La Tracheotomia. Complicanze
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Testo completo
(2) Tracheotomia: tecnica antica 2000 a.c. Rag Veda Hindu 1500 a.c. Papiro di Ebers 460 a.c. Ippocrate 300 d.c. Galeno 936-1013 El Zahrawi Albucasi 1265-1321 Dante Alighieri 1350-1416 Pietro D’Albano 1537-1619 Fabrizio di Acquapendente 1610 Marco Aurelio Severino 1800 Trousseau 1955 Sheldon (tecnica percutanea).
(3) Tracheotomia: quale operatore?.
(4) Indicazioni elezione . ostruzione delle vie aeree superiori da:. infezioni (difterite), traumi, tumori e/o corpi estranei . assistenza ventilatoria prolungata ( previsione intubazione oro-tracheale > 10-12 gg,. possibilmente entro 7-10 gg) . promuovere un’efficace aspirazione delle secrezioni. . impianto tubo a T per stenosi tracheale alta. ( stenosi post-intubazione…. ). urgenza . IRA associata a difficoltà all’intubazione oro-tracheale.
(5) Tecniche tracheotomiche chirurgica. percutanea dilatativa.
(6) Surgical Tracheostomy Usually performed according to Jackson procedure described in 1909….. ….but differences in some operative details: Skin incision. 1. – –. 2.. horizontal vertical. Dislodgment or ligature and resection of thyroid isthmus – –. 3.. trans-isthmic (2°-3° tracheal ring) sub-isthmic (3°-4° tracheal ring). Tracheal wall incision – – – –. 4.. vertical horizontal U-shaped flap technique other. Fixation to skin of the anterior tracheal wall – –. yes no.
(7) Surgical Tracheostomy.
(8) DILATIONAL TRACHEOSTOMY HISTORICAL BACKGROUND: SHELDON et al.. 1955. TOYE and WEINSTEIN. 1969. CIAGLIA et al.. 1985. SCHACHNER et al.. 1989. GRIGGS et al.. 1990. FANTONI’S TLT. 1993. MIXED PROCEDURE. 1996. PERCUQUICK RUSCH. 1999. CIAGLIA BLUE RHYNO. 1999. FROVA’S PERCUTWIST. 2001. AMBESH T – DAGGERTM. 2005. CIAGLIA BLUE DOLPHINTM BALLOON. 2007.
(9) Tracheotomia percutanea dilatativa Targets . possibilità di esecuzione al letto del paziente. . riduzione tempi di esecuzione. . riduzione costi -------------------------------------------------------------------------. . incremento sicurezza e semplicità. . riduzione trauma parete tracheale. . riduzione complicanze rispetto alla chirurgica. . ridotta curva di apprendimento. Svantaggi . minore stabilità dello stoma ( decannulazione ).
(10) Decannulazione accidentale . possibile difficoltà nel riposizionamento nelle prime 24-48 ore necessità di presidi e procedure alternative: - serie di tubi di piccolo calibro (4 mm ID) - tube exchanger.
(11) Percutaneous Techniques technique. procedure. Percutaneous Dilatational by multiple dilatators (PDT). Anterograde approach: multi-step dilatation by serial dilatators. Percutaneous Dilatational by forceps (GWDF). Anterograde approach: two-step dilatation with a forceps. Translaryngeal Tracheostomy (TLT). Retrograde approach: one-step dilatation with a conic-cannula. Percutaneous Dilatational by single dilatator (CBR, T-Dagger). Anterograde approach: one-step dilatation with a conical dilatator. Percutaneous Dilatational by a singlescrew dilatator (Percu-Twist) Percutaneous Radial Dilatational Procedure. Anterograde approach: single-step rotational dilatation Anterograde approach: one step dilatation with a balloon introducer.
(12) Steps comuni a tutte le procedure controllo vie aeree controllo sanguinamento. tecnica di Seldinger incisione cutanea. inserzione tubo tracheostomico (esclusa TLT) controllo endoscopico.
(13) N. of articles on “Percutaneous Tracheostomy” in PubMed 1985 - 2002 Byhahn - Intensive Care 2003 70 62. 59. 57. 60 50 39 41 40. 35 28 29. 30. 23. 20. 15. 10 1. 1. 0. 1. 5. 8. 10 12. 0 85. 87. 89. 91. 93. 95. 97. 99. 2001.
(14) Tracheotomia sec. Ciaglia 1985 ( dilatatori multipli ).
(15) Tracheotomia sec. Perfit 1988 (numero dilatatori ridotto).
(16) Tracheotomia sec. PercuQuick 1999 (dilatatori multipli modificati).
(17) Tracheotomie percutanee particolari Schachner et al.1989 Griggs et al.1990. pinza di Howard-Kelly. Mixed 1996. Fantoni (TLT) 1993. Targets - riduzione: incisione cutanea e trauma parietale - ridotta difficoltà introduzione tubo ( TLT ).
(18) Tracheotomia sec. Griggs 1990.
(19) Tracheotomia sec. Fantoni 1993 (TLT). svantaggi «learning period» lungo «operator-dependence» eccessiva potenziale trauma laringeo.
(20) Tracheotomia percutanea sec. Frova 1996 Percutwist. Ospedale Villa Scassi.
(21) Targets - limitata incisione della cute - riduzione del trauma parietale - ridotta curva apprendimento Ospedale Villa Scassi.
(22) BLUE-RHINO 1999. Targets riduzione tempo di procedura riduzione emorragia durante procedura riduzione trauma parietale. by cortesy A. Guarino.
(23) blue rhino. by cortesy A. Guarino. Ospedale Villa Scassi.
(24) blue dolphin 2009. OD 16 mm.
(25) Ospedale Villa Scassi. by cortesy A. Guarino.
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(27) tracheotomia chirurgica vs percutanea una difficile comparazione. studi osservazionali pochi studi prospettici RC follow-up non omogeneo classificazione complicanze non standardizzata.
(28) Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis (1) Dulguerov P. et al Crit Care Med 1999; 27: 1617-25. Complications n. trach. peri. post. 1985-1996. 3512. *. 3%. 10%. 1985-1996. 1817. °. 10%. 7%. * Surgical tracheostomy - ° Percutaneous tracheostomy.
(29) Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis (2) Dulguerov P. et al Crit Care Med 1999; 27: 1617-25 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0. ST PT. Conclusion - higher prevalence of perioperative complications with PCT - postoperative complication rates higher with SGT.
(30) A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients Freeman BD et al – Chest 2000. Dilatational versus standard tracheostomy: a Meta-analysis Cheng E, Fee WE Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 803-7. Does a percutaneous tracheostomy have a lower incidence of complications compared to an open surgical technique ? Patel A. et al. Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2005; 4: 563-568. Percutaneous dilational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Delaney A. Crit Care 2006; 10:1-13. Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Higgins KM. Laryngoscope 2007; 117: 447-54.
(31) ST IRA associata a difficoltà all’intubazione oro-tracheale facile sostituzione e riposizionamento cannula danno limitato parete ant.. PDT. vs. metodica più facile e veloce ridotta incidenza di complicanze post-operatorie (infezione ferita) migliore risultato estetico minori costi. Blue-Rhino Frova. Grigg Fantoni. Perfit. Ciaglia P. Quick Blue-Dolphin.
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(33) Rapporto GiViTI 2011 progetto MARGHERITA PROSAFE 225 TI / 73163 pazienti procedura. Tot. Pz. Ad. (5555). Tot. Pz. Ad. >24h (4652). Tot. Pz Med.> 24h (3274). Tot. Pz. Chir. Elez.>24h (366). Tot. Pz: Chir Urg. > 24 h (1012). Blue Rhino. 29,7. 30,2. 31,4. 17,2. 30,8. Chirurgica. 26,2. 24,9. 20,6. 57,1. 27,0. PercuTwist. 13,6. 14,1. 14,2. 9.8. 15,5. Griggs. 11,6. 12,3. 13,4. 6,6. 11,0. Ciaglia multi.. 8,1. 7,7. 8,2. 4,4. 7,5. Fantoni. 6,0. 6,2. 7,1. 2,5. 4,6. Altro tipo. 4,8. 4,5. 5,0. 2,5. 3,6.
(34) Minerva Anest 2013; …….. 131 ICU.
(35)
(36) Endoscopia: vantaggi. presenza di lesioni laringo-tracheali. controllo pareti trachea durante inserimento mandrino-cannula. transilluminazione per sito introduzione. controllo posizione tubo. bassa percentuale complicanze peri-operatorie.
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(38) Laryngotracheoscopic findings in long-term follow-up after Griggs tracheostomy. “…we would emphasize the importance of adequate endoscopic giudance during PDT.” Dollner R, et al Chest 2002;122,206-212. Ospedale Villa Scassi.
(39) • lower complications rate with endoscopic monitoring • no: false passage, pneumothorax, pneumomediastinum posterior tracheal wall lesion.
(40) Videobronchoscopy (VB). Conventional bronchoscopy (CB).
(41) Complicanze immediate . ipossiemia aritmia morte broncospasmo emorragia/ danni vascolari pneumotorace pneumomediastino enfisema sottocutaneo dislocazione tubo rottura anello tracheale perforazione parete post.. Immediate: intraoperatorie Precoci: entro le prime 48 ore Tardive: dopo 48 ore --------------------------------------------------Perioperatorie: intraoperatorie entro 24 ore Precoci: da 24 ore a 1 mese Tardive: da 1 mese →. non uniformità. precoci . emorragia infezione dello stoma erosione tracheale dislocazione tubo decannulazione ostruzione tubo fistola tracheo-esofagea. tardive . fistola tracheocutanea cicatrice deturpante severa raucedine deficit deglutizione emorragia ostruzione tubo fistola tracheo-innominata granuloma tracheale fistola tracheo-esofagea stenosi tracheale tracheomalacia.
(42) Complicanze. Immediate . emorragia rottura anello tracheale perforazione parete post.. precoci . ostruzione tubo fistola tracheo-esofagea. tardive . fistola tracheo-esofagea granuloma tracheale stenosi tracheale tracheomalacia.
(43) Emorragia massiva: 0,1% - immediata: anomalia dei vasi - tardiva: fistola tracheoinnominata utilità transilluminazione endoscopica o eco.
(44) Anomalia dei grossi vasi !.
(45) Rottura anelli Incidenza con endoscopia: 0–12% (variabilità secondo la tecnica) Studio anatomopatologico:. 87% micro-macrofratture misconosciute. Pathological changes of the trachea after percutaneous dilatational tracheotomy. Van Heurn LWE et al. CHEST 1996;109:1466-9.
(46) Broncoscopic guidance.
(47) rottura anello tracheale. Ospedale Villa Scassi.
(48) rottura anello tracheale. Ospedale Villa Scassi.
(49) Perforazione parete posteriore Incidenza: 0 – 12,5% intraoperatoria: durante introduzione filo guida, dilatatori o cannula pneumotorace pneumomediastino enfisema sottocutaneo mediastinite (< incidenza con assistenza video). tardiva: trauma da cuffia ( fistola tracheo-esofagea ).
(50) Fistola tracheo-esofagea da cannula. Ospedale Villa Scassi.
(51) Fistola tracheo-esofagea da cannula. Ospedale Villa Scassi.
(52) Granulomi incidenza: 0,4 – 20% esito di processi flogistici/settici. sede peristomica ( soprastomica ) spesso clinicamente misconosciuti sino alla decannulazione punta della cannula subostruzione della via aerea sanguinamento difficoltà alle aspirazioni. fenestratura. terapia . rimozione meccanica laser.
(53) Granulomi soprastomale. alla punta della cannula. Ospedale Villa Scassi. Ospedale Villa Scassi.
(54) granuloma e fenestratura. Ospedale Villa Scassi.
(55) granuloma soprastomale trattato con laser in portatore di cannula tracheostomica Ospedale Villa Scassi.
(56) stenosi completa in portatore di cannula tracheostomica. posizionamento guida attraverso lo stoma. Ospedale Villa Scassi. laser e dilatazione. impianto Montgomery.
(57) Stenosi tracheali incidenza: 0-63%. sintomatiche riduzione > 50% sintomatiche sotto sforzo. riduzione > 75% sintomatiche a riposo. stenosi critica diametro < a 5 mm.
(58) Ospedale Villa Scassi.
(59) stenosi complessa post-intubazione. Ospedale Villa Scassi.
(60) Ospedale Villa Scassi. tracheostomia percutanea Percutwist.
(61) tubo di Montgomery Ospedale Villa Scassi.
(62) Conclusioni generali 1) PDT: metodica di prima scelta in ICU fondamentale: a) guida endoscopica b) limitata incisione cutanea c) corretta dilatazione ed inserzione tubo. 2) ST: elevata incidenza infezioni ed esiti cicatriziali.
(63) 3) non evidenze a favore di una determinata PDT Risulta fondamentale: a) esperienza del centro b) caratteristiche del paziente. 4) all’inizio ogni metodica, soprattutto per l’ideatore, sembra la più sicura, veloce e con minori complicanze. Solo il tempo può essere il vero giudice.
(64) Percutaneous tracheostomy is really better….... …if done correctly P. Ciaglia. CHEST 1999.
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