4.1 Ricerca ed innovazione sanitaria
5. VALUTAZIONE DEL PSN
Il Piano sanitario nazionale, in coerenza con i principi ed i valori fondanti il Sistema Sanitario Nazionale e nell‟ambito del contesto istituzionale, individua le linee strategiche di sviluppo del sistema stesso, condivise e concertate dai vari attori istituzionali, per governarne l‟evoluzione in relazione al mutare dei vari contesti demografici, epidemiologici, tecnico-scientifici, istituzionali ed economici.
Accanto alle linee strategiche, che spesso hanno uno sviluppo temporale maggiore della durata triennale del Piano, e che sono valutate ed integrate nei Piani successivi, il Piano, prendendo atto delle criticità esistenti pone degli obiettivi da conseguire nel triennio; tali obiettivi delineano percorsi virtuosi di superamento delle problematicità esistenti e di sviluppo delle strategie condivise. Si realizza così la definizione di un percorso di cambiamento che prevede varie linee di intervento, per rispondere in maniera appropriata e coerente alla complessità del sistema.
Anche il Piano sanitario nazionale, come ogni processo di pianificazione strategica e successiva programmazione attuativa, ha la necessità di prendere atto del conseguimento o meno dello sviluppo delle linee strategiche precedentemente individuate e del conseguimento dei relativi obiettivi, al fine di meglio identificare le criticità rimaste e migliorare la individuazione degli ulteriori interventi da compiere. Al contempo, e proprio per queste finalità, nella definizione degli obiettivi deve privilegiare quelli di cui è possibile misurarne il conseguimento, per la presenza di specifiche fonti informative, interne al sistema informativo sanitario, o di carattere intersettoriale o più generale.
5.1 Gli strumenti di valutazione attualmente presenti nell’ordinamento
Di seguito si riportano gli strumenti di valutazione che accompagnano lo sviluppo del sistema salute e consentono di trarre alcuni importanti elementi di lettura della sua complessità.
La Relazione sullo Stato sanitario del Paese
Prevista dall‟art. 1 del d. lgs. 502/92 e s.m.i, è lo strumento di valutazione del Piano sanitario, necessaria per valutare come i Sistemi sanitari regionali si sono modificati a seguito della definizione delle linee strategiche e dei percorsi individuati dal precedente PSN. L‟ultima Relazione pubblicata, riferendosi agli anni 2007-2008, va ad analizzare, attraverso la valutazione dei dati rilevati, le ultime due annualità del Piano 2006-2008, dando contezza dello sviluppo del SSN coerente con le principali direttrici del Piano ed sottolineando le azioni positive portate avanti in vari ambiti, vedi ad esempio:
• il nuovo approccio nei confronti della prevenzione, con importanti interventi per la promozione di stili di vita sani, in un‟ottica di lavoro multisettoriale ed interistituzionale,
• l‟impegno nel migliorare il rapporto tra ambiente e salute,
• la reingegnerizzazione delle cure primarie e la definizione dei percorsi assistenziali in contesto di continuità dell‟assistenza,
91 • l‟attenzione alla salute della donna e del bambino, l‟assistenza alle persone con non
autosufficienza.
L’annuario statistico nazionale
Altro strumento per la valutazione dei cambiamenti che si vanno concretizzando nel SSN sono i documenti sui dati statistici sanitari che vengono pubblicati annualmente. Prezioso risulta in particolare l‟annuario statistico nazionale che, rilevando in maniera puntuale i dati sulla struttura della rete dell‟offerta di servizio ed i posti letto ospedalieri e privati accreditati consente di registrare la rispondenza delle reti regionali ai parametri di dotazione di posti letto ospedalieri, e di valutare lo sviluppo dell‟assistenza sanitaria distrettuale, come previsto nelle linee strategiche nazionali e le dinamiche del personale del SSN.
Altre rilevazioni
Assumono rilevanza anche per la loro periodicità:
• il rapporto sull‟attività di ricovero ospedaliero, che utilizza i dati rilevati dalla scheda di dimissione ospedaliera consentendo di valutare l‟appropriatezza delle prestazioni, i processi di sviluppo della day surgery, il corretto utilizzo dei day hospital, la deospedalizazione delle prestazioni appropriate per setting assistenziali diversi dal ricovero ospedaliero, consentendo di verificare le ricadute delle linee strategiche settoriali adottate dalle regioni in termini di assistenza erogata;
• i dati rilevati con il certificato di assistenza al parto, che consentono di valutare l‟evento nascita ed il miglioramento dell‟umanizzazione del parto stesso, dando importanti indicazioni statistico epidemiologiche;
• i dati epidemiologici dedotti dalla rilevazione periodica sulle malattie infettive, che consentono di valutare gli interventi in questo settore e la validità delle misure di prevenzione;
• una serie di rilevazioni previste dalla normativa e che consentono attraverso la collaborazione regionale di disporre di dati molto indicativi di alcuni settori specifici, come:
1. la relazione annuale sull‟applicazione della legge 194, 2. il rapporto sulla qualità delle acque di balneazione,
3. infine il previsto rapporto sullo sviluppo delle cure palliative ex lege 38/2010 “Disposizioni per garantire l‟accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”. Occorre infine ricordare i documenti monotematici elaborati su argomenti emergenti o per valorizzare esperienze positive nel campo dell‟organizzazione ed erogazione dell‟assistenza. In tale comparto rientrano i Quaderni del Ministero della salute:
• Quaderno 1 “I centri cardiovascolari”,
• Quaderno 2 “Organizzazione dell‟assistenza all‟ictus: le stroke unit”,
• Quaderno 3 “Criteri di appropriatezza diagnostico terapeutica in oncologia”,
• Quaderno 4 “Appropriatezza diagnostico terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi”.
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5.2 Gli strumenti di valutazione di un sistema programmato e dinamico
Il sistema sanitario nazionale è complesso sia in termini di disposizioni normative ed istituzionali che caratteristiche organizzative; gli obiettivi che individua pertanto con lo strumento di pianificazione strategica nazionale devono essere condivisi ed assunti a riferimento per la programmazione attuativa di ambito regionale e locale.
In presenza di una cornice di riferimento ricca di contenuti e di condivisione tra tutti i soggetti istituzionali, quale il patto per la salute è possibile individuare due tipologie di strumenti per la valutazione del PSN:
• Valutazione di Processo: in questo ambito si includono strumenti per verificare due aspetti, ossia se le azioni previste dal piano sono state effettivamente realizzate nell‟orizzonte temporale coperto dal piano e se i sistemi sanitari regionali e i soggetti che in essi operano hanno coerentemente recepito le indicazioni nazionali nei propri meccanismi di programmazione e controllo e governance regionale;
• Valutazione di Risultato: in questo ambito si intende misurare i risultati effettivamente raggiunti dal sistema sanitario nazionale grazie alle indicazioni della programmazione nazionale.
Nell‟ambito della Valutazione di Processo le modalità di misurazione devono considerare le specificità di ciascuna azione proposta dal PSN.
Azione Obiettivo di processo Modalità e fonte di misurazione
Rilanciare la prevenzione Potenziare l‟attività informativa ed educativa dei medici di famiglia per l‟adozione di corretti stili di vita
Progetto Passi
% di cittadini informati dai medici di famiglia
Controllo delle
determinanti ambientali
Attivazione di protocolli di collaborazione tra le diverse agenzie competenti sul territorio
Flusso specifico Health Impact
Assessment
Svolgere percorsi formativi e costituire task force multidisciplinari per l‟integrazione delle competenze
Flusso specifico Centralità delle Cure
Primarie e delle strutture territoriali
Continuità delle cure e integrazione ospedale e territorio
Assistenza domiciliare
Strutture territoriali
Definizione di accordi Attuativi Aziendali per le Cure Primarie, Attivazione sistema di valutazione performance cure primarie, Ampliamento % di MMG aggregati in forme organizzative evolute
Definizione a livello regionale e locale di una rete assistenziale in cui siano ben identificati i nodi, i ruoli ed i percorsi assistenziali
Ampliamento assistenza domiciliare e cure palliative per pazienti oncologici e terminali Utilizzo temporaneo e reinserimento a domicilio
Flusso specifico
Tasso ospedalizzazione evitabile patologie croniche
Flusso specifico
% re ricoveri 30 – 180 giorni post primo ricovero
% ricoveri superiori a 30 giorni
% pazienti seguiti in ADI
% utenti reinseriti a domicilio
Riorganizzazione della medicina di laboratorio e della diagnostica di lab. e per immagine
Integrazione dipartimentale delle strutture nella rete aziendale, sovra aziendale e regionale
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Azione Obiettivo di processo Modalità e fonte di misurazione
Reti ospedaliere Problematica dei piccoli ospedali
Riorganizzazione delle reti ospedaliere regionali Rete dell‟emergenze urgenza
Riconfigurazione dell‟offerta dei piccoli ospedali
Programmazione posti letto e definizione ruoli delle strutture ospedaliere nelle reti geografiche per erogare prestazioni di ricoveri appropriate
Diffusione metodologia del triage, previsione percorsi alternativi al PS per codici a bassa complessità, attivazione osservazione breve intensiva
Flussi ministeriali
Flussi ministeriali
Flussi ministeriali
Riabilitazione Predisposizione percorsi appropriati per le diverse disabilità da parte delle Regioni
Flusso specifico
Valutazione delle nuove tecnologie sanitarie
Consolidamento Rete collaborativa Interregionale per l‟HTA, diffusione della metodologia HTA
Flusso specifico
Investimenti per l‟ammodernamento strutturale e tecnologico del SSN
Predisposizione da parte delle Regioni di un piano triennale per gli
investimenti e l‟acquisizione di tecnologie e beni mobili
Flusso ministeriale
Un secondo ambito della valutazione di processo riguarda la verifica del grado di coerenza e adesione della programmazione regionale alle azioni proposte a livello nazionale. A tal fine, dovrà essere verificato quanto i Piani Socio-Sanitari Regionali hanno incluso tra le azioni proposte per il periodo di riferimento quelle proposte dal PSN.
Per quanto concerne la Valutazione di Risultato è possibile proporre due strumenti di verifica:
• la misurazione della capacità di miglioramento in termini di qualità, appropriatezza, efficienza, sostenibilità economica e outcome dei sistemi sanitari regionali e del sistema sanitario nazionale nel suo complesso. La misurazione della capacità di miglioramento dovrà riferirsi agli indicatori relativi agli obiettivi sui Livelli Essenziali di Assistenza condivisi tra le Regioni e il Ministero. Il grado di raggiungimento degli obiettivi condivisi conseguito da ciascuna Regione dovrà essere reso pubblico ai cittadini.
• La misurazione della riduzione della variabilità della performance relativa agli obiettivi del punto precedente tra le Regioni e all‟interno di ciascuna Regione. In particolare, la riduzione della variabilità tra le Regioni può essere considerata un obiettivo condiviso tra Ministero e Regioni, mentre la riduzione della variabilità intraregionale può essere considerata un‟area di responsabilità a livello regionale, da monitorare in ogni caso a livello nazionale quale meccanismo di verifica dell‟equità sostanziale tra i cittadini italiani.
94 Quale obiettivo generale del Sistema Sanitario Nazionale è ipotizzabile proporre, salvo disposizioni diverse concordate tra Ministero e Regioni, che il risultato medio nazionale su ciascun indicatore relativo ai Livelli Essenziali di Assistenza migliori ogni anno raggiungendo il risultato medio delle Regioni posizionate sopra la media nazionale.
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