la scelta del farmaco (quando fosse possibile) dovrebbero avvenire dopo discussione con il paziente, sia dei potenziali benefici che dei limiti del farmaco, inclusi il suo meccanismo d’azione, gli effetti collaterali e il potenziale impatto sulla motivazione del paziente stesso. Quando si prescrive il trattamento farmacologico, il medico specialista dovrebbe fornire informazioni, supporto e counselling sulla dieta, l’attività fisica e le strategie comportamentali da adottare.

Bambini

Il trattamento farmacologico non è generalmente raccomandato per bambini con meno di 12 anni. Come già ricordato, negli USA, diversamente dall’Italia, è autorizzato l’uso di Orlistat nei soggetti con età superiore ai 12 anni.

Sibutramina è stata sospesa in Europa dall’EMA nel gennaio 2010, sulla base dei dati emersi dallo studio SCOUT che ha evidenziato la comparsa di un maggior numero di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari non fatali in pazienti con anamnesi di malattie cardiovascolari e diabete e, quindi, in cui il farmaco era di per sé controindicato.

Prosecuzione della terapia e sospensione del farmaco

Il trattamento farmacologico può essere indicato al fine di mantenere la perdita di peso, piuttosto che per indurre un’ulteriore perdita del peso. In questo contesto si inserisce il concetto di terapia ciclica o intermittente. Dove esistessero preoccupazioni per l’adeguato apporto di micronutrienti, si dovrebbe considerare l’opportunità di supplementare il paziente con

vitamine e minerali, particolarmente per i gruppi di pazienti più vulnerabili, quali gli anziani (di per se a rischio di malnutrizione) e i giovani (che necessitano di vitamine e minerali per la crescita e lo sviluppo).

Si raccomanda un regolare controllo del trattamento per monitorare l’effetto del farmaco e per rinforzare i consigli nutrizionali e l’aderenza ai corretti stili di vita.

La sospensione del trattamento farmacologico dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti che non perdono peso.

La velocità della perdita del peso può essere più lenta nei pazienti affetti da diabete di tipo 2.

Quindi, in questi pazienti gli obiettivi della terapia possono essere meno rigidi rispetto ai pazienti non diabetici. Tali obiettivi dovrebbero essere concordati con il paziente e riconsiderati regolarmente. I pazienti a cui il trattamento farmacologico viene sospeso dovrebbero essere supportati in modo adeguato al mantenimento del peso perso.

Orlistat

L’Orlistat dovrebbe essere somministrato solo come uno dei diversi approcci in un piano terapeutico globale finalizzato al trattamento dell’obesità, in pazienti adulti che soddisfano i seguenti criteri:

- un BMI di 28,0 kg/m2 o maggiore con fattori di rischio associati - un BMI di 30,0 kg/m2 o maggiore.

La terapia dovrebbe essere continuata oltre i 3 mesi solo se il paziente ha perso almeno il 5 % del peso dall’inizio della terapia farmacologica.

La decisione di utilizzare il farmaco per più di 12 mesi (di solito per il mantenimento del peso) dovrebbe essere presa dopo un’attenta discussione con il paziente dei potenziali benefici e limiti del trattamento. In generale si ritiene che l’efficacia dei farmaci anti-obesità sia modesta, con una perdita di peso minore di 5 kg sottratto l’effetto placebo dopo 1 anno di trattamento, sia con Orlistat, che con Rimonabant e Sibutramina [77]. Questo dato, apparentemente modesto, è comunque rilevante in quanto l’uso di un farmaco aumenta in modo significativo il numero dei pazienti che

riescono ad ottenere un calo maggiore del 5-10 % rispetto al peso iniziale ad un anno dall’inizio della terapia [78].

La sospensione della farmacoterapia, così come la sospensione degli altri interventi terapeutici, si accompagna ad un recupero del peso perso [79]. Una terapia combinata con due farmaci (Orlistat e Sibutramina) non si è dimostrata superiore alla terapia con singolo farmaco. Ciononostante, l’associazione di due principi attivi è alla base di nuovi farmaci in avanzata fase di studio [80].

Va sempre sottolineato come l’approccio farmacologico non vada inteso tanto come un approccio in grado di per sé di ridurre il peso corporeo, quanto piuttosto uno strumento che permette di gestire il peso e, quindi, di facilitare il suo mantenimento nel tempo. Oltre a ciò, la terapia farmacologica è in grado di migliorare il profilo metabolico del paziente obeso affetto da complicanze.

Non ultimo, il ruolo dei farmaci nella terapia dell’obesità va inteso anche come un aiuto nel favorire l’adesione, da parte del paziente, all’approccio terapeutico globale, che comprende anche il trattamento nutrizionale, il cambiamento degli stili di vita e la terapia cognitivo-comportamentale.

Le terapia farmacologica andrebbe presa in considerazione in soggetti con un BMI ≥ 30 kg/m2 non responsivi alla dieta e all’esercizio fisico, o un BMI > 27 kg/m2 per quelli che mostrano malattie correlate all’obesità. Una volta che un farmaco anti-obesità viene prescritto, i pazienti dovrebbero essere attivamente impegnati in un programma di cambiamento degli stili di vita che fornisca le strategie e gli strumenti necessari ad ottenere una significativa perdita di peso e a mantenere il peso nel tempo il più costante possibile.