Tiroidectomia chirurgica

L’anestesia nei gatti ipertiroidei comporta rischi cardiaci significativi e complicazioni metaboliche abbastanza serie da rappresentare una potenziale causa di morte. È quindi necessario un accurato controllo preoperatorio.

Piano anestesiologico

Una volta che l’ipertiroidismo è controllato, è possibile procedere seguendo diversi regimi anestesiologici, con le dovute eccezioni. Farmaci che stimolano o potenziano l’attività adrenergica, capaci di indurre tachicardia e aritmie, dovrebbero essere evitati, preferendo farmaci che evitano l’insorgenza di aritmie. Quindi, l’acepromazina è considerata, in questo caso, ottima per la premedicazione, e al posto dell’atropina si cerca di utilizzare il glicopirrolato. La xilazina e la ketamina vengono evitate, mentre l’isofluorano, se disponibile viene preferito all’alotano. La durata dell’intervento deve comunque essere minima ed è essenziale un accurato monitoraggio. Una possibile complicazione è l’aritmia ventricolare, in particolare nei casi in cui l’ipertiroidismo non è adeguatamente controllato. Se alcune aritmie persistono nonostante le accortezze usate, è possibile somministrare una dose endovena di propanololo per cercare di ripristinare il normale ritmo sinusale105_.

Intervento chirurgico

L’intervento chirurgico che viene eseguito in caso di ipertiroidismo è una tiroidectomia (Figura 2.5). Si tratta di una procedura relativamente semplice, veloce e curativa. È considerata una terapia più che valida nella pratica clinica, tuttavia non sempre è eseguibile nell’immediato.Una volta raggiunto l’eutiroidismo, consiste nel decidere se eseguire una tiroidectomia monolaterale o bilaterale, la tecnica da usare e fare una previsione delle potenziali complicazioni post operatorie. Dal momento che più del 70% circa dei gatti ipertiroidei presenta alterazioni ad entrambi i lobi, la scelta della tiroidectomia bilaterale è inevitabile. Molti di questi casi presentano un ingrossamento facilmente rilevabile alla palpazione, o addirittura possono presentare un aspetto anomalo all’ispezione. È bene però tenere presente che il 15% dei gatti che presenta una patologia bilaterale mostra un lobo tiroideo che appare macroscopicamente normale, il quale se non viene rimosso condurrà inevitabilmente allo sviluppo di una recidiva generalmente entro 12 mesi202_{. La}

diagnostica per immagini può essere utile per evidenziare un coinvolgimento di entrambi i lobi ma per averne la certezza sarebbe necessario ricorrere a centri di diagnostica nucleare. Quando la scintigrafia non è possibile comunque anche l’ecografia ad alta risoluzione è in grado di valutare le dimensioni dei lobi tiroidei e l’aspetto parenchimale. In alternativa, se non è possibile accedere a strumenti di diagnostica avanzata, può anche essere eseguita di routine la tiroidectomia di entrambi i lobi indipendentemente dall’aspetto. Esistono due tecniche chirurgiche per eseguire questo tipo di intervento: extracapsulare o intracapsualare105_.

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Figura 2.5 Nell’immagine è possibile apprezzare un ingrandimento bilaterale della ghiandola tiroide al momento della

chirurgia105

Tiroidectomia extracapsulare

Con questa tecnica (Figura 2.5) si esegue la rimozione del lobo tiroideo intatto e della capsula, dopo aver legato l’arteria tiroidea craniale. È necessario cercare di mantenere il più possibile l’irrorazione sanguigna della ghiandola paratiroide craniale. La prevalenza di ipoparatiroidismo post operatorio conseguente all’esecuzione di questo intervento è però inaccettabilmente alta, di conseguenza non è più raccomandata. Per ovviare le complicazioni post operatorie questa tecnica è stata modificata grazie all’utilizzo di un cauterizzatore bipolare. Questo sostituendo le legature minimizza la dissezione smussa che si poteva verificare lavorando intorno alla ghiandola paratiroide craniale105_.

Figura 2.6 Tiroidectomia extracapsulare: la capsula e i lobi tiroidei vengono rimossi preservando la vascolarizzazione

delle paratiroidi. Per la tecnica modificata si utilizza un cauterizzatore bipolare105

Tiroidectomia intracapsulare

Per eseguire questo intervento (Figura 2.7) si provvede a inciderla capsula tiroidea, rimuovere il lobo tiroideo mentre la capsula è lasciata in situ. Così facendo non si intacca l’irrorazione sanguigna alle ghiandole paratiroidi craniali evitando l’insorgenza dell’ipoparatiroidismo. Il problema post operatorio di questa tecnica è invece lo sviluppo di un ipertiroidismo recidivante. Anche la tecnica intracapsulare ha subito quindi delle modificazioni. È stata prevista infatti la rimozione della maggior parte della capsula a seguito della dissezione105_.

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Figura 2.7Tiroidectomia intracapsulare: la capsula viene incisa e il lobo tiroideo viene rimosso. Per la tecnica

modificata la capsula viene poi escissa105

In entrambe le tecniche modificate non si osservano differenze significative nell’incidenza di ipocalcemia post operatoria o recidiva. Sono quindi considerati appropriati per la tiroidectomia bilaterale nei gatti. Nei casi monolaterali la scelta della tecnica non è così importante. L’unica cosa a cui si deve prestare attenzione è quella di non lasciare tessuto tiroideo anomalo anche a costo di intaccare o rimuovere la ghiandola paratiroide craniale ipsilaterale. Dal momento che è necessaria una sola paratiroide per mantenere l’eucalcemia, non si riscontreranno complicazioni.

Effetti collaterali

Le complicazioni più frequenti riportate includono un ipoparatiroidismo conseguente ad un danneggiamento delle paratiroidi, un ipotiroidismo, anche se si tratta di un’eventualità piuttosto rara. Altre potenziali ma rare complicazioni post operatorie includono la sindrome di Horner, la paralisi laringea e i cambiamenti di voce.

Ipoparatiroidismo

L’ipoparatiroidismo è una patologia che vede una ridotta funzionalità delle ghiandole paratiroidi, con una diminuzione della secrezione di paratormone (PTH). Questa disfunzione esita in ipocalcemia. Si tratta della complicazione più significativa che si può verificare in seguito a questo tipo di intervento. Inoltre è stato ipotizzato che gli effetti osteopenici dell’ipertiroidismo, complicanza rapidamente reversibile, possano aggravare l’ipoparatiroidismo, nel gatto come nell’uomo. Anche se nel gatto non è stato riportato questo fenomeno123_{. Generalmente si}

evidenzia solo se le ghiandole paratiroidi vengono lese, devascolarizzate o inavvertitamente rimosse nel corso della tiroidectomia bilaterale. La vascolarizzazione può essere generalmente ripristinata anche dopo rimozione con un successivo reimpianto in un ventre di tessuto muscolare adiacente203_{.Tuttavia questa procedura comporta il rischio di un trapianto simultaneo di tessuto}

tiroideo patologico203,204_{. È stato visto che una lieve ipocalcemia è presente nella maggior parte dei}

gatti a seguito di un intervento di tiroidectomia bilaterale, ma a meno che non si manifestino segni clinici si sconsiglia un trattamento, si tratta infatti raramente di una condizione permanete. Un’altra ipotesi anche se meno probabile consiste nella presenza di tessuto paratiroideo accessorio che viene attivato dalla condizione di ipocalcemia, ma si ritiene a questo punto più probabile l’esistenza di un meccanismo per la regolazione dell’omeostasi del calcio indipendente dalla presenza di PTH205_.

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Post intervento è possibile che la concentrazione degli ormoni tiroidei si trovi al di sotto dell’intervallo di riferimento anche per settimane o mesi. In questi casi è consigliabile utilizzare un supplemento di T4, in particolare se è stato eseguito un intervento di tiroidectomia bilaterale. Si

tratta comunque di un’eventualità rara, di conseguenza non è un trattamento strettamente necessario in tutti i casi post chirurgici. La produzione di ormoni tiroidei si normalizza probabilmente o per attivazione del lobo controlaterale, nel caso in cui sia stata eseguita una tiroidectomia monolaterale, ma anche per attivazione del tessuto tiroideo accessorio, in caso di rimozione di entrambi i lobi105_{. Anche l’ipertiroidismo recidivante è una eventualità rara ma}

sempre possibile in caso di tiroidectomia. Nei casi di ipertiroidismo recidivante dopo tiroidectomia bilaterale, la morbilità e la mortalità postoperatorie aumentano in modo significativo ed è indicata una forma di terapia alternativa per l’ipertiroidismo206_{. In ogni caso è consigliabile un}

monitoraggio ogni 6-12 mesi post intervento.