La eparina può causare una moderata aggregazione delle piastrine in vivo, specie se attivate,causando sequestro nella milza e trombocitopenia
Sono coinvolti meccanismi immuno mediati e no. HIT tipo I
Condizione non immune, autolimitante che si riscontra nel 10 – 30% dei pz entro 4 gg dalla esposizione a eparina .
La eparina inibisce l’adenilciclasi < cAMP con riduzione della soglia di attivazione. Raramente le piastrine < 100.000.La somministrazione di eparina può essere continuata.
HIT tipo II
Immunomediata PF4 α granuli Complessi PF4/eparina IgG
L’eparina si lega al PF4 in modo proporzionale alla lunghezza della catena polisaccaridica La formazione di anticorpi dipende anche dalla quantità di PF4 circolante
Dalla sospensione dell’eparina le piastrine aumentano entro 4 – 14 gg, gli anticorpi spariscono entro 4 mesi.
Insorgenza entro 5 -10 gg dalla esposizione all’eparina 10 gg va riferita ad altre cause quali ad es. la sepsi.
“rapid onset” 24 h: ab già presenti,manifestazioni più violente locali e sistemiche “delay onset” dopo la sospensione dell’eparina a causa dell’elevato numero di ab.
Segni e sintomi
Trombocitopenia 85 – 90% : < 150000 o < 50% Fino a 40 – 80000 solo nel 5 – 10% dei casi 20000.
Trombosi 30 – 70% dei casi.
Nel 15 % dei casi si verifica in assenza di trombocitopenia 50% DVT , 25% Embolia polmonare.
AMI,accidenti cardiovascolari,ischemia periferica,mesenterica,necrosi cutanea. La trombosi venosa è da 4 a 10 volte più frequente di quella arteriosa.
Porcina > bovina; 1- 5 % UHF, < 1% LMWH
F > M;
Postop > medical patients
Dosi
Le dosi profilattiche aumentano il rischio,manifestazioni cliniche più
frequenti con dosi terapeutiche
Solo una piccola percentuale, 5 – 30 % ,dei pazienti che hanno
HIT – IgG sviluppano HIT
CCH 2,4%
Anti PF4
Diagnosi
Test funzionali
HIPA,SRA
Attivazione delle piastrine (da donatore sano) in vitro per la presenza di
IgG HIT.
100% sensibilità,alta specificità
Richiedono tempo ed impegno e pochi laboratori ne hanno esperienza.
Antigene
Rilevano in modo non specifico la presenza di IgG contro il complesso
PF4/eparina
ELISA,PaGIA,PIFA
Non tutti i PF4/heparin ab sono patologici,solo una quota dei positivi al test
ha ab che attivano le piastrine e di questi solo alcuni sviluppano
trombocitopenia e trombosi.
Managment
Interrompere qualsiasi somministrazione di eparina
Nei pz che non abbiano sanguinamento è bassa la probabilità che questo si instauri per la trombocitopenia.
Sconsigliate se non rischiose le infusioni di piastrine. Eparinoidi
Danaproid
Miscela di glicosaminoglicani solforati a basso PM Eparan,Condroitin e Dermatan solfato
Inibiscono il F Xa : 0,5 – 0,8 anti Xa U/ml ; ½ 24h
Possibile cross reattività con IgG HIT che va sospettata in presenza di trombosi o mancata risoluzione della HIT entro 4 gg.
DTI Lepirudina
Ricombinante della Hirudina da lieviti
Si lega alla trombina e ne blocca l’attività protrombotica. Picco in 15 minutisteady state 1 -2 ore. No bolo .
aPTT 1,5 – 2 valori basali
H ep ar in in d u ce d th ro m b o cy to p en ia in th e I C U :a n o ve rv ie w 80 - 9 1
Possono svilupparsi ab anti – hirudina nel 30% dei casi
Possibili sanguinamenti se associata ad aspirina che andrebbe quindi evitata. Argatroban
Derivato sintetico della L- arginina
Inibisce la trombina sia allo sato solubile che legata a coaguli 1/2t 50 minuti,6 ore nell’insufficienza epatica.
aPTT 1,5 – 3 valori basali
No nell’insufficienza epatica (escrezione epatobiliare) Assenza di cross reaction
Bivalirudina
Congenere sintetico dell’irudina
1/2t 25 minuti,4 ore nell’insufficienza renale che richieda dialisi 20% rene,80% proteolisi enzimatica (vantaggio!)
aPTT o ACT No antidoti No cross reaction.
