In Italia, a partire dal 2002, l’INAIL ha iniziato ad utilizzare la Probabilità di Causa per la gestione delle denunce di Malattie Professionali correlate all’esposizione a radia-zioni ionizzanti. In un primo periodo tale valutazione è stata effettuata solo a livello centrale e da alcune regioni “pilota”; dal 2008, sulla scorta dell’emanazione di speci-fiche Linee Guida interne, tale valutazione è stata estesa al resto dell’Italia.
Quanto all’opportunità di utilizzare questa metodologia come possibile ulteriore ausilio per la determinazione del nesso eziologico134, si possono fare alcune considerazioni.
In tema di malattie professionali la nostra Giurisprudenza ha effettuato un processo evolutivo che ha condizionato e caratterizzato l’attività legislativa nello specifico set-tore, e, dove ciò non è avvenuto, l’INAIL si è adeguato con l’emanazione di sistemi procedurali e di definizione tecnica135che, seppure con i dovuti limiti, hanno permes-so di standardizzare le metodologie di ricostruzione e riconoscimento del nespermes-so cau-sale, in una visione utilitaristico-sociale.
In quest’ottica, le massime di sentenze della Corte di Cassazione e della Giurisprudenza di merito di particolare valenza e rilevanza che si trovano nel presen-te presen-testo inpresen-tendono presen-testimoniare, pur con le dovupresen-te eccezioni, l’affermazione di quei concetti fondamentali che orientano e guidano anche le valutazioni tecniche.
Nello specifico, l’allegato VI riporta alcune delle massime più significative riguardo i seguenti principi:
• l’onere della prova;
• le concause extra-lavorative;
• il rapporto di causalità probabilistica;
i quali trovano i riferimenti più evidenti, rispettivamente nella sentenza della Corte Costituzionale n. 179/88, nell’art. 41 c.p. e nella lettera della D.G. del 16/02/2006.
È noto come con la sentenza della Corte Costituzionale n. 179 del 25/02/1988 sia stata dichiarata l’illegittimità dell’art. 3 co. 1 del D.P.R. 1124/65, con la conseguenza del-l’obbligatorietà di denuncia anche per malattie diverse da quelle comprese nelle tabelle allegate al Testo Unico e da quelle causate da una lavorazione specificata o da un agente patogeno indicato nelle tabelle stesse.
134 La determinazione della sussistenza o meno del nesso eziologico - e il conseguente riconoscimento delle prestazioni - sulla base anche del valore assunto dalla probabilità di causa, è ovviamente esclusiva competenza della funzione medica.
135 Vedi, ad esempio, le circolari n. 71/2003 e 25/2004.
Con la sentenza n. 206/88, la Corte Costituzionale ha cancellato la norma che esclu-deva dalla presunzione d’origine le denunce di malattie professionali presentate dopo la scadenza dei termini tabellari pur essendosi manifestate entro quei termini.
Quindi, con l’introduzione nella legislazione italiana del cosiddetto “sistema misto”, il principio della presunzione legale di origine è affiancato dalla possibilità per l’as-sicurato di dimostrare che la malattia di cui è portatore, pur non ricorrendo le tre con-dizioni previste nelle tabelle, è comunque di origine professionale.
La Cassazione, con la sentenza n. 11143/92 e con le altre successive, tra cui meritano di essere ricordate le numero. 343/94, 4344/95, 13992/00 e 264/01, è stata perentoria nel riconoscere l’applicabilità della presunzione di eziologia professionale della patolo-gia sofferta dall’assicurato per lavorazioni, oltre che per le malattie manifestatesi entro il periodo massimo d’indennizzabilità, comprese tra quelle tabellate, con il con-seguente onere a carico dell’INAIL di provare una diversa eziologia della malattia stes-sa. D’altronde, già con la sentenza n. 910/89, la medesima Corte aveva stabilito che l’INAIL, per superare la presunzione d’origine, deve dimostrare in modo rigorosissimo che la lavorazione, alla quale il lavoratore sia stato addetto, non abbia in concreto idoneità lesiva sufficiente a cagionare l’infermità, né in generale, né in relazione a quel determinato lavoratore.
Questi orientamenti hanno trovato la loro naturale collocazione giuridica nell’art. 10 comma 4 del D.Lgs. 38/2000 e rimangono comunque legati ai principi dell’equiva-lenza causale e del rapporto di causalità probabilistica.
Secondo il principio dell’equivalenza causale, stabilito in materia penale dall’art. 41 c.p. e fatto proprio da un orientamento giurisprudenziale consolidato e confermato dalla cassazione (per es., sentenze numero 535 e 1196/98) e reso operativo per l’INAIL con la lettera del D. G. 16/02/2006, ove l’infermità invalidante derivi da fattori con-correnti, di natura sia professionale che extraprofessionale, a ciascuno di detti fatto-ri deve fatto-riconoscersi efficacia causale dell’evento, a meno che uno di essi assuma carattere di causa efficiente esclusiva. Inoltre, il rischio di malattia derivante da natu-rale predisposizione non vale ad escludere del tutto il rischio professionale, in quan-to un ruolo di concausa va attribuiquan-to anche ad un minimo fatquan-tore di accelerazione o aggravamento, ove se ne riconosca l’incidenza negativa.
Come pure, secondo il principio del rapporto di causalità probabilistica, un orientamen-to giurisprudenziale consolidaorientamen-to (v. sentenze numero 2940/95 e 9277/95) stabilisce che, nell’ipotesi di malattia ad eziologia multifattoriale - come il tumore - il nesso di causali-tà non può essere oggetto di semplici presunzioni tratte da ipotesi tecniche teoricamen-te possibili, ma necessita di una concreta e specifica dimostrazione. Questa dimostrazio-ne può essere data anche in via di “probabilità”, ma condizionata al riscontro di
ulterio-ri elementi, idonei a far tradurre in certezza giudiziale le conclusioni probabilistiche del consulente, come nel caso di conferma mediante indagini epidemiologiche sui rischi pre-senti nelle località dove si trova l’ambiente di lavoro (c.c. n. 6388/98).
Il concetto di Probabilità di Causa per patologie radioindotte rappresenta quindi uno strumento idoneo di lavoro, in quanto trattandosi di un calcolo biostatistico, racchiu-de in sé i criteri di probabilità secondo metodologie scientificamente valiracchiu-de, basate su indagini epidemiologiche.
Bibliografia
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https://www.niosh-irep.com/irep_niosh/Help/niosh_irep_ug_56.pdf
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Per il calcolo della probabilità di causa è necessario disporre, oltre ovviamente alla quantificazione delle dosi assorbite, di alcuni dati di tipo strettamente medico, così come di informazioni sulla tipologia e sulla modalità dell’esposizione. Una volta rac-colti e organizzati questi dati, per l’effettivo calcolo della probabilità di causa è possi-bile utilizzare software liberamente disponibili in rete, come già detto nel capitolo 7.
Di seguito una descrizione generale delle tipologie di dati necessarie per il calcolo e delle possibili modalità di reperimento.
Patologia e sede di insorgenza
La patologia e la relativa sede di insorgenza le definisce ovviamente il medico136. In funzione dell’effettivo software di calcolo utilizzato, potrà essere necessario utilizzare una specifica classificazione dei tumori.
Questa informazione deve essere corredata da dati relativi al sesso e all’età del tecno-patico, all’anno di insorgenza (o di prima diagnosi) del tumore e, per alcune tipolo-gie di tumore, anche alla etnia e alle abitudini relative al tabagismo. Nel caso di più tumori primari, sviluppatisi indipendentemente, andranno riportati i dati relativi a tutti i tumori.
Nell’allegato VII viene riportato il modulo137per la raccolta di tali dati, e la relativa classificazione dei tumori, attualmente utilizzato dalla funzione medica dell’INAIL nel caso di richiesta di calcolo della probabilità di causa al Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione.
Tipologia ed energia delle radiazioni coinvolte
A parità di dose e di classificazione del tumore, il valore della Probabilità di Causa dipende dalla tipologia e dalla energia delle radiazioni coinvolte. Ad esempio, il soft-ware sviluppato dal National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) individua le seguenti 11 possibilità, ognuna (tranne le particelle α) definita dal nome della radiazione e dal range di energia (E):
• elettroni con E ≤ 15 keV;
• elettroni con E ≥ 15 keV;
136 Si ricorda che il calcolo della probabilità di causa è possibile solo per patologie di tipo tumorale.
137 Per la classificazione dei tumori, tale modulo fa riferimento al software NIOSH IREP.
• fotoni con E ≤ 30 keV - si applica a raggi X diagnostici generati da tubi con potenziale inferiore a 45 kVp. I radionuclidi che emettono fotoni in questo range di energia normalmente non dovrebbero dare contributi importanti alla dose esterna;
• fotoni con 30 ≤ E ≤ 250 keV - si applica ai raggi X diagnostici generati da tubi con potenziale superiore a 45 kVp, o a raggi X diagnostici di energia non nota. Tra i radionuclidi che emettono energia in questo intervallo si possono ricordare, ad esempio, il 57Co, i prodotti del decadimento di 144Ce+144Pr, 155Eu, 235U e 241Am. Si mette in evidenza che questo è l’intervallo di energia più frequentemente utilizzato in diagnostica medica;
• fotoni con E ≥ 250 keV - si applica ai fotoni derivanti da reazioni di fissione, inclu-se le esplosioni nucleari, ai fotoni derivanti dal decadimento di prodotti di fissio-ne di attivaziofissio-ne e alle sorgenti sconosciute. Questo intervallo di efissio-nergia si appli-ca anche a molti radionuclidi emettitori di fotoni come, ad esempio, 58Co, 60Co, 65Zn,
106Ru+106Rh, 134Cs e 137Cs+ 137mBa;
• neutroni con E ≤ 10 keV - si applica ai neutroni “termici”;
• neutroni con 10 ≤ E ≤ 100 keV;
• neutroni con 100 keV ≤ E ≤ 2 MeV - si applica ai neutroni di fissione, ad altri neu-troni con energie medie che ricadono in questo range, e ai neuneu-troni di energia sco-nosciuta;
• neutroni con 2 MeV ≤ E ≤ 20 MeV - si applica ai neutroni dalla reazione 3H(d,n)4He con proiettili a bassa energia;
• neutroni con E ≥ 20 MeV;
• particelle α.
Il tipo di radiazioni coinvolte (X, α, , ecc.) e la relativa energia dovrebbe essere facilmente reperibile consultando le Schede Dosimetriche relative al tecnopatico e il Registro (vedi cap. 3).
Modalità di esposizione dell’infortunato
Il valore della Probabilità di Causa dipende anche dalla modalità con cui il tecnopa-tico è stato esposto alle radiazioni. In genere i software di calcolo distinguono tra esposizione “cronica” e “acuta”. Nel caso del software NIOSH la dose si considera
“acuta” se ricevuta ad un rateo superiore a 0,006 Gy/h. Generalmente la modalità
“cronica” è quella che meglio si adatta alle normali attività lavorative, anche se dif-J
ficilmente si potrà optare inequivocabilmente per una delle due modalità138. Del resto nella maggior parte dei casi le differenze nel valore di Probabilità di Causa sceglien-do una modalità o l’altra non sono considerevoli, per cui, nel dubbio, una possibilità è quella di eseguire più calcoli e scegliere cautelativamente la combinazione che for-nisce il maggior valore di PC (generalmente la dose acuta).
Anno di esposizione dell’infortunato
L’anno a cui riferire una specifica dose è facilmente desumibile dalle Schede Dosimetriche relative al tecnopatico. Nel caso invece si sia in possesso solo di una dose cumulativa relativa a un periodo pluriennale, in analogia a quanto detto in prece-denza, si consiglia di eseguire più calcoli e di scegliere cautelativamente la combina-zione che fornisce il valore maggiore di PC139.
Quantificazione della dose
Per il calcolo della Probabilità di Causa è necessario conoscere la dose in Sievert rice-vuta dall’organo o tessuto sede di insorgenza del tumore. Per ricavare questa gran-dezza è necessario rifarsi alle Schede Dosimetriche relative al tecnopatico e alle moda-lità di valutazione delle dosi individuali per i lavoratori indicate dall’Esperto Qualificato nel Registro140. In ogni caso, la modalità da preferire sarebbe ovviamente quella di richiedere la stima della dose ricevuta dall’organo-tessuto direttamente all’Esperto Qualificato, benché questa incombenza a suo carico non sia prevista dal-l’attuale normativa.
Esposizione esterna
L’esposizione esterna può essere uniforme al corpo intero o non uniforme.
138 Nel caso di esposizioni accidentali o di emergenza, dalle relative relazioni che per legge devono essere allegate alle Schede Dosimetriche, si può valutare se classificarle come “acute”.
139 Per la maggior parte di tumori, visto il lungo periodo di latenza, i valori maggiori di PC si hanno attribuendo tutta la dose all’anno iniziale del periodo.
140 Si mette in evidenza come, per una stima ottimale della dose all’organo, le sole Schede Dosimetriche potrebbero non essere sufficienti, dal momento che le grandezze ivi riportate potrebbero derivare da complesse elaborazioni dei dati realmente misu-rati. È pertanto importante considerare anche le informazioni presenti nel Registro.
Nel caso di esposizione uniforme al corpo intero, utilizzando strumentazione tarata in base alla grandezza operativa descritta al punto 11.1 dell’allegato IV del D.Lgs.
230/95141, l’Esperto Qualificato ricava una (sovra)stima della “dose efficace” per espo-sizione esterna (3acolonna della scheda dosimetrica).
Nel caso l’esposizione possa essere considerata uniforme ma il soggetto in esame indossi degli specifici D.P.I. e/o per alcune specifiche situazioni di irraggiamento non uniforme, sempre tramite l’uso di strumenti tarati in base alla predetta grandezza operativa (se del caso utilizzati simultaneamente in più parti del corpo e/o sopra e sotto il camice protettivo), è possibile per l’Esperto Qualificato ricavare, tramite fat-tori tabulati, direttamente la “dose efficace”142per esposizione esterna.
Nel caso di esposizione non uniforme, dalla misura della predetta grandezza operati-va nelle operati-varie parti del corpo, l’Esperto Qualificato può stimare la “dose equioperati-valente”
(4acolonna della scheda dosimetrica) per un dato organo o parte del corpo: ipoteti-camente, dalla “dose equivalente” misurata per tutti i distretti corporei e della radio-sensibilità dei vari organi143, l’Esperto Qualificato avrebbe un’altra modalità per cal-colare la “dose efficace” per esposizione esterna.
Riassumendo, l’Esperto Qualificato riporterà nella scheda dosimetrica la “dose effica-ce” e, nei casi di esposizione non uniforme, la “dose equivalente” per determinati organi o parti del corpo. La legge pone dei limiti di esposizione relativamente alla
“dose efficace” e alla “dose equivalente” del cristallino, della pelle, delle mani -avambracci - piedi e caviglie.
Ciò premesso, si ribadisce che per il calcolo della probabilità di causa, è necessario conoscere la dose all’organo-tessuto sede di insorgenza del tumore: qualora questa informazione non venga fornita direttamente dall’Esperto Qualificato, è necessario utilizzare con accortezza e buon senso i dati presenti nelle Schede Dosimetriche e nel Registro e, nel dubbio, utilizzare un dato che presumibilmente sovrastimi la reale esposizione. Di seguito qualche esempio.
Tumore all’occhio: se presente, utilizzare ovviamente la “dose equivalente” al cristal-lino, indipendentemente dal valore della “dose efficace”;
Tumore al polmone in soggetto dotato di grembiule protettivo: se presente, sarebbe opportuno utilizzare la dose misurata al di sotto del grembiule e non la “dose efficace”;
141 Equivalente di dose personale Hp(d), vedi capitolo 1.
142 Vedi ad esempio NCRP 122, 1995 “Use of Personal Monitors to Estimate Effective Dose Equivalent and Effective Dose to Workers for External Exposure to Low-LET Radiation”.
143 Il 230/95 e s.m.i., nell’allegato IV, identifica 13 distretti con la relativa radiosensibilità (gonadi, midollo osseo, colon, pol-mone, stomaco, vescica, mammella, fegato esofago, tiroide, pelle, superficie ossea, rimanenti organi o tessuti). Come riporta-to nei capiriporta-toli precedenti, la pubblicazione ICRP 103 del 2007 ha individuariporta-to differenti distretti e relative radiosensibilità: è pre-sumibile che prima o poi il 230/95 e s.m.i. si adegui a questi nuove indicazioni.
Tumore alla tiroide in soggetto dotato di grembiule protettivo ma non di collare: se presente, sarebbe opportuno utilizzare la dose misurata al di sopra del grembiule e non la “dose efficace”144.
Nella prassi, da un esame delle centinaia di richieste di risarcimento fino ad ora esa-minate dall’INAIL, nella maggior parte dei casi si dispone esclusivamente della “dose efficace” riportata nella Scheda Dosimetrica, senza alcuna ulteriore indicazione: in tali circostanze non si potrà che utilizzare tale grandezza come stima della dose all’orga-no-tessuto, riservandosi la possibilità di eseguire una valutazione più approfondita qualora si riescano a reperire dati di maggior dettaglio.
Esposizione interna
La “dose efficace impegnata” dovuta all’esposizione interna, come quella esterna, viene valutata dell’Esperto Qualificato (10a colonna della scheda dosimetrica). Del resto la stima della dose per l’esposizione interna dello specifico organo-tessuto di interesse può essere estremamente complessa e sarebbe quanto mai opportuno che il dato venisse fornito direttamente dall’Esperto Qualificato.
Nel caso di esposizione interna la dose dipende, oltre che ovviamente dalle caratteri-stiche fisiche del radionuclide, anche dalla specifica molecola nel quale è contenuto e dal relativo destino metabolico nel corpo umano. Conoscendo il radionuclide, la clas-se di composto chimico del quale fa parte e l’attività introdotta è possibile, tramite le formule e le tabelle contenute nell’allegato IV del D.Lgs. 230/95 e s.m.i., ricavare diret-tamente la “dose efficace impegnata”. La “dose efficace impegnata”, per il calcolo della Probabilità di Causa, potrebbe non essere di grande utilità in quanto media pon-deralmente le dosi ai vari organi-tessuti: in molti casi infatti il radionuclide tende ad accumularsi in alcuni organi rispetto ad altri e, a complicare ulteriormente le cose, gli organi nei quali eventualmente si ha un accumulo potrebbero irradiare gli organi limi-trofi. In sintesi la dose all’organo-tessuto di interesse145 può essere assai superiore o
144 Come detto precedentemente, l’Esperto Qualificato, per valutare la dose efficace, potrebbe aver posto un dosimetro al di sopra del camice protettivo e uno al di sotto dello stesso. In questi casi, se l’informazione viene fornita, invece che assegnare la dose efficace a tutti gli organi-tessuti, sarebbe preferibile assegnare la dose misurata al di sotto del camice per gli organi-tes-suti da esso protetti e quella al di sopra del camice per gli altri.
145 Cioè, secondo le definizioni della legge, la “dose equivalente impegnata”. Si mette in evidenza come la “dose efficace impe-gnata” e la “dose equivalente impeimpe-gnata” considerino la dose totale per i 50 anni successivi all’introduzione. Nei casi in cui il tempo di dimezzamento effettivo (prodotto del tempo dimezzamento biologico e fisico diviso per la loro somma) sia superiore al mese, non sarebbe corretto identificarla con la dose all’organo per un dato anno, in quanto la “dose efficace impegnata” sarà in realtà ripartita su più anni. Del resto, poiché nella maggior parte dei casi utilizzare per la dose all’organo la “dose efficace impegnata” per l’anno di introduzione fornirà valori di Probabilità di Causa maggiori, questa scelta si può considerare caute-lativa nei confronti del tecnopatico.
146 Vedi ad esempio ICRP Pubblication 30 “Limits for intakes of Radionuclides by Workers” con relativi annessi e supplementi.
Tessuto molle 1,7*10-11 1,7*10-11
Tiroide 4,8*10-7 2,9*10-7
Gonadi Mammella
Midollo rosso osseo 1,9*10-7 6,4*10-9 3,3*10-7
Polmone 2,9*10-6
Superfici ossee 4,2*10-7 1,4*10-7 7,3*10-7
a) nel caso di inalazione di aerosol, in funzione del tempo di dimezzamento biologico del composto, si usa distinguere tra Classe Y (Tbiol≥100giorni), Classe W (Tbioltra 10 e 100 giorni) e Classe D (Tbiol≤10 giorni)
b) sali solubili c) SrTiO3
d) tutti i composti solubili eccetto SrTiO3 e) tutti i composti insolubili eccetto SrTiO3
Tabella 8.1 - Dose equivalente impegnata per vari organi-tessuti per unità di attività introdotta (Sv*Bq-1)
Organo o tessuto
Acqua triziata 131I - tutti i composti 90Sr
Ingestione Inalazione Ingestione Inalazione Ingestioneb Ingestionec Inalazione Inalazione
Classe Da Classe Dd Classe Ye
inferiore alla “dose efficace impegnata”. La dose all’organo-tessuto di interesse si può stimare a partire dall’attività introdotta (9acolonna della Scheda Dosimetrica). Il cal-colo analitico è in realtà abbastanza complesso, richiedendo la risoluzione di sistemi di equazioni differenziali e la conoscenza di un gran numero di dati metabolici: del resto in moltissimi casi questi calcoli sono già stati eseguiti e sono riportati nelle tabelle for-nite nelle pubblicazioni dell’ICRP146. Un esempio della tipologia di dati riportati nelle ICRP è mostrato nella figura seguente, in cui sono riportate le dosi equivalenti
inferiore alla “dose efficace impegnata”. La dose all’organo-tessuto di interesse si può stimare a partire dall’attività introdotta (9acolonna della Scheda Dosimetrica). Il cal-colo analitico è in realtà abbastanza complesso, richiedendo la risoluzione di sistemi di equazioni differenziali e la conoscenza di un gran numero di dati metabolici: del resto in moltissimi casi questi calcoli sono già stati eseguiti e sono riportati nelle tabelle for-nite nelle pubblicazioni dell’ICRP146. Un esempio della tipologia di dati riportati nelle ICRP è mostrato nella figura seguente, in cui sono riportate le dosi equivalenti