IL DISTURBO DELLA SENSIBILITA’
Capitolo 9 VALUTAZIONE DEL DISTURBO DELLA SENSIBILITA’
Le categorie della sensibilità sono esplorate con modalità diverse e specifiche per ciascun tipo. I test sono dotati di diversi livelli di accuratezza e richiedono un buon livello di collaborazione da parte del paziente, fatto ancora più vero per quello che riguarda la popolazione pediatrica. Inoltre è necessario, in generale, che il paziente sottoposto all’esame clinico della sensibilità non possa avvalersi dell’aiuto che gli verrebbe dalla sensorialità (essenzialmente la vista) per risolvere i quesiti clinici.
In particolare per le modalità elementari la valutazione richiede quanto segue. La sensibilità tattile viene esplorata attraverso l’applicazione a livello della superficie cutanea di uno stimolo leggero, che può essere un batuffolo di cotone, un pezzetto di carta, ovvero un tocco molto leggero con la punta delle dita. Lo stimolo dovrebbe essere tanto leggero da non produrre pressione sui tessuti sottocutanei. La soglia per la percezione dello stimolo è minore a livello delle pieghe cutanee. Invece la soglia aumenta dove lo spessore del sottocutaneo è maggiore, a livello del palmo della mano e della pianta del piede. È richiesto un buon grado di collaborazione da parte del paziente che deve riferire se avverte lo stimolo [72].
La sensibilità termica viene valutata utilizzando provette contenenti acqua calda e acqua fredda. Lo stimolo deve essere di 5-10°C per il freddo e di 40-45°C per il caldo, per non evocare, piuttosto, risposte dolorifiche. Si valuta se il paziente discrimina tra il caldo e il freddo ed, eventualmente, se percepisce variazioni di temperatura di 2-5°C, come atteso [72].
La sensibilità dolorifica superficiale si esplora con uno spillo, o un altro mezzo puntuto, in modo da evocare la massima risposta algica alla minima sollecitazione pressoria. Si può sottoporre lo stimolo dolorifico alternativamente
con quello smusso e chiedere di riconoscerli. Inoltre valutare differenze nella percezione dell’intensità [72].
La sensazione di movimento e posizione possono essere valutate insieme. Si può applicare la mobilizzazione passiva delle dita, chiedendo di riconoscere la direzione dello spostamento. Si cerca di valutare l’angolazione minima del segmento alla quale il movimento passivo viene percepito. Durante l’esame le dita devono essere afferrate lateralmente dall’esaminatore, applicando la minima pressione per non elicitare la sensibilità tattile profonda. Le dita della mano non devono essere angolate più di 30° dalla posizione di riposo. Bisogna escludere le informazioni che possono provenire dal contatto di quel segmento corporeo con gli adiacenti. Il paziente non deve svolgere movimenti attivi [72].
La pallestesia viene valutata applicando stimoli evocati col diapason ad una certa frequenza di oscillazione, a livello di differenti distretti corporei [72].
Il senso di pressione origina dalle strutture sottocutanee. Si testa applicando col dito dell’esaminatore, o per mezzo di un oggetto smusso, una pressione energica, chiedendo al paziente se percepisce lo stimolo ed eventualmente se riesce a localizzarlo [72]. Per la valutazione della sensibilità pressoria viene talvolta utilizzato il monofilamento di Semmes-Weinsten. Sebbene questo test sia considerato attendibile per la valutazione del sistema nervoso periferico, tuttavia viene utilizzato anche nei pazienti con lesioni centrali, e delle vie ascendenti della sensibilità [12, 13, 78, 79, 80, 81]. Il filamento, di dimensioni diverse in prove successive, viene applicato, trattenuto e sollevato con timing standardizzati, a livello di diversi segmenti corporei, in particolare a livello delle dita della mano. Si ricava un punteggio stimando il livello soglia di pressione che il paziente può percepire [12, 13]. Il monofilamento può anche essere trascinato sulla superficie cutanea applicando ugualmente una certa pressione, al fine di valutare la sensibilità alla direzione dello spostamento [12].
Per quello che riguarda le modalità ‘corticali’, esse possono essere esplorate avvalendosi dei metodi descritti di seguito.
La stereognosia valuta l’abilità nel riconoscere gli oggetti e le loro caratteristiche attraverso la manipolazione. Per valutare la capacità di riconoscere la dimensione si utilizzano oggetti simili, ma di grandezza diversa. Possono essere riconosciuti forme o oggetti familiari. Gli oggetti da riconoscere possono essere scelti in modo da essere parzialmente simili a due a due, per aumentare la difficoltà del test. Nel caso del bambino, devono essere oggetti abbastanza piccoli da entrare nella sua mano [13].
In studi condotti sul bambino, per quello che riguarda il riconoscimento stereognosico, è stato osservato come uno stesso oggetto, proposto in diversi formati, uno di dimensioni maggiori ed uno minori, viene riconosciuto più facilmente quando è più grande. Le maggiori dimensioni richiedono una esplorazione per mezzo dell’intera mano, suggerendo l’importanza del fenomeno recettoriale della sommazione spaziale [4].
Questo tipo di riconoscimento richiede tuttavia che sia possibile la manipolazione attiva dell’oggetto, che manca nel caso di un deficit motorio importante come può accadere nell’emiplegia [82]. Allora può essere l’esaminatore a muovere gli oggetti tra le dita del paziente, agevolando così l’esplorazione. Nel caso di una riduzione dell’abilità nella discriminazione stereognosica, oltre al ritardo o al fallimento nell’identificazione dell’oggetto, si rileva una riduzione dei movimenti di esplorazione, in parte causa, in parte conseguenza del disturbo della sensibilità [72].
In alcuni studi viene precedentemente sottoposto al bambino l’oggetto, sia alla manipolazione che alla vista. Questo deve essere tenuto in considerazione qualora si faccia un paragone tra risultati di test che hanno utilizzato una metodologia differente. Non meno, bisogna considerare che l’abilità di stereognosia si sviluppa dai 5 anni di età; perciò questo difetto nel bambino
piccolo può indicare che ancora non è completata la maturazione delle vie sensitive piuttosto che un loro effettivo deficit [4].
Un aspetto più specifico della stereognosia è il riconoscimento delle forme geometriche. Sebbene talvolta i bambini emiplegici dimostrino una difficoltà maggiore in questo tipo di richiesta, tuttavia alcuni autori ipotizzano che non sia un test utile per la valutazione del disturbo della sensibilità. Si ritiene, infatti, che il riconoscimento delle forme geometriche dipenda dall’integrità di una serie di circuiti corticali diversi, e non necessariamente soltanto da quelli per l’integrazione somatosensoriale [13, 83].
La barognosia viene esplorata richiedendo di distinguere, attraverso la manipolazione, oggetti di forma e grandezza simili, ma di peso differente [72]. La topognosia implica la localizzazione dello stimolo tattile che viene applicato alla superficie cutanea [72].
La grafestesia richiede di riconoscere numeri o lettere tracciati a livello diverse porzioni corporee. A livello dei polpastrelli delle dita, di dimensioni centimetriche; a livello degli avambracci e delle gambe di dimensioni maggiori, perché qui la soglia per la discriminazione è più alta. È possibile utilizzare una punta smussa, come quella di una matita, oppure la punta delle dita dell’esaminatore [72].
La discriminazione tra due punti viene valutata in modo accurato utilizzando un compasso oppure un estensiometro a due punte calibrato. Un fermaglio da carta stirato e piegato variando la distanza tra le estremità è un mezzo meno esatto, ma facile e rapido da utilizzare per confrontare i due lati del corpo. Si preferisce utilizzare distanze tra le punte dapprima maggiori, riducendole progressivamente in applicazioni successive, fino a stabilire come soglia per la discriminazione la distanza minima alla quale lo stimolo viene riferito come duplice. In due lavori diversi Moeberg e Bolanos pongono l’attenzione sul fatto che la distanza minima percepita tra gli stimoli applicati riflette la densità dei
recettori cutanei ed è diversa in differenti segmenti corporei; in particolare per la falange distale delle dita la distanza ottimale da testare è di 5 mm [84, 85]. Lo stimolo duplice può essere applicato alternativamente a quello a punta singola [72]. Per ovviare al problema del controllo della forza applicata dall’esaminatore e della vibrazione che involontariamente egli può imprimere nella somministrazione dello stimolo (elicitando una diversa modalità sensitiva e inficiando il test), è stato utilizzato da alcuni uno strumento più accurato, il disk- criminator. Esso permette di applicare stimoli appaiati, separati da distanze di 1- 12 mm. Per la mano, si applicano gli stimoli procedendo in senso prossimo- distale, sulla superficie volare dell’ultima falange del pollice, dell’ indice e del mignolo [12].
Bisogna considerare come la discriminazione tra due punti è influenzata in certa misura dalla tensione muscolare [86] e dunque potrebbe essere anormale come fattore secondario all’ipertono nel bambino con paralisi cerebrale. Inoltre, si deve considerare che la discriminazione tra due punti esplora soprattutto la sensibilità al tocco passivo, che ha una soglia maggiore rispetto a quella del tocco attivo [87, 88].
La doppia stimolazione simultanea viene applicata per testare se due stimoli, applicati omolateralmente ovvero in segmenti corporei opposti, vengono identificati in entrambi i casi come duplici. Gli stimoli possono essere anche applicati separati da un breve intervallo temporale [72]. La mancata percezione nel lato plegico che talvolta si riscontra nella emiplegia è propria del fenomeno della competizione. Bender considera questo fatto la manifestazione di una reciproca dipendenza nell’attivazione degli emisferi cerebrali. Così, uno stimolo applicato al lato corporeo controllato dall’emisfero leso può essere percepito se applicato singolarmente, ma non quando viene somministrato insieme ad uno stimolo speculare, che afferisce all’emisfero conservato [89]. Il meccanismo per cui questo fenomeno si realizza sarebbe una competizione tra afferenze sensitive
provenienti dai due emisomi, dove la più debole, considerata quella del lato plegico, viene prevaricata dalla controlaterale [89, 90].