Volume testicolare medio dei testicoli sani e dei testicoli affetti da neoplasia nei cani di taglia grande (G), media (M) e piccola (P).

La correlazione tra volume testicolare e SPV, EDV, PI e RI dei testicoli sani non era statisticamente significativa, mentre in quelli neoplastici la correlazione di SPV e di PI con il volume testicolare era significativa (rispettivamente r=0,497; P<0,01 e r=0,358; P<0,05).

Facendo un confronto tra i soggetti con neoplasia monolaterale, dove il testicolo controlaterale privo di lesioni nodulari è stato utilizzato come controllo, non è stata di

89 nuovo osservata una differenza statisticamente significativa per nessuno dei parametri Doppler valutati (P>0,05). Benché neppure il volume testicolare fosse differente tra i due gruppi di testicoli, vi era comunque una tendenza per i testicoli neoplastici ad avere un volume maggiore (P=0,064). I risultati osservati sono riportati nella tabella 6.7.

Tabella 6.7: Volume, Velocità di picco sistolica (SPV), Velocità telediastolica (EDV), Indice di pulsatilità (PI) ed indice di resistività (RI) del testicolo privo di lesioni nodulari e del testicolo neoplastico nei 16 soggetti con neoplasia monolaterale. Volume testicolare Media ± DS SPV Media ± DS EDV Media ± DS PI Media ± DS RI Media ± DS Testicolo Sano 7,21 ± 5,02 16,92 ± 5,44 8,105 ± 2,53 0,72 ± 0,32 0,46 ± 0,14 Testicolo Neoplastico 11,27 ± 11,64 18,36 ± 8,17 7,90 ± 2,66 0,81 ± 0,47 0,48 ± 0,20 P Value P=0,064 P>0,1 P>0,1 P>0,1 P>0,1

Anche valutando esclusivamente all’interno dei soggetti con neoplasia monolaterale non era presente una correlazione significativa tra volume testicolare e SPV, EDV, PI e RI dei testicoli sani, mentre in quelli neoplastici la correlazione di SPV e di PI con il volume testicolare era nuovamente significativa (rispettivamente r=0,523; P<0,05 e r=0,630; P<0,05).

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CAPITOLO 7

DISCUSSIONE

L’ecografia rappresenta sicuramente la metodica di diagnostica per immagini di prima scelta per la valutazione degli organi dell’apparato riproduttore maschile sia in medicina umana che veterinaria. L’esame ecografico testicolare è un accertamento a scopo diagnostico e preventivo in quanto in grado di studiare la morfologia e la volumetria dei testicoli e di individuare eventuali patologie come il varicocele, lo spermatocele o eventuali lesioni testicolari che sono spesso la causa principale dell’infertilità maschile.

In andrologia umana la metodica Doppler, in associazione alla convenzionale ecografia B-mode, viene impiegata quotidianamente e sono stati pubblicati diversi studi per stabilire l’andamento delle onde spettrali ed i valori degli indici flussometrici nell’arteria testicolare sia in condizioni di normalità che nelle principali patologie del testicolo e delle strutture annesse36,42-45.

Al contrario, gli studi presenti su questo argomento in medicina veterinaria ed in particolar modo nel cane sono un numero esiguo e non si occupano di testicoli patologici ad eccezione di Günzel‐Apel et al del 2001.

L’esame ecografico testicolare è stato eseguito in tutti i 41 soggetti senza dover ricorrere a nessun mezzo di contenimento farmacologico; questo ha permesso di limitare al minimo i fattori che potessero influenzare lo studio, rendendolo il più possibile ripetibile. In questo modo, inoltre, è stato possibile confrontare i risultati ottenuti con quelli riportati in letteratura.

La valutazione ecografica dei testicoli con la modalità B-mode si è rivelata estremamente semplice e veloce in tutti gli animali, mentre l’applicazione della tecnica Doppler, che necessita dell’immobilità del soggetto durante l’acquisizione

91 dell’immagine, considerato anche il ridotto calibro dell’arteria testicolare, ha richiesto un tempo maggiore, soprattutto negli animali poco collaborativi. La possibilità di utilizzare la modalità “autotrace” in tempo reale durante l’esame ecografico ha permesso una più veloce raccolta dei dati. Tuttavia, come precedentemente descritto, non sempre è stata applicabile e in quei casi le misurazioni degli indici Doppler sono state eseguite in un secondo momento sulle immagini salvate sull’apparecchio ecografico, così come le misurazioni delle tre dimensioni del testicolo (lunghezza, larghezza e altezza), necessarie per il calcolo del volume testicolare.

Dei 41 animali valutati, 16 presentavano testicoli bilateralmente nella norma e sono stati utilizzati come gruppo di controllo (Gruppo A). Le tre dimensioni del testicolo misurate dall’immagine ecografica sono risultate in accordo con i range di riferimento descritti da Penninck et al (2008)21 in relazione al peso corporeo dell’animale.

Il calcolo del volume testicolare è stato effettuato tramite la formula di Harriet ed al.23; in quanto tra le numerose formule disponibili questa è quella che fornisce un volume testicolare più vicino a quello reale.

La determinazione del volume del testicolo è importante per la valutazione dello sviluppo puberale e degli effetti di eventuali patologie quali neoplasie, torsione e processi infiammatori ma anche per osservare gli effetti di ormoni e agenti chemioterapici sul testicolo23.

A differenza di quanto riportato da alcuni studi (Souza et al. 2012, Souza et al. 201424), che evidenziano un’asimmetria tra il testicolo destro e quello del sinistro con un maggior volume di quest’ultimo, nei soggetti del Gruppo A da noi esaminati non è stata riscontrata una differenza significativa tra il volume delle due gonadi.

I 25 soggetti del Gruppo B hanno riportato lesioni nodulari a carico di uno od entrambi i testicoli. L’aspetto delle lesioni era molto eterogeneo, la maggior parte di queste aveva una forma perfettamente rotondeggiante o ovalare, un diametro inferiore ad 1 cm e presentava margini netti. In 16 testicoli su 50 degli animali del Gruppo B, sono state evidenziate lesioni di dimensioni maggiori, tali da deformare il profilo dell’organo, spesso con aspetto a complex mass con aree cistiche, ipo-anecogene al

92 loro interno. Di questi, 13 testicoli hanno mostrato un’ecostruttura alterata per oltre il 50 % del parenchima.

Purtroppo ecograficamente non è possibile distinguere i diversi tipi di tumori testicolari21. Nel caso in cui il testicolo controlaterale non interessato dal tumore si presenti atrofico, si può sospettare una neoplasia delle cellule stromali, le quali tra le varie funzioni hanno anche quella di secernere ormoni femminilizzanti40. Tuttavia, solo in seguito ad un esame citologico o istologico è possibile ottenere una diagnosi certa del tipo di neoplasia testicolare.

Nel nostro caso, 11 dei cani appartenenti al Gruppo B hanno mostrato una notevole differenza di volume tra il testicolo destro e sinistro con dimensioni maggiori a carico del testicolo neoplastico.

L’applicazione del Color Doppler ci ha permesso di ottenere un’illustrazione della macro vascolarizzazione e quindi della perfusione testicolare; esso consente, infatti, di ricavare informazioni riguardo alla presenza o assenza del flusso, alla sua direzione, alla velocità e all’eventuale presenza di turbolenze all’interno del vaso in esame24. L’arteria testicolare a livello del funicolo spermatico è stata visualizzata in tutti i soggetti esaminati e, come riportato anche in letteratura, il flusso ematico al suo interno presenta un modello tortuoso visualizzato come aree di diverso diametro, colorate in blu e rosso; esso non è correlato con l’età, il peso corporeo e il volume testicolare30. Al contrario la visualizzazione della porzione marginale dell’arteria testicolare e dei vasi intratesticolari non sempre è stata possibile nel corso del nostro studio, soprattutto in quei testicoli atrofici o comunque con un volume ridotto. Il calibro di questi vasi ha, infatti, una chiara correlazione col peso corporeo dell’animale e con il volume testicolare come riportato in bibliografia30. Quando visualizzata, l’arteria marginale mostrava un percorso rettilineo con un flusso unidirezionale mentre i vasi intratesticolari nei testicoli sani erano caratterizzati da un decorso radiale dalla periferia verso il mediastino dell’organo con un flusso sia in avvicinamento che in allontanamento dal trasduttore. Nei testicoli neoplastici i cambiamenti della distribuzione dei vasi all’interno del parenchima era influenzata dalle dimensioni delle

93 lesioni presenti. Nei casi in cui l’ecostruttura testicolare è risultata alterata per oltre il 50% si è riscontrato un maggior diametro di questi vasi e una loro ripartizione anomala all’interno del parenchima testicolare.

Al contrario del cane, nel testicolo umano l’applicazione del color Doppler consente nella maggior parte dei casi una visualizzazione ottimale dei vasi intratesticolari diffusi in tutto il parenchima36. E’ stato ipotizzato che questo possa essere legato anche all’attività sessuale continua durante tutto l’arco dell’anno nell’uomo e perciò non sempre paragonabile a quella del cane30. Molti degli animali esaminati infatti, non essendo utilizzati come riproduttori o donatori di seme, non hanno un’attività sessuale costante.

Infine l’applicazione del Doppler pulsato ha permesso di ricavare gli indici flussometrici dell’arteria testicolare nella sua localizzazione a livello del funicolo spermatico. La maggior parte degli studi presenti in letteratura riporta anche le misurazioni eseguite a livello dell’arteria marginale e dei vasi intratesticolari, che nel nostro caso non sono state effettuate per diversi motivi. Il primo, come detto in precedenza, perché non sempre questi vasi sono stati visualizzati, anche a causa del loro ridotto calibro e, qualora visualizzati, lo erano spesso per piccole aree che rendevano difficile mantenere un angolo di incidenza inferiore ai 60°.

Inoltre, per ricavare delle onde spettrali che rappresentassero correttamente il flusso ematico in questi vasi molto piccoli, era necessaria la completa immobilità e collaborazione del paziente, non sempre facile da ottenere.

I diagrammi di flusso registrati a carico dell’arteria testicolare hanno mostrato un andamento simile a quanto descritto nell’uomo36 e negli altri studi eseguiti sul cane28,30, con un flusso monofasico a bassa resistenza. Risultati diversi, invece, sono stati riportati nello stallone, in cui l’arteria testicolare è caratterizzata da un flusso ad alta resistenza26.

In realtà, occasionalmente, anche in medicina umana possono essere ottenute onde spettrali ad alta resistenza ma queste non originano dall’arteria testicolare bensì da

94 vasi adiacenti ad essa all’interno del funicolo spermatico quali l’arteria cremasterica e quella deferenziale36.

Nel nostro studio, dai 16 soggetti sani sono stati ricavati valori di velocità di picco sistolica (SPV), velocità telediastolica (EDV), indice di pulsatilità (PI) e indice di resistività (RI) simili a quanto riportato da Günzel‐Apel nello studio condotto nel 2001. Al contrario, dal confronto dei valori ottenuti tra testicoli sani dei soggetti del Gruppo A e testicoli neoplastici dei cani del Gruppo B non sono state osservate differenze statisticamente significative a differenza di quanto descritto da questi Autori, che avevano osservato un aumento significativo della SPV. Il valore da noi ottenuto nei testicoli neoplastici è invece addirittura lievemente più basso rispetto a quello del gruppo di controllo. Tra i due studi vi erano alcune differenze nei metodi utilizzati (es. sampling gate di diversa dimensione, più bassa frequenza della sonda) e nel numero di soggetti inclusi (nello studio di Gunzel-Apel vi erano solo 5 soggetti con neoplasie testicolari). Si può quindi ipotizzare che anche le differenze nei risultati tra i due studi derivino dalle diverse metodiche, così come è possibile che siano dovute all’eterogeneità del campione incluso in questa Tesi. Infatti i testicoli sani ed affetti da neoplasia appartenevano cani di taglia molto diversa tra loro, con volumi testicolari, di conseguenza, altrettanto diversi. Inoltre anche all’interno del Gruppo B, cioè degli animali con neoplasia testicolare, le lesioni presenti erano estremamente differenti. E’ possibile che eseguendo le misurazioni anche sull’arteria marginale e sui vasi intratesticolari, avremmo avuto l’opportunità di ottenere risultati più significativi; tuttavia la difficoltà del campionamento di questi vasi non ci ha permesso di eseguire un confronto.

La correlazione tra il volume testicolare e gli indici flussometrici SPV e PI ottenuti nei testicoli neoplastici è risultata significativa, al contrario dei testicoli sani. Questo ci potrebbe indicare che nei testicoli neoplastici, quando maggiormente aumentati di volume, possa esserci una alterazione del microcircolo46, 47.

Un altro aspetto che avremmo potuto valutare è la quantità di flusso ematico nell’arteria testicolare e quindi l’irrorazione per cm3 di testicolo. Conoscendo il flusso

95 medio nell’arteria, noto come TAMV (Time Averaged Maximum Velocity) e l’area del vaso (A), il flusso dell’arteria testicolare (TABF) può essere calcolato moltiplicando questi due parametri come proposto da Taharn et al. in medicina umana43. Dal TABF è possibile ricavare il flusso ematico all’interno del testicolo (TBF) utilizzando la formula:

𝑇𝐵𝐹 = 𝑇𝐴𝐵𝐹

𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑒𝑠𝑡𝑖𝑐𝑜𝑙𝑎𝑟𝑒

anch’essa proposta in umana da Grunert et al.48.

Questo ci avrebbe fornito un’informazione sulla perfusione testicolare e sarebbe stato interessante vedere se era presente o meno un aumento del flusso ematico nei testicoli neoplastici rispetto a quelli sani.

96

CAPITOLO 8

CONCLUSIONI

In conclusione, i dati di questo studio confermano come l’ecografia sia un’indagine non invasiva e di rapida esecuzione che ci permette di identificare facilmente le alterazioni presenti in sede testicolare. La tecnica B-mode si è dimostrata estremamente utile e sensibile nell’identificazione di lesioni nodulari, nonostante non sia in grado di distinguere le diverse tipologie di tumori a carico del testicolo.

La metodica Color Doppler rappresenta un valido supporto che permette di meglio caratterizzare le anomalie parenchimali presenti identificando il pattern vascolare e i suoi cambiamenti.

I risultati ottenuti tramite il Doppler pulsato nei soggetti con testicoli sani, essendo paragonabili a quanto riportato in letteratura, confermano come la metodica e la tecnica utilizzate siano state corrette.

In presenza di neoplasie, i valori e gli indici da noi ricavati non hanno mostrato differenze significative rispetto al gruppo di controllo, non confermando quanto descritto da altri autori.

Di conseguenza non è possibile concludere che, nelle condizioni dello studio effettuato, il Doppler pulsato a livello dell’arteria testicolare sia più sensibile o precoce della metodica B-mode nella diagnosi delle neoplasie testicolari e la sua efficacia come indicatore di alterazioni tumorali del testicolo rimane da accertare. Ulteriori studi sarebbero necessari per validare tale metodica come ausilio diagnostico nella valutazione andrologica del cane.

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