Valutazione Doppler del contenuto scrotale in condizioni fisiologiche

Grazie ai progressi nell’ecografia Doppler del testicolo e dello scroto, tale tecnica viene impiegata di routine in Medicina Umana; la valutazione del flusso ematico dell’arteria testicolare, infatti, contribuisce alla diagnosi di patologie come torsione del funicolo spermatico o varicocele, associate ad un’alterazione del flusso sanguigno, ma anche all’identificazione precoce di alterazioni infiammatorie o neoplastiche di testicolo ed epididimo26-27. Il color Doppler viene, inoltre, utilizzato per prevedere la

45 spermatogenesi nei pazienti affetti da azoospermia e come tecnica per guidare l’estrazione testicolare degli spermatozoi.

Oggi, l’ecografia Doppler è sempre più utilizzata anche in Medicina veterinaria, dove rappresenta il metodo di scelta per valutare il cuore e la vascolarizzazione e della maggior parte degli organi, tra cui i testicoli28. Essa consente di aggiungere alle informazioni morfologiche, fornite dall’ecografia B-mode, alcune informazioni sulla vascolarizzazione degli organi in esame29.

Le tecniche utilizzate per lo studio della perfusione testicolare sono essenzialmente il Color Doppler ed il Doppler Pulsato.

Il color Doppler, più facile da applicare e di più facile interpretazione, fornisce informazioni sulla macro-vascolarizzazione e, quindi, sulla perfusione.

Il Doppler pulsato, invece, richiede una maggior collaborazione dell’animale, che deve rimanere fermo per un tempo più lungo e una maggior praticità dell’operatore che esegue l’esame. Esso, attraverso l’analisi delle onde ottenute, permette di ricavare gli indici di resisitività (RI) e pulsatilità (PI) che danno un’idea più oggettiva sulla perfusione di un determinato organo. Per ottenere le onde, prima di tutto viene eseguito un esame ecografico B-mode che ci permette di localizzare il vaso da analizzare, dopodichè si applica il Doppler pulsato cercando di mantenere la direzione del fascio di ultrasuoni il più possibile parallela al lume del vaso e, in ogni caso inferiore a 60°, altrimenti, nonostante la possibilità di applicare il fattore di correzione angolare, i valori ottenuti non saranno attendibili29.

In veterinaria l’ecografia Doppler sulla vascolarizzazione testicolare è stata studiata soprattutto sullo stallone, mentre gli studi sul cane non sono molti (Carrillo et al, 2011; Gumbsch et al, 200230; Günzel Apel et al, 2001)24.

La maggior parte di questi hanno valutato il flusso a livello dell’arteria testicolare, sia nella sua porzione più craniale che in quella distale, dell’arteria marginale e dei vasi intratesticolari28.

La normale immagine ecografica riscontrata con il color Doppler in queste strutture vascolari è preziosa nella diagnosi delle anomalie che alterano il flusso ematico scrotale come la torsione, l’orchite e l’epididimite. Le arterie testicolari, inoltre, sono

46 organi bersaglio per gli androgeni e, di conseguenza, contribuiscono a garantire una normale spermatogenesi.

Lo studio di Carrillo et al. del 2011 è stato condotto su cinque cani maschi di razza beagle tra i 3 e i 5 anni, risultati sani ad una visita clinica generale e ad una visita andrologica con palpazione dello scroto, dei testicoli e dell’epididimo, raccolta e valutazione del seme. Sugli animali è stata, poi, eseguita una valutazione Doppler della vascolarizzazione testicolare una volta a settimana per sei mesi consecutivi.

Questa ha dimostrato come, con il color Doppler, è possibile evidenziare l’arteria testicolare che presenta un decorso tortuoso all’interno del funicolo spermatico, caratterizzato da un flusso sia in avvicinamento che in allontanamento dal trasduttore, evidenziabile quindi come aree diverse colorate in blu e in rosso.

L’arteria marginale, che rappresenta la continuazione, con decorso più rettilineo dell’arteria testicolare, decorre lungo il margine esterno del testicolo, fino al suo polo caudale. Essa è ecograficamente visibile sia in scansione longitudinale che trasversale e mostra un flusso unidirezionale.

I vasi intratesticolari, decorrono radialmente nel parenchima del testicolo verso il mediastino e, come l’arteria sopratesticolare, mostrano un flusso bidirezionale, sia in avvicinamento che in allontanamento dal trasduttore (Fig 3.5)28.

Figura 3.5: Immagine ecografica della vascolarizzazione di un testicolo fisiologico studiata con la metodica color Doppler.

47 Dai risultati ottenuti con il Doppler pulsato sono state analizzate le tre onde migliori del ciclo cardiaco. Queste hanno evidenziano come la parte convoluta più craniale dell’arteria testicolare nel funicolo spermatico sia caratterizzata da un flusso ad alta resistenza con una grande differenza tra il picco di velocità sistolica (SPV) e la velocità telediastolica (EDV) e con elevati valori di RI e PI (Fig 3.6).

Figura 3.6: Diagramma di flusso dell’arteria testicolare in localizzazione sopratesticolare, ottenuto tramite color Doppler e Doppler Pulsato.

Al contrario, la parte più periferica dell’arteria testicolare nel funicolo, la sua porzione marginale e le arterie intratesticolari hanno un flusso a resistenza più bassa con bassi valori di RI e PI28.

Come si può vedere dalla Tabella 3.2, i valori più elevati della velocità sistolica (SPV) e dell’indice di resistività (RI) sono stati osservati nella parte più craniale dell’arteria testicolare. Questo parametro diminuisce progressivamente nel resto dei vasi, fino a raggiungere i valori più bassi a livello dei vasi intratesticolari.

La velocità telediastolica, invece, mostra valori più bassi a livello delle arterie intratesticolari e della porzione più craniale dell’arteria testicolare mentre la porzione periferica e quella marginale dell’arteria testicolare hanno valori più alti.

48

Vaso esaminato: SPV (cm/s) EDV (cm/s) PI RI

Art. testicolare craniale 21,06 ± 1,38 4,85 ± 0,44 1,63 ± 0,53 0,75 ± 0,19 Art. testicolare periferica 14,83 ± 1,38 6,98 ± 0,44 0,83 ± 0,19 0,52 ± 0,19 Art. marginale 10,81 ± 1,38 6,33 ± 0,44 0,63 ± 0,19 0,41 ± 0,19 Art. intratesticolari 6,31 ± 1,38 4,09 ± 0,44 0,49 ± 0,19 0,34 ± 0,19

Tabella 3.2: Valori di velocità di picco sistolica (SPV), velocità telediastolica (EDV), indice di pulsatilità (PI) e indice di resistività (RI) (da: Carrillo et al, 2012)28.

Studi precedenti (Gumbsch et al.,2002 e Gunzel-Apel et al.2001) avevano mostrato risultati simili, con la differenza che non era stato sempre possibile valutare i vasi intratesticolari con il Doppler Pulsato28.

Uno studio più recente (Souza et al. 2014) ha preso in considerazione le differenze esistenti tra i parametri ottenuti con il Doppler pulsato in cani di taglia diversa, confrontando animali di piccola e grossa taglia. I risultati ottenuti hanno messo in evidenza che la velocità telediastolica (EDV), a livello dell’arteria testicolare nel funicolo spermatico è maggiore in cani di grossa taglia, mentre a livello dell’arteria marginale è più elevata nei cani di piccola taglia. Nei vasi della regione intratesticolare non sono state osservate differenze tra i due gruppi31.

A dimostrazione di quando sia importante la vascolarizzazione testicolare nella spermatogenesi e quindi nella fertilità, Souza et al, nel 2015, hanno confrontato cani fertili e non fertili; il loro studio ha messo in evidenza come nei cani infertili, i valori di SPV ed EDV, ottenuti dall’analisi delle onde del Doppler pulsato di tutti i vasi analizzati (arteria testicolare nel funicolo spermatico, arteria marginale e vasi intratesticolari), fossero inferiori rispetto ai cani fertili. La forma delle onde visualizzate nei cani non fertili aveva un aspetto più simile all’onda di un vaso venoso con un picco di velocità sistolica piuttosto basso32.

49 Gli indici di resistività e pulsatilità, invece, non hanno mostrato significative differenze tra i due gruppi di animali. La scoperta che cani sterili hanno più bassi valori di SPV ed EDV ma nessun cambiamento in RI e PI è interessante perché significa che la riduzione del flusso sanguigno non comporta cambiamenti nella resistenza del letto vascolare; i cani potenzialmente sterili hanno vasi di diametro più piccolo e con decorso meno tortuoso e questo può spiegare la riduzione del flusso senza cambiamenti dell’indice di resistività32.

Valori di SPV, EDV, RI e PI sono stati valutati anche in un confronto tra cani pre-puberi e post-puberi in tutti i vasi testicolari. Il primo gruppo (cani pre-puberi) ha fatto risaltare valori più alti di tutti i parametri rispetto a cani che avevano già raggiunto la maturità sessuale33. In realtà saremmo portati a presupporre che l’indice di resistività (RI) diminuisca con il raggiungimento della pubertà, in seguito alla vasodilatazione e all’aumento del flusso sanguigno che ne derivano. Tuttavia questo studio ha dimostrato il contrario, probabilmente perché è stato condotto su animali di razze diverse con differenze nella lunghezza dei vasi, nello spessore e nell’elasticità delle loro pareti che hanno, di conseguenza, alterato il calcolo di tale indice33.

Zelli R. nell’Ottobre del 2013 ha pubblicato uno studio condotto tra giugno e agosto del 2010 presso la facoltà di Medicina Veterinaria dell’Università di Perugia. Questo, per la prima volta, ha messo in correlazione la valutazione del flusso sanguigno testicolare con le caratteristiche del seme del cane. In modo particolare, ha sottolineato che il valore del picco della velocità sistolica (SPV) è correlato positivamente con il volume testicolare ma negativamente con la vitalità spermatica sia al momento della raccolta che dopo 24 ore. RI e PI sono entrambi correlati negativamente con la motilità degli spermatozoi e con la percentuale di membrane intatte di questi. Tutto ciò rappresenta un’ulteriore conferma che i valori di RI e PI sono dei potenziali marcatori della qualità del seme del cane, in quanto la spermatogenesi è un processo complesso che richiede una perfetta funzionalità dei testicoli ed è estremamente sensibile all’interruzione dell’approvvigionamento di nutrienti che avviene principalmente per via ematogena34.

50 Possiamo quindi affermare che, come in medicina umana, anche in veterinaria l’eco- Doppler testicolare gioca un ruolo importante nella valutazione della fertilità maschile35.

SPV e RI vengono utilizzati di routine nella diagnosi di dispermia, e in modo particolare SPV può essere un valido aiuto nella differenziazione tra azoospermia ostruttiva da quella non ostruttiva36.

51

CAPITOLO 4