VALUTAZIONE E SELEZIONE DEL PAZIENTE

15.1 Iter clinico-strumentale

In preparazione alla TAVI è necessario effettuare alcune valutazioni, così da preparare l’intervento in modo personalizzato al paziente.

Calcolare con precisione il diametro e la forma dell’anello aortico è di fondamentale importanza per stabilire le dimensioni della protesi che andrà impiantata: a tale scopo possiamo utilizzare procedure non invasive come l’ecocardiografia trans-esofagea,190 la RM e la TC multidetettore.191 Quest’ultima in particolare consente la visualizzazione dell’anello aortico in 3 dimensioni, permettendo di scegliere in modo ottimale la misura della protesi, abbassando il rischio di rigurgito paravalvolare.192

Nel caso in cui si sia pianificato un intervento trans femorale retrogrado è necessaria la valutazione dell’arteria femorale: la presenza di vasi troppo stretti, poco complianti, particolarmente tortuosi o ricchi di placche calcifiche deve far propendere il chirurgo verso soluzioni d’accesso alternative quali la via femorale anterograda, trans apicale o trans aortica. L’esame delle arterie femorali può essere eseguito con un’arteriografia invasiva oppure con una TC con mezzo di contrasto. L’analisi dell’aorta può essere effettuata con le medesime tecniche permettendo così di quantificare anomalie anatomiche dell’arco, ostruzioni all’origine delle coronarie e calcificazioni della radice aortica e della valvola.

Oltre alla considerazione dei parametri tecnico-anatomici, il percorso del paziente candidato alla TAVI deve essere completato con la valutazione di aspetti quali la funzionalità neuro-cognitiva, lo stato di salute generale, la capacità di movimento, eventuali comorbidità (stabilità emodinamica, funzionalità renale, displipidemie, ipertensione, diabete ecc.) e, cosa altrettanto importante, le aspettative del soggetto stesso. Ciò consente di valutare in modo completo ed obiettivo i rischi ed i benefici connessi all’intervento, stabilendone con ragionevole sicurezza l’utilità effettiva ed evitando di eseguire la TAVI laddove non sussistano le condizioni per beneficiarne.161

15.2 Errori di selezione

Stabilire se il paziente portatore di AS sia candidabile o meno alla TAVI è un percorso fondamentale che può presentare diverse insidie: infatti, una metodica così recente non dispone di una letteratura medica sufficientemente ampia che possa guidare con sicurezza le decisione del medico.

80 Osservando i dati degli studi PARTNER notiamo come la mortalità a due anni nel gruppo A sia circa del 25%: ciò significa che un quarto dei pazienti che hanno ricevuto una nuova protesi trans catetere è deceduto. Tale percentuale è simile anche nel registro France2193 ed in quello UK,182 mentre nello studio PARTNER B i valori di percentuale rasentano il 43,3%. La maggior parte di questi soggetti è deceduta a causa delle comorbidità presenti e non per un problema intrinseco alla valvola protesica. Sempre lo stesso lavoro ha evidenziato che i pazienti con STS score > del 14,9% non presentavano miglioramenti tangibili dalla TAVI.

Si rende necessario quindi identificare con precisione le caratteristiche della cosiddetta

Cohort C, ovvero quel gruppo di pazienti troppo anziani e/o troppo malati per beneficiare

concretamente della TAVI, e destinati ad una terapia medica palliativa. Alcuni autori, tra i quali Craig Miller (che ha partecipato al trial PARTNER) identificano i soggetti Cohort C come quelli con un STS score > 20, con volume espiratorio forzato < 40%, dipendenza da O2

per lungo tempo con anamnesi positiva per fumo, ipertensione polmonare, IRC, insufficienza epatica cronica, obesità, patologie neuromuscolari, demenza.

Per contro esiste anche il rischio di estendere erroneamente la TAVI a soggetti a basso rischio, normalmente candidati ideali alla tradizionale AVR. Questo problema è sicuramente causato dalla carenza di linee guida universalmente condivise inerenti la TAVI e dalla loro applicazione non rigorosa. Inoltre è possibile che la natura minimamente invasiva della metodica possa dare un falso senso di sicurezza al paziente, portandolo a rifiutare la AVR in favore della metodica trans catetere. Significativi a tal proposito sono i dati dei registri France2193 e GARY,194 che hanno evidenziato un’alta percentuale di soggetti rifiutanti la AVR in favore della TAVI (13-17%). Questa tendenza verso una scelta inappropriata dovrebbe essere opportunamente corretta in quanto la AVR, pur rappresentando una metodica invasiva, è stabilmente praticata da anni con ampio successo: l’esperienza progressivamente maturata dai centri chirurgici, la notevole mole di dati raccolti nel tempo e la presenza di efficaci e collaudate linee guida ci permettono di identificare con precisione i pazienti nei quali i benefici sono chiaramente superiori ai rischi.195, 196

15.3 Tipologie di pazienti e potenziali candidati

Riassumendo quanto espresso sino ad ora possiamo identificare diversi gruppi di soggetti e valutare la loro candidabilità alla TAVI ed all’AVR:

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Pazienti ad alto rischio inoperabili

Sono i tipici pazienti dello studio PARTNER B, nei quali la TAVI è fortemente indicata per le evidenze di un notevole beneficio rispetto alla terapia medica standard. L’STS score, che in questi individui è mediamente superiore a 10, spesso sottostima il rischio chirurgico reale per AVR in quanto non considera fattori rilevanti quali mediastiniti da radiazioni, deformità della cassa toracica, insufficienza respiratoria dipendente da O2, ed aorta

a porcellana.

Resta la fondamentale problematica di discriminare in tali pazienti i soggetti appartenenti alla cosiddetta Cohort C e quindi non candidabili nemmeno alla TAVI.195

Pazienti ad alto rischio operabili

Sono quei soggetti generalmente con un STS score > del 10% o un EUROscore > del 20%. I dati ricavati da studi come il PARTNER A suggeriscono che in questo caso i benefici della TAVI siano paragonabili a quelli dell’AVR, soprattutto in pazienti anziani. Infatti, a causa della mancanza di documentazione a lungo termine riguardante l’outcome e la durata delle bioprotesi, ed a seguito del frequente riscontro di rigurgiti paravalvolari, non sussistono le condizioni ideali per poter impiegare la TAVI con ragionevole sicurezza nei pazienti più giovani (età < 65 aa).

Pazienti a rischio moderato (5%< STS <10%)

Al momento non sono stati ancora effettuati studi tesi a paragonare direttamente gli esiti della TAVI e dell’AVR in pazienti a rischio moderato. Un lavoro del 2012, condotto in un singolo centro, ha riportato una mortalità a 30 giorni del 2,4% e un’incidenza di eventi cerebrovascolari e cardiaci (MACCE) del 6% in pazienti con EuroSCORE < del 20%, trattati con TAVI.197 Tuttavia, il limitato gruppo di individui presi in esame, non permette un confronto obiettivo con i dati provenienti da studi retrospettivi sull’AVR: al momento non sussistono quindi le basi per ritenere la TAVI superiore (in termini di mortalità e rischio di stroke) rispetto all’AVR nei gruppi di pazienti a medio rischio, soprattutto di età <65 anni. Tali conclusioni potranno essere eventualmente riconsiderate quando si renderanno disponibili dati a medio e lungo termine riguardanti la TAVI.

Pazienti a basso rischio (STS <5%)

Finora non esistono studi che abbiano paragonato la TAVI e l’AVR in pazienti a basso rischio chirurgico. Le ampie documentazioni a nostra disposizione inerenti il follow up di

82 simili gruppi di pazienti sottoposti ad AVR mostrano chiaramente come la mortalità, la morbidità ed il rischio di eventi cardiovascolari siano estremamente bassi.198

I pochi dati attualmente presenti sulla TAVI non permettono di ipotizzare outcome e sopravvivenza migliori rispetto alla chirurgia tradizionale, che pertanto rimane la terapia standard per questi pazienti.196

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