Le erosioni sono difetti mucosali superficiali che non penetrano la lamina della muscolaris mucosae, mentre le ulcere gastroduodenali (Gastroduodenal Ulceration - GU) consistono in difetti mucosali che espongono la sottomucosa (o strati ancor più profondi della parete) all’azione degli acidi gastrici (Hall, 2002; Guilford et al. (b), 1996). Esse possono essere provocate da qualsiasi condizione che comprometta il fisiologico meccanismo di difesa della mucosa gastrica, come un’aumentata secrezione di acido cloridrico, una riduzione della perfusione ematica della mucosa e/o un’alterazione della produzione di muco e di bicarbonato (Simpson (b), 2005; Guilford et al. (a), 1996).
Questa patologia, che può avere un decorso acuto o cronico, è estremamente rara nel gatto, mentre lo è meno nel cane. In quest’ultima specie le cause più comuni di ulcera gastroduodenale (tabella 2.2) sono rappresentate dalla somministrazione di FANS e/o glicocorticoidi, dalle patologie epatiche, dalle IBD idiopatiche e da forme neoplastiche; mentre per quanto concerne la specie felina, l’eziologia di quest’affezione resta ancora da chiarire (Simpson (b), 2005; Liptak et al.., 2002).
I farmaci antinfiammatori non steroidei causano un danno diretto alla mucosa gastrica interferendo con la sintesi di prostaglandine, sia da soli che in associazione con i corticosteroidi. Questi ultimi, mediante un meccanismo d’azione ancora non del tutto chiarito, sono da soli in grado di determinare la formazione di erosioni gastriche, ma questo evento si verifica esclusivamente con dosaggi farmacologici elevati (Simpson (b), 2005).
CAUSE DI ULCERA GASTRODUODENALE NEL CANE E NEL GATTO
patologie primariamente gastroduodenali sostanze tossiche
gastriti croniche
torsione/dilatazione gastrica Helicobacter spp.?
IBD idiopatiche
neoplasia (mastocitoma, gastrinoma) ostruzione pilorica
iperacidità gastrica gastrinoma
mastocitoma altri APUDomi
farmaci FANS
corticosteroidi
miscellanea pancreatite acuta
ematopoiesi ciclica
coagulazione intravasale disseminata ipoadrenocorticismo insufficienza renale insufficienza epatica malattie neurologiche shock stress traumi
Tabella 2.2 Cause di ulcera gastroduodenale nel cane e nel gatto (modificata da
Guilford et al. (b), 1996; Simpson (b), 2005).
Una volta che l’agente eziologico ha danneggiato la barriera gastrica, gli acidi gastrici, come già detto, attaccano la parete, innescando una cascata di cambiamenti patologici, danneggiando le cellule mucosali e distruggendo le strutture subepiteliali. Il primo evento che consegue all’insulto patogeno è la desquamazione delle cellule epiteliali, le quali però vengono prontamente rimpiazzate dall’organismo. La diffusione dell’acido cloridrico nella sottomucosa, poi, determina una stimolazione dei plessi nervosi autonomi, che a loro volta stimolano la muscolatura liscia gastrica, predisponendola a contrazioni spastiche. Le cellule principali e parietali rispondono all’eccitazione delle fibre nervose incrementando rispettivamente la produzione di pepsinogeno e di acido cloridrico. Quest’ultimo,
inoltre, assieme alla pepsina e forse alle lipasi, stimola direttamente i mastociti, le cellule endoteliali e i granulociti neutrofili a rilasciare istamina, leucotrieni, fattore piastrinico, enzimi proteolitici, sostanze ossidanti e numerosi altri mediatori. L’istamina, a sua volta, è un potente stimolatore delle cellule parietali e quindi della secrezione acida gastrica, mettendo in moto un circolo vizioso che ha come effetto un aumento della secrezione di acido cloridrico e di pepsinogeno.
L’istamina e gli altri mediatori rilasciati promuovono la vasodilatazione, la venocostrizione, l’aumento della permeabilità capillare, l’edema, la diapedesi dei globuli bianchi ed eventualmente anche fenomeni ischemici e necrotici a carico della mucosa. Attraverso la barriera mucosale danneggiata, si verifica, inoltre, una perdita di plasma (che fuoriesce inizialmente dalle giunzioni serrate, poi, con l’aggravarsi della lesione, anche dalle aree disepitelizzate). Esso passa così dal letto vascolare al lume dello stomaco, riducendo l’acidità gastrica e portando antiproteasi ed immunoglobuline a contatto con la superficie mucosale (Guilford et al. (a), 1996).
Per qualche ragione ancora sconosciuta, nell’ulcera gastroduodenale i meccanismi riparativi della mucosa sono compromessi, il che porta allo sviluppo di lesioni profonde ed indolenti. In una semplice erosione superficiale la guarigione è rapida: la lesione viene ricoperta da uno strato di muco, fibrina e detriti cellulari, che intrappola il plasma ed il bicarbonato. In questo modo si viene a creare un microambiente protetto, con un pH da 4 a 6, in cui le cellule mucosali superficiali possono slittare dai margini della lesione verso l’area disepitelizzata. A questo evento segue una proliferazione cellulare atta a reintegrare le strutture subepiteliali. La restitutio ad integrum è veloce (alcune ore), il che impedisce agli acidi gastrici di peggiorare la lesione, ma può essere rallentata o addirittura inibita in corso di terapie a base di FANS.
Le ulcere gastriche guariscono molto più lentamente delle erosioni, impiegando generalmente numerose settimane a risolversi. In esse si assiste ad un distacco della mucosa necrotica ed alla formazione di un tessuto di granulazione che riempie il letto dell’ulcera. La mucosa che circonda la lesione secerne attivamente bicarbonato e muco, proteggendo così dagli acidi gastrici il delicato tessuto di granulazione.
Quest’ultimo si organizza, sviluppando una predominanze di fibroblasti e di cellule endoteliali, mentre l’epitelio scivola sulla superficie del tessuto connettivo in maturazione. Tali cellule per la riepitelizzazione provengono dalle ghiandole gastriche presenti ai margini della lesione. La riduzione dell’acidità gastrica favorisce la guarigione delle ulcere: direttamente, diminuendo il danno tissutale da parte degli acidi gastrici, ed indirettamente, impedendo mediante l’innalzamento del pH la completa attivazione della pepsina.
Sembra che la riepitelizzazione gastrica proceda sotto il controllo dell’EGF (Epidermal Growth Factor), molecola che, attraverso un complesso meccanismo biochimico, promuove il rapido turnover cellulare e deprime la secrezione acida gastrica (Guilford et al. (b), 1996).
Reperti clinici
Per l’ulcera gastrica non sono state individuate predisposizioni né di età, né di sesso o razza, mentre attraverso l’indagine anamnestica spesso si riscontra la somministrazione di FANS. I segni clinici dell’ulcera gastrica sono di intensità molto variabile e non è raro che l’animale non presenti alcuna alterazione evidente del suo stato di salute. Il sintomo più comunemente osservato è il vomito, che può contenere sangue fresco o digerito (i cosiddetti “coffee grounds”, ovvero dall’aspetto simile a caffè macinato). Occasionalmente il paziente può manifestare anoressia e dolore addominale epigastrico che diviene generalmente meno intenso in seguito all’assunzione del cibo, fatto imputabile alla capacità dell’alimento di tamponare l’acidità gastrica (Guilford et al. (b), 1996). Tanto nell’uomo quanto nel cane, l’ulcera gastrica può essere associata a ritardato svuotamento gastrico (Hall et al. (b), 1990). E’ possibile inoltre il riscontro di melena e di segni riferibili ad anemia. Quando, come spesso capita, la causa dell’ulcera gastrica è rappresentata da un’insufficienza renale od epatica, i sintomi di queste patologie sono comunemente rilevabili. Se poi l’ulcera è perforata, l’esame clinico sarà indicativo di peritonite e shock settico (Hall, 2002; Guilford et al. (b), 1996).