1 Scuola di Medicina
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell'Area Critica
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina Chirurgia __________________________________________________________________
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE E TECNICHE
DELLE ATTIVITA’ MOTORIE PREVENTIVE E ADATTATE
Presidente: prof. Galetta Fabio
“INDAGINE STATISTICA SU ALUNNI IN ETA’
EVOLUTIVA NELLA SCUOLA PRIMARIA:
ANALISI MORFOLOGICA E POSTURALE”
Candidato: Relatore:
Dott. Di Cianni Luca Prof. Franchi Alberto
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INDICE
INTRODUZIONE ... 4
1.EDUCAZIONE MOTORIA PREVENTIVA E COMPENSATIVA ... 5
2.COS' E' LA POSTURA? ... 6
3.LE CATENE MUSCOLARI ... 8
3.1 CATENE RETTE DEL TRONCO (Busquets) ... 9
3.2 LE CATENE CROCIATE ... 11
4.IL SISTEMA TONICO POSTURALE ... 13
4.1 LA POSTURA NEL NORMALE ASSETTO STATICO ... 15
5.RECETTORI CORPOREI ... 17 5.1 RECETTORE PODALICO ... 17 5.2 RECETTORE OCULARE ... 18 5.3 RECETTORE UDITIVO ... 21 5.4SISTEMA STOMATOGNATICO ... 22 5.4.1 Classi occlusive………...24 6.LEGGI DELL'ACCRESCIMENTO ... 25
7.LEGGI DELL'ACCRESCIMENTO E DEL RIMODELLAMENTO OSSEO ... 27
7.1 OSTEOCONDROSI ... 29
8.CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ... 31
8.1 TURBE PSICOMOTORIE ... 31
8.2 ATTEGGIAMENTI VIZIATI ... 32
8.3 PARAMORFISMI ... 34
8.4 DISMORFISMI ... 34
9.TIPOLOGIE DI ALTERAZIONI MORFOLOGICHE... 37
9.1 RACHIDE CERVICALE ... 37
9.1.1Torcicollo muscolare... 38
9.1.2Accorciamento del collo o Sindrome di Klippel-Feil ... 39
9.1.3Torcicollo mialgico ... 39
9.2RACHIDE DORSALE ... 40
9.2.1 Ipercifosi ... 40
9.2.2 Cifosi giovanile o di Scheuerman ... 43
9.2.3 Dorso curvo infantile ... 43
9.3 RACHIDE LOMBARE ... 44
9.3.1Statica del bacino ... 45
9.3.2Iperlordosi ... 46
9.3.3 Scoliosi ... 47
3
9.4 GINOCCHIO ... 53
9.4.1 Ginocchio valgo ... 53
9.4.2 Ginocchio varo ... 54
9.5 PIEDE ... 54
9.5.1 Piede valgo o piatto………56
9.5.2 Piede varo o cavo ... 58
9.5.3 Alluce valgo ... 59 10.VALUTAZIONE FUNZIONALE... 60 10.1 CAPACITA' CONDIZIONALI ... 60 10.2 CAPACITA' COORDINATIVE ... 611 11.ETA' EVOLUTIVA ... 63 12.METODOLOGIA DI LAVORO... 64 13.QUESTIONARIO ... 66 14.INDAGINE STATISTICA ... 74
15.INDAGINE STATISTICA: SPORT ... 76
15.1 ALUNNI CHE PRATICANO SPORT……….76
15.2 ALUNNI CHE NON PRATICANO SPORT………..82
16.INDAGINE STATISTICA: ANALISI MORFOLOGICA E POSTURALE ... 84
16.1 ALUNNI CHE PRESENTANO ALTERAZIONI MORFOLOGICHE………...85
16.1.1 Sovrappeso……….91
16.2 ALUNNI CHE NON PRESENTANO ALTERAZIONI MORFOLOGICHE....92
17.ESAME FUNZIONALE ... 94
18.INDICAZIONI PER LA PREVENZIONE ... 97
19.SISTEMA SCOLASTICO ITALIANO ... 103
20. CONCLUSIONI ... 105
RINGRAZIAMENTI ... 107
BIBLIOGRAFIA ... 108
4
INTRODUZIONE
Il presente lavoro ha come obiettivo quello di illustrare una analisi morfologica e posturale su alunni in età evolutiva nella scuola primaria con lo scopo di prevenire e correggere possibili alterazioni dovute ad errati atteggiamenti posturali, paramorfismi o eventuali dismorfismi.
L’indagine, iniziata grazie alla approvazione del preside dell' “Istituto Comprensivo L. Strenta Tongiorgi”, alle autorizzazioni dei genitori e alla collaborazione dei docenti, è stato svolto durante le mattine, per la durata di un mese circa, alle scuole “F. Filzi” su tutte le classi: dalla 1° alla 5°A e dalla 1° alla 5°B.
Inoltre, per la privacy dei dati, ai bambini è stato assegnato un codice; questo riconoscimento, deciso assieme ai docenti, si è rivelato fondamentale per poter dare alla fine della valutazione una copia del questionario ai genitori.
Per ogni bambino abbiamo utilizzato un questionario, composto da varie sezioni e parametri che prendeva spunto dal libro di attività motoria preventiva e adattata del Professor Franchi.
Lo screening, della durata di circa dieci minuti a alunno, è stato effettuato in un’aula della scuola con la presenza di un docente o di un membro del personale Ata, in quanto gli alunni erano ovviamente minorenni; agli alunni con indosso abbigliamento sportivo, sono stati valutati tutti i parametri riportati nel questionario, iniziando con delle domande sul loro stile di vita e terminando con un'analisi morfologica e posturale, in posizione eretta, su un tappetino, in cui venivano osservate e analizzate le sezioni del questionario loro sottoposto.
Al termine sono stati fatti svolgere piccoli esercizi e movimenti per valutare il livello di mobilità articolare, di coordinazione e di funzionalità del loro sistema posturale.
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1.
EDUCAZIONE
MOTORIA
PREVENTIVA
E
COMPENSATIVA
L'educazione motoria preventiva e compensativa è una disciplina che ha come obiettivi fondamentali la prevenzione delle alterazioni morfologiche nei soggetti in corrette condizioni posturali (soggetti “normotipo”) ed il trattamento chinesiologico e motorio di soggetti portatori di disarmonie morfo-funzionali non ancora strutturate, essendo quelle già strutturate di competenza ortopedica.
Nel complesso si occupa, quindi, dell'educazione e della rieducazione della funzione, del movimento, della corporeità nella sua globalità e della postura. Questa disciplina è nata nel 1998 sostituendosi alla Ginnastica Correttiva che presentava caratteristiche di tipo più analitico e meccaniche, differenziandosi da quest'ultima soprattutto nell'approccio scientifico e metodologico.
L'educazione motoria preventiva e compensativa trae infatti nuove radici dai principi formulati da studiosi come F. Mézières, J. Le Boulch, B. Weber, B. Bricot, ecc. che hanno un approccio olistico allo studio della persona che stabilisce oggi indissolubili rapporti interdisciplinari, oltre che con lo studio della biomeccanica delle catene mio-fasciali, anche con la neurofisiologia, la psicocinetica, la psicomotricità funzionale e la posturologia.
Per questo motivo si può affermare che un suo obiettivo fondamentale è oggi quello della promozione o del ripristino dell'armonia e dell'efficienza, sia della postura che della funzione motoria e affettivo-emozionale.
Ciò può avvenire solo con una visione sistemica e globale della corporeità e della regolazione morfo-funzionale della persona.
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2.
COS' E' LA POSTURA?
E' la posizione del corpo nello spazio e la relativa relazione tra i suoi segmenti corporei, in continuo divenire, regolata da:
- Fattori intrinseci: afferenze sensoriali, respirazione, circolazione sanguigna, coordinazione neuromuscolare.
- Fattori estrinseci: perturbazioni esterne, reazioni cognitive, emotive.
La postura a sua volta ha un'influenza non secondaria su altri apparati, a cominciare da quello circolatorio e respiratorio, ma non solo, visto che alcune posture possono agevolare o rendere difficoltosa la digestione e la peristalsi, o combattere gli edemi di varia natura.
Più nello specifico, quindi, è una condizione strutturale e funzionale del corpo che permette l'acquisizione di ogni “posizione normale” per l'espletamento delle funzioni motorie, statiche e dinamiche, con il massimo equilibrio (stabilità), la massima economia (minimo consumo energetico), il massimo comfort (minimo stress sulle strutture anatomiche).
L'equilibrio, statico e dinamico, è il risultato dell'adattamento delle varie strutture del corpo come, il sistema nervoso centrale, il sistema nervoso periferico, la colonna vertebrale, gli arti e loro connessioni con il mondo esterno.
Infine, possiamo affermare che la posturologia è una scienza che attraverso reperti il più delle volte clinici, ma talvolta anche strumentali, basandosi sull'anatomia, fisiologia, neurologia, ortopedia, fisiatria, oculistica, ortodonzia (fondamentale un approccio globale) cerca di correggere o curare gli squilibri del sistema tonico posturale.
Questa scienza mira ad unire varie tecniche che hanno l'effetto principale di liberare le strutture osteo-articolari, di riequilibrare il tono muscolare, di lavorare sulla propriocezione e di ridurre le tensioni muscolari ad origine psichica.
7 (tratto da: www.velvetbody.it)
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3.
LE CATENE MUSCOLARI
Il nostro lavoro rivolge l'azione sulle catene muscolari e articolari dalle quali deve saper osservare:
- tono;
- eventuali dismetrie; - retrazioni;
- limitazioni articolari;
- la semeiotica di queste con la postura che si manifesta attraverso: la presenza di bascule, l'appoggio plantare e la dinamica del passo.
Durante questa fase osservativa e prima di elaborare un protocollo rieducativo personalizzato, individualizzato e coerente alle necessità emergenti dai dati raccolti la prassi chinesiologica prevede l'applicazione di:
- test chinesiologici e di valutazione muscolare; - test di mobilità articolare;
- test di valutazione motoria;
“Le catene muscolari sono come un insieme di muscoli poliarticolari e con la stessa direzione, che si succedono scavalcandosi e ciò senza soluzione di continuità, come le tegole di un tetto”1.
Le catene muscolari sono un sistema di muscoli embricati, collegati fra di loro in successione, in modo da formare appunto una catena poli-articolare.
Agiscono in sinergia fra loro perché sono in relazione con una rete di guaine muscolari interdipendenti di tessuto connettivo e con le fasce.
I muscoli che costituiscono una catena sono funzionalmente indissociabili, perché la loro contrazione analitica determina una reazione globale della catena stessa. Se un muscolo è sottoposto a tensione protratta o retratto rende più corta tutta la catena muscolare di pertinenza, compresa la fasciale e le connettivale.
Infine, stabiliscono tra loro relazioni di antagonismo-complementarietà. Sono circuiti in continuità di direzione di forza.
1 Busquet – “Le catene muscolari”
9 Le articolazioni del sistema scheletrico sono dotate di una naturale capacità di ampiezza che si realizza nel movimento.
Una buona escursione articolare dipende dal rapporto reciproco che intraprendono i capi articolari e da una equilibrata tensione muscolare e biomeccanica agente sulle leve scheletriche che si articolano.
Quando le catene muscolari dei due emilati corporei sono iper-programmate, retratte e/o dismetriche, agiscono sui segmenti scheletrici e sulle articolazioni con vettori di forza squilibrati che disturbano la statica e la stabilità articolare rendendola cosi disfunzionale.
La reiterata azione di disturbo di una catena muscolare su un segmento scheletrico, su un arto, sul bacino o su una vertebra determina l'instaurarsi di una deformazione e quindi di una alterazione morfologica.
Esistono due gruppi di catene muscolari:
- Catene muscolari statiche: che permettono di assumere e di mantenere la postura statica.
- Catene muscolari dinamiche: la cui attivazione consente di realizzare le posture dinamiche e del movimento.
3.1 LE CATENE RETTE DEL TRONCO (Busquet)
Le catene rette del tronco permettono i movimenti di arrotolamento (di flessione del tronco) e di raddrizzamento della colonna vertebrale (estensione del tronco).
- Catene di flessione (CDF): intercostali medi, grandi retti dell'addome, muscoli del perineo, relè cingolo scapolare (triangolare dello sterno, piccolo pettorale) relè arto superiore (grande pettorale, grande rotondo, romboide). In condizioni fisiologiche normali è fortissima grazie anche al rapporto di relè che stabilisce con lo sterno, il pube e il coccige.
Durante la sua azione essa avvolge il tronco ripiegandolo su se stesso. Lo sterno e il pube vengono dunque fra loro avvicinati grazie alla contrazione di fasci muscolari fra loro opposti per direzione che fanno confluire le proprie forze verso l'ombelico.
10 - Catena di estensione (CDE): trasverso spinoso, sopra-costali, epi-spinoso, dorsale lungo, sacro-lombare, piccolo dentato, relè cingolo scapolare (trapezio inferiore), relè arto superiore (grande rotondo).
E' ancora più forte della precedente essendo in rapporto stretto con la colonna vertebrale, lungo un asse mio-tensivo che comprende anche i dischi e i muscoli paravertebrali.
Questa catena potente ha un'azione globale di appoggio che contribuisce all'equilibrio della statica (insieme alla catena statica) ed immagazzina energia che libererà nel raddrizzamento. Per questa funzione è fondamentale l'azione del diaframma.
Le catene muscolari del tronco sono quelle più direttamente implicate nelle alterazioni morfologiche della colonna vertebrale come l'ipercifosi e l'iperlordosi. Esse infatti, se non opportunamente trattate con lavoro di allungamento globale, tendono a perdere di lunghezza, incrementano le curve sul piano sagittale, comprimono il soggetto e ne riducono la statura.
Quando si retrae la catena retta anteriore di arrotolamento il soggetto assume una postura in flessione, al contrario, quando prevale l'accorciamento della catena retta posteriore del tronco il soggetto assume una postura in iperestensione.
E' questo il caso in cui viene favorita l'insorgenza dell'iperlordosi con un cedimento della colonna. L'aumento delle tensioni riducono dapprima la mobilità lombare ed espongono la vertebra più compromessa alla spondilo-lisi.
I muscoli, se costantemente contratti, perdono di componente elastica e tendono a fibrotizzarsi ed a atrofizzarsi. Quando si interviene su un soggetto con i muscoli in tali condizioni bisogna prima eliminare le cause delle continue tensioni muscolari, quindi ridare elasticità alle catene muscolari attraverso l'allungamento globale mio-fasciale.
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3.2
LE CATENE CROCIATE
Le catene crociate sono costituite da piani muscolari che collegano la metà sinistra del tronco alla metà destra e viceversa. Queste fibre oblique hanno due estremità, la spalla e l'anca opposta, permettendo movimenti di torsione del tronco.
Si dividono a loro volta in anteriori e posteriori, e hanno cosi come le catene rette dei “complementi” che sovrapponendosi al sistema di base mettono in relazione il sistema crociato del tronco con gli arti inferiori e superiori.
- Catena crociata anteriore: induce una torsione anteriore del tronco.
Essa permette la torsione del tronco avvicinando la spalla destra e l'anca sinistra all'ombelico e viceversa.
Il centro della torsione è rappresentato dall'inserzione dell'asse con la linea che unisce la terza vertebra lombare (L3), all'ombelico. Singolarmente le due catene crociate anteriori, di destra e di sinistra, permettono di effettuare movimenti di flessione e arrotolamento.
Invece, sinergicamente se vengono utilizzate su un piano statico, permettono di effettuare movimenti in chiusura e in ripiegamento su se stessi.
- Catena crociata posteriore: induce una torsione posteriore del tronco. Anche questa formata da due catene crociate posteriori, di destra e di sinistra, permette movimenti di torsione, estensione e raddrizzamento.
Un’iper-programmazione delle catene di apertura nello sportivo, soprattutto nel calciatore ha come risultato il varo del ginocchio, infatti molti ortopedici sostengono che la frequenza con cui gli sportivi si lesionino il legamento crociato anteriore (LCA) o i menischi derivi da ciò.
12 (tratto da: www.santuccirunning.it)
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4.
IL SISTEMA TONICO POSTURALE
E' un insieme strutturato che integra, in un sistema di feedback, le informazioni afferenziali provenienti da distretti recettoriali.
Presenta funzioni complementari:
- funzione anti-gravitaria, mantenimento della stazione eretta; - funzione sensoriale, capacità percettive e propriocettive;
- funzione di adattamento e di risposta all'ambiente, capacità di risposta alle sollecitazioni esterne;
- equilibrio statico, capacità di situarci nello spazio/tempo;
- equilibrio dinamico, capacità di mantenere l'equilibrio anche durante il movimento.
Una o più disfunzioni del sistema tonico posturale possono causare, delle sollecitazioni osteo-articolari con blocchi o disassamenti, delle contratture e retrazioni, delle algie, oppure delle alterazioni morfologiche e funzionali.
Tutto ciò attraverso tre modalità:
- Biomeccanica: piede valgo, ginocchio valgo, rotazione dell'asse tibio-femorale, iperlordosi lombare, ipercifosi dorsale, lombalgie, cervicalgie, gonalgie, ecc..;
- Circuiti corti: riflesso rapido senza intervento dei nuclei della base;
- Circuiti lunghi: (influenzati dalla lateralità), fanno intervenire i nuclei centrali (es. l'occhio ipo-convergente porterà a spalla retro-posta e più alta, in base alla lateralità. Sinistra nel destro, destra nel mancino).
E' composto da numerose strutture e parti corporee in stretta relazione fra di loro, ognuna delle quali indispensabile per garantire la corretta postura.
- sistema nervoso centrale e periferico; - occhio;
- piede;
14 - apparato stomatognatico;
- muscoli (fusi neuromuscolari, riflesso miotatico); - articolazioni (corpuscolo del Golgi, Ruffini, Pacini); - orecchio interno.
Essi sono contemporaneamente endorecettori e esorecettori perché associano una esterocezione ad una propriocezione.
Le loro informazioni sono integrate a livello centrale.
E' un sistema cibernetico aperto, auto-regolato, auto-adattato e non può correggersi da solo.
Le informazioni catturate dai recettori posturali vengono integrate, come detto in precedenza, a livello centrale dai seguenti sistemi:
- nuclei vestibolari;
- gangli della base, nuclei grigi e lo striato; - cervelletto;
- formazione reticolare, nuclei mesencefalici e nuclei rossi; - collicolo.
Essi sono interconnessi alle strutture corticali motrici e alla corteccia frontale pre-motoria.
Questo insieme si può considerare un “computer centrale” che integra le informazioni afferenziali nel sistema involontario sottocorticale e interviene poi nella regolazione tonico-posturale, innescando l'attività tonica nella statica e prima ancora che parta il movimento.
Il sistema muscolare, precisamente i muscoli striati (fibre rosse toniche e tonico-fasiche), rappresenta nel STP l'effettore finale e quindi il “sistema d'esecuzione”.
15 (tratto da: www.oukside.com)
4.1
LA POSTURA NEL NORMALE ASSETTO STATICO
Piano sagittale
L'asse verticale del corpo passa virtualmente per: - apice del cranio
- apofisi odontoide di C2 - corpo di L3
- centro del quadrilatero di sostegno
(il filo a piombo evidenzia il piano scapolare e quello gluteo allineati e i seguenti punti di repere, freccia lombare da 4 a 6 cm e freccia cervicale da 6 a 8 cm).
Piano frontale
Deve esserci riscontro di orizzontalità nelle seguenti linee virtuali: - linea bi-pupillare - linea bi-tragalica - linea bi-mamillare - linea bi-stiloidea - linea bi-scapolare - cintura pelvica
16 (tratto da: www.slideshare.com)
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5.
RECETTORI CORPOREI
(tratto da: www.progettopostura.wordpress.com)
5.1
RECETTORE PODALICO
Sono un insieme di strutture che esplicano la loro funzione in sinergia fra loro, pelle, muscoli, ossa e articolazioni.
recettori cutanei: il piede presenta tre tipi di meccanocettori: i “dischi di Merkel”
e i “corpuscoli di Ruffini” detti ad adattamento lento che codificano la sensibilità alla pressione; i “corpuscoli di Meissner” importanti per il controllo della velocità del movimento, detti ad adattamento intermedio; i “corpuscoli di Pacini” che sono sensibili all'accelerazione della deformazione cutanea, detti ad adattamento rapido.
recettori articolari: complesso poli-articolare, è particolarmente ricco, soprattutto
a livello della caviglia, sia di recettori capsulati, come i “corpuscoli del Golgi e Manzoni”, “corpuscoli di Ruffini e del Pacini” che di terminazioni nervose libere situate nelle strutture capsulari e legamentose; essi sono stimolati sia dalla posizione statica che dai movimenti delle articolazioni stesse.
recettori muscolari: i muscoli intrinseci ed estrinseci del piede, oltre al ruolo
dinamico, sono dei recettori sensitivi di primaria importanza, attraverso una intermediazione di due tipi di meccanocettori, le terminazioni primarie e
18 secondarie dei fusi neuromuscolari sono sensibili allo stiramento e trasmettono informazioni continue sulla lunghezza del muscolo; gli organi tendinei del Golgi codificano le variazioni di tensione muscolare a livello del tendine e della giunzione mio-tendinea.
Il suolo costituisce una fonte essenziale di informazioni propriocettive per il sistema di regolazione dell'equilibrio e della postura.
E' stato dimostrato che un appoggio non idoneo si ripercuote non solo sul piede, ma molto spesso, determinando tensioni abnormi, può essere causa di dolori del rachide, alle anche, alle ginocchia, sciatalgie, cefalee, disturbi della masticazione e del sonno
Se si presumono problematiche al recettore podalico vengono effettuati esami e test più approfonditi come:
- esame statico, in vista posteriore, podogramma o podoscopio, appoggio uni-podalico;
- esame dinamico, cammino in avanti e indietro; - esame calceologico, l'impronta;
- esame delle scarpe.
Viene quasi sempre usata la pedana baro-podometrica, in cui si ha l'impronta del piede con la ripartizione delle pressioni sulle sue varie parti; in dinamica dà informazioni sul passaggio del carico dal tallone ai metatarsi ed all'alluce durante il passo.
Questa pedana non è uno strumento per lo studio diretto del recettore podalico, ma analizza il sistema tonico posturale nel suo insieme, fornendo informazioni sulle variazioni ed oscillazioni del peso corporeo laterali ed antero-posteriori.
5.2
RECETTORE OCULARE
L'occhio è un endorecettore e un esorecettore del sistema posturale. L'esterocezione è fornita dall'attività delle strutture fotosensibili della retina, la propriocezione è data dalla muscolatura estrinseca dell'occhio e dalle vie
19 dell'oculocefalogiria.
Le strutture che sono intercalate lungo il decorso di queste vie sono rappresentate dal lobo parietale, le fibre commissurali, il collicolo superiore, i nuclei oculomotori, i nuclei vestibolari, il nervo accessorio spinale (11° nervo spinale), il cervelletto e l'orecchio interno.
Queste vie mettono in relazione i muscoli del collo e delle spalle a quelli dell'occhio.
Manifestazioni cliniche di problematiche al recettore oculare sono:
- cefalea: tipo emicrania accompagnata o no da fotofobia, lacrimazione, vertigini e da sensazione di “testa pesante”, pesantezza occipitale e cervicoscapolare;
- sensazione di “ubriachezza” e agorafobia;
- soggetti che urtano frequentemente con le spalle e in casi più estremi che cadono facilmente;
- cervicalgie alte o basse con irradiazione occipitale verso le vertebre dorsali alte o verso le spalle, fino a cervicobrachialgia;
- rachialgia con blocchi articolari a vari livelli, disturbi intervertebrali minori con basculamento omolaterale o controlaterale di spalle, bacino e testa; - dolori periferici mono-articolari, tendiniti o entesiti;
- astenia, calo di rendimento intellettuale e problematiche psico-relazionali.
Esistono diverse patologie che intervengono nello squilibrio tonico posturale, su tutti i disturbi della rifrazione:
- miopia; - astigmatismo; - ipermetropia;
- ipertensione endocranica.
Cause apparentemente primitive: - traumi cranici;
- sofferenza fetale; - distorsioni cervicali; - fratture della colonna;
20 - fattori ereditari o congeniti;
- malattie auto-immuni.
Il difetto di convergenza di solito è sull'occhio non dominante.
Vi è l'instaurarsi di uno schema corporeo che fa si che il disturbo di convergenza permanga anche quando la patologia scatenante è regredita.
Cause secondarie: - disturbi occlusali; - focolai dentali; - epatiti;
- antidepressivi.
In queste ultime cause lo scompenso può verificarsi anche sull'occhio dominante o addirittura su entrambi.
Esame del capo:
- testa inclinata: la linea bi-pupillare non è orizzontale, il soggetto si percepirà inclinato nel senso inverso, durante la correzione;
- testa ruotata: soprattutto quando il difetto di convergenza è netto su un solo occhio;
- strabismo.
Deve essere esaminata anche la posizione dei piedi, perché nelle perturbazioni dell'entrata oculare l'asse dei piedi è in rotazione rispetto a quella del corpo.
Un atteggiamento tipico, quando vi è asimmetria dei muscoli oculomotori, è quello di un piede in apertura (adattamento posturale).
Ne consegue una bascula del bacino con la rotazione tibio-femorale da un lato in apertura e dall'altra in chiusura.
I piedi sono disarmonici, uno in varismo e uno in valgismo, anche nell'appoggio uni-podalico alternato.
Anche esaminando spalle e bacino potremo notare che entrambi basculano dallo stesso lato.
21 Viene effettuata una valutazione della funzione oculomotrice soprattutto tramite:
- test della lateralità motoria da lontano; - test di convergenza lenta e riflessa; - cover test;
- test dell'occhio dominante; - test della marcia sul posto; - test di Romberg;
- test di Maddox.
Il nostro compito non è quello di intervenire direttamente sul recettore che è di stretta competenza oculistica ma quello di ricercare le possibili correlazioni che possono essere segno di un difetto di convergenza.
Per quanto riguarda il trattamento chinesiologico, bisogna tener conto che lo scompenso posturale può essere di vario tipo e dipende in particolare da due fattori, la propriocezione posturale e la propriocezione motoria extra-oculare.
Il primo caso è di competenza dell'oculista, mentre il secondo di nostra stretta competenza e dovrà prevedere un trattamento che riguarda sia i movimenti oculari con esercizi di autocorrezione che gli esercizi di avvicinamento decentrato e i cerchi concentrici.
5.3 RECETTORE UDITIVO
L'orecchio interno costituisce un'entrata primaria nel sistema posturale con il quale è direttamente collegato.
Il sistema audio-vestibolare non ci permette di situarci nello spazio da solo ma ponendosi in relazione sinergica con i seguenti altri sistemi, il sistema oculomotore, il sistema propriocettivo e i nuclei vestibolari.
Questa stretta relazione permette ad un'immagine sulla retina di rimanere fissa (visione foveale) anche quando occhi, capo, piedi e obiettivo da fissare si spostano.
22 Un esempio di ciò si ha quando ci troviamo su un mezzo in movimento (auto, treno, ecc..) e guardiamo dal finestrino.
Pur essendo in movimento sia noi che l'oggetto osservato, riusciamo a non perdere la visione.
Il sistema vestibolare è correlato con il “computer centrale” che interviene nella regolazione tonico-posturale innescando l'attività tonica prima e durante il movimento, nella statica e quindi, nella regolazione della postura.
Il sistema vestibolare è sia accelerometro che decelerometro grazie alla collaborazione del recettore oculare.
5.4 SISTEMA STOMATOGNATICO
Questo sistema è in continuità funzionale attraverso muscoli e fasce con le catene muscolari posteriori del collo tramite il cranio e tramite l'osso ioide con le altre seguenti strutture:
- lingua, mediante il muscolo ipoglosso;
- mandibola, mediante i muscoli milo-ioideo, genio-ioideo e il ventre anteriore del digastrico;
- cranio, mediante il ventre posteriore del digastrico e lo stilo-ioideo;
- prime vertebre cervicali, mediante il muscolo costrittore medio della faringe;
- cartilagine tiroidea, mediante il muscolo sterno-ioideo; - clavicola, mediante il muscolo omo-ioideo.
Quindi ci sono rapporti meccanici (o neurosensoriali) tra la mandibola, la lingua, l'osso ioide, il cranio, il cingolo scapolo-omerale e lo sterno.
Ogni squilibrio del sistema stomatognatico attraverso queste interconnessioni può ripercuotersi sul sistema posturale e viceversa.
23 Lo scompenso può avvenire in vari modi:
- attraverso il sistema muscolare;
- attraverso il sistema oculomotore e differenti formazioni centrali;
- a partire da afferenze sensoriali trigeminali desmodonatali (gengivali, trans-alveolari, apicali), articolari e muscolari; le informazioni arrivano ai nuclei sensitivi del tronco encefalico e da qui, per mezzo del fascicolo longitudinale posteriore, ai diversi nuclei oculomotori e ai nuclei dei nervi spinali; infatti ci sono nuclei del trigemino lungo tutto il tronco cerebrale e numerose efferenze verso delle formazioni che intervengono nell'equilibrio tonico posturale.
La sintomatologia è essenzialmente localizzata nella parte alta del corpo (testa, spalle e dorso):
- cervicalgia, cervicobrachialgia; - cefalea occipitale, emicrania; - nevralgia di Arnold;
- scapolalgie e dorsalgie; - dolori facciali e temporali;
- dolori dentari, temporo-mandibolari (ATM) e mandibolo-mascellari; - spasmi dell'emifaccia;
- sensibilità dentaria anormale.
In questi casi la diagnosi viene approfondita con l'ispezione della bocca e del tipo di occlusione (classe da 1 a 4), cinetica mandibolare e eventuali rumori.
Inoltre viene effettuato un esame dei muscoli (temporale e pterigoideo interno) Anche in questo caso esistono dei test per valutare il grado della problematica: test di compensazione, test di Meersemann modificato e l'esame della deglutizione.
Il lavoro rieducativo deve prevedere, esercizi di tipo distrettuale specifici per l'apparato stomatognatico:
- muscoli orofaringei, della lingua e delle fasce ad essi correlate;
- muscolo-articolari per l'articolazione temporo-mandibolare e per il cingolo scapolo-omerale.
24 Esercizi posturali globali per la riarmonizzazione delle catene mio-fasciali di tutto il corpo possono essere a carattere isometrico di simmetrizzazione, allineamento e di allungamento globale mio-fasciale.
5.4.1 CLASSI OCCLUSIVE
Il posizionamento mandibolare e i diversi modelli di occlusione, prognatismo e retrognatismo condizionano la posizione del collo e delle scapole. Ad ogni modello occlusivo corrisponde una risposta della statica per l'influenza che i recettori interessati esercitano sulle catene muscolari anteriori, posteriori e sulla proiezione del centro di gravità.
25
6.
LEGGI DELL'ACCRESCIMENTO
In caso di deviazioni dei segmenti scheletrici e di deformità articolari bisogna invece evitare sia il rafforzamento muscolare che lo stiramento distrettuale o anche globale passivo.
L'obiettivo principale è “stirare” in maniera attiva e globale i muscoli di un soggetto mantenuto partecipe, durante il lavoro, con un impegno isometrico eccentrico e mediante un'attenzione propriocettiva che intercetti i “compensi” messi inavvertitamente in atto nel tempo.
Questi si possono manifestare in tutto il corpo con flessioni, torsioni e slittamento articolare (disassamento) che vanno contrastati dal soggetto durante la seduta di lavoro applicando sui segmenti interessati una “correzione eccentrica derotante”. E' una nuova filosofia di approccio alla rieducazione posturale che si distanzia da quella classica basata sul lavoro muscolare concentrico, distrettuale e rinforzante. Un altro principio importante che ha rivoluzionato i vecchi sistemi correttivi è che i muscoli del corpo stabiliscono fra loro un rapporto di interconnessione a distanza, capace di creare tensioni che hanno una causa comune e che si manifestano in più distretti della massa muscolare.
I gruppi muscolari principalmente colpiti da tensioni e retrazioni sono quelli posteriori, sia del tronco che degli arti inferiori, interessati questi ultimi, in aggiunta, dalla rotazione interna delle anche. Infine è da considerare che lo squilibrio morfo-funzionale è quasi sempre accompagnato e fissato dalla retrazione e dal blocco diaframmatico.
Da qui la necessità di rivolgere l'azione rieducativa simultaneamente in tutte le catene muscolari, con un approccio globale, in allineamento e con un impegno attivo del soggetto.
Legge di Lesur: se un muscolo lavora in accorciamento completo e in allungamento incompleto, con retrazioni concentriche, si retrae progressivamente. Se un muscolo retratto lavora in allungamento completo e in accorciamento incompleto, con contrazione eccentrica, può recuperare l'allungamento.
26 Legge di Borelli e Weber Fick: l'ampiezza del movimento condiziona la lunghezza del ventre muscolare e viceversa.
Limitando quindi l'ampiezza del movimento si determina progressivamente la regressione delle fibre del muscolo interessato.
La citazione di queste due leggi trova la sua motivazione nel definire i comportamenti durante il lavoro fisico, con o senza pesi. Essi intervengono, per esempio, quando durante un lavoro di prevenzione o di correzione di un atteggiamento paramorfico si utilizzano piccoli pesi.
Gli studiosi che hanno definito la seconda legge analizzano le modificazioni morfologiche che si realizzano nel tempo nel muscolo con la reiterazione dei quattro tipi di movimento che esso può compiere:
1) movimento ad ampiezza muscolare completa, massimo allungamento e massima contrazione.
Con la ripetizione di questo tipo di movimento si avrà nel muscolo un incremento della sua componente contrattile e una diminuzione di quella tendinea.
Il muscolo aumenterà la sua velocità conservando anche la sua lunghezza originaria.
2) movimento in allungamento completo in contrazione incompleta.
In questo caso si avrà una diminuzione della parte contrattile e una diminuzione di quella tendinea. Il muscolo conserverà la sua lunghezza ma diminuirà la sua velocità.
3) movimento in allungamento incompleto e in contrazione completa. Si avrà un accorciamento del muscolo a riposo.
4) movimento incompleto sia in allungamento che in contrazione. Anche in questo caso si avrà un accorciamento del muscolo a riposo.
Borelli e Weber-Fick mettono in evidenza che “la lunghezza delle fibre è proporzionale all'accorciamento ottenuto dalla loro contrazione con un rapporto di circa la metà della lunghezza delle fibre”.
27
7.
LEGGI
DELL'ACCRESCIMENTO
E
DEL
RIMODELLAMENTO OSSEO
Legge di Wolff: data la forma di un osso, gli elementi ossei si dispongono o si spostano secondo la direzione delle forze e aumentano o diminuiscono la loro massa proporzionalmente alle forze.
La densità dell'osso corticale, quindi, è maggiore dove è maggiore la pressione. Si ha prima una aumentata densità, poi la calcificazione.
Quindi la struttura ossea è capace di adattarsi alle variabili meccaniche, grazie al suo processo metabolico molto attivo.
Legge di Delpech: la crescita delle cartilagini di-artroiodali è in rapporto all'azione eccitatrice prodotta dalle pressioni che si esercitano su di esse.
Quindi una leggera pressione sul corpo vertebrale stimola la crescita, una pressione di poco più elevata non da variazioni, una molto elevata ne inibisce la crescita. Una vertebra sottoposta a forti pressioni tende ad assumere la forma di un cuneo e più vertebre a cuneo danno luogo all’insorgere di un dismorfismo.
Legge delle alternanze di Godin: gli arti inferiori hanno spinte di crescita separate.
Tutti questi principi sono fondamentali sul piano morfo-funzionale, non solo per le capacità che ha l'osso di migliorare la sua resistenza intrinseca alle forze di carico ma soprattutto per la sua capacità di rimodellarsi.
Queste leggi ci aiutano a comprendere la patogenesi delle alterazioni morfologiche scheletriche più rilevanti e cioè quelle strutturali che rientrano nella categoria dei dismorfismi.
La legge di Delpech è la più efficace per farci comprendere l'eziologia di alcune alterazioni morfologiche in cui è implicata la componente strutturale ossea.
E' fondamentale quindi conoscerla e tenerla in buona considerazione soprattutto ogni volta ci si occupi di applicare protocolli di lavoro motorio finalizzati a favorire un sano sviluppo di soggetti ancora in accrescimento o quando si devono applicare tecniche di riequilibrio della postura attraverso l'intervento chinesiologico, qualunque sia l'età del soggetto.
28 E' la legge che ci spiega come e perché si instauri il processo di cuneizzazione delle vertebre in caso di curve anomale del rachide.
La legge di Delpech spiega inoltre come può instaurarsi l'insorgenza di una gamba corta in un bambino che distribuisce eterogeneamente il carico ed il baricentro corporeo nel poligono di appoggio podalico.
Quando per una reiterata postura incongrua la pressione determinata dal peso corporeo cade, per esempio, su una parte di un corpo vertebrale, in fase di accrescimento si avrà un minor sviluppo in altezza della vertebra in quel punto, mentre la restante parte di vertebra avrà uno sviluppo maggiore e più rapido. Per questo la vertebra si svilupperà con una forma a cuneo instaurando nella colonna vertebrale la formazione di una curva anomala dismorfica.
Di fondamentale importanza è dunque un intervento rieducativo tempestivo quando un soggetto in accrescimento assume tale atteggiamento, sennò egli stesso continuerebbe a caricare e a premere maggiormente le vertebre sulla concavità della curva. La deformazione che ne scaturirebbe, se non si intervenisse rapidamente, sarebbe strutturale e quindi irreversibile.
La morfologia del corpo umano può essere alterata, quindi, anche in assenza di cause congenite o di squilibrate condizioni biochimiche.
Come si è visto finora vi possono essere una serie di fattori, anche coesistenti, primo fra tutti la biomeccanica muscolare che perturbando le ossa dei vari segmenti scheletrici possono determinare alterazioni morfologiche:
- rigidità muscolare;
- uso scorretto della motricità; - ipercinesia e sport violenti; - traumi;
- microtraumi ripetuti; - ipocinesia;
- incapacità ad abbandonare la tensione muscolare; - tensioni emotive e stress;
- cattiva alimentazione; - malattie.
29 E' opportuno a questo punto, sottolineare che la biomeccanica muscolare è un sistema complesso di forze interagenti e complementari che agiscono sull'apparato scheletrico coinvolgendo la globalità anche quando un movimento non è complesso ed interessa apparentemente solo un distretto corporeo.
Ciò si verifica perché un muscolo non agisce mai completamente da solo, essendo tenuto in relazione con altri gruppi muscolari da un sistema di guaine e di fasce connettivali che li rendono interdipendenti.
7.1
OSTEOCONDROSI
Patologia di rilevante importanza riguardante l'osso e la cartilagine con eziopatologia degenerativa, di origine idiopatica dell'età evolutiva, autolimitante, con conseguenti alterazioni dell'ossificazione a livello della cartilagine di accrescimento.
Si distinguono in:
- osteocondrosi epifisario, interessano l'epifisi;
- osteocondrosi apofisarie, interessano l'apofisi, ovvero una sporgenza ossea da cui origina o si inserisce un tendine e quindi un muscolo.
Ne esistono diversi tipi a seconda della struttura coinvolta: - Sindrome di Scheuerman, vertebre dorsali;
- Malattia di Legg-Perthes, testa femorale;
- Sindrome di Osgood-Schlatter, apofisi tibiale anteriore;
- Malattia di Sinding-Larsen-Johansson, polo inferiore rotuleo all'inserzione del tendine rotuleo;
- Sindrome di Kohler, scafoide tarsale; - Malattia di Sever, calcagno.
30 (tratto da: www.mdmfisioterapia.it)
31
8.
CLASSIFICAZIONE
DELLE
ALTERAZIONI
MORFOLOGICHE
Per molti anni, nello studio delle diverse alterazioni morfologiche dell'apparato scheletrico che perturbano la statica e la dinamica, sia di soggetti in età evolutiva che adulta, si sono tenuti i riflettori puntati più sulla loro manifestazione che sull'origine, spesso confondendo le due cose, non tenendo conto così che causa ed effetto possono essere lontani. Per Bernard Bricot invece le disfunzioni del bacino e del piede, l'iperlordosi, l'ipercifosi, la scoliosi, ecc.. sono la manifestazione dello squilibrio del Sistema Tonico Posturale.
“Aspettare le deformazioni vertebrali per fare la diagnosi è attendere le
conseguenze; trattarle... misconoscendo il sistema posturale è andare incontro ad un risultato deludente”2.
Negli ultimi decenni si è andata affermando una nuova concezione dell'organizzazione del corpo che tende invece ad inquadrare un'alterazione strutturale in chiave funzionale integrando principi di anatomia, neurofisiologia, biomeccanica, per lo sviluppo di una nuova ricerca eziologica che indaghi sulle interconnessioni tra i diversi distretti corporei e su come questi si condizionino a distanza, in modo ascendente e discendente. Si tratta dunque di un nuovo approccio metodologico di studio che tiene presente che spesso la manifestazione è distante dal punto in cui si è “innescata” la disfunzione.
Le alterazioni morfologiche possono classificarsi in:
8.1 TURBE PSICOMOTORIE
Sono determinate da una deficitaria strutturazione dei circuiti motori. Le Boulch nello studio della maturazione dei centri motori superiori nel bambino ha individuato come causa una carenza del vissuto esperienziale.
La mancanza di esperienze motorie ricche e diversificate rallenta nell'infanzia la corretta strutturazione dello schema corporeo, l’organizzazione e l’orientamento
32 spazio-temporale, lo sviluppo della lateralità e l’organizzazione dinamica di se.
In ognuno di questi ambiti di sviluppo si determineranno delle turbe se non si attuerà un'azione di recupero psicomotoria.
La Boulch indica la psicomotricità come attività privilegiata per lo sviluppo delle facoltà motorie fino agli otto anni e vi inserisce, per l'azione di recupero, il metodo induttivo e l'attenzione interiorizzata per aiutare la percezione degli schemi errati, della regolazione tonica.
Il suo metodo mira a porre il bambino in condizione di prevenire spontaneamente al superamento di un limite nell'ambito di un problema opportunamente organizzato dallo psicomotricista.
Sia Le Boulch che Bricot sottolineano l'importanza dell'esperienza podalica e suggeriscono che per la maturazione del piede e di tutte le catene cinetiche che ad esso si interconnettono l'attività psicomotoria si svolga in un terreno variato come sabbia, cuscini, tappeti, ma anche ghiaino e terreno accidentato, anche a piedi scalzi.
Il superamento delle turbe psicomotorie passa attraverso la promozione della: - percezione e della rappresentazione del proprio corpo;
- capacità del controllo tonico; - educazione respiratoria;
- coordinazione oculo-manuale e oculo-podalica; - organizzazione e dell'orientamento spazio-temporale; - affermazione della lateralità.
8.2 ATTEGGIAMENTI VIZIATI
Sono atteggiamenti che si esprimono con una postura dissonante da quella corretta. Si rilevano nei bambini e soprattutto negli adolescenti. Tali meccanismi posturali possono interessare sia la statica che la dinamica.
Alcuni autori hanno dato una propria definizione di questo tipo di paramorfismi: Pivetta li considera “alterazioni para-patologiche”, Sorrentino “abiti morfologici paranormali” fra normalità e patologia, mentre per Lesur sono “deviazioni di una
33 colonna rigida”.
Secondo recenti studi gli atteggiamenti viziati sono dei compensi attribuibili ad una mancata maturazione del sistema tonico posturale, quindi al deficitario controllo del proprio corpo, alla regolazione nervosa o ai gravi disagi della corporeità.
Quando si manifestano durante il movimento, possono instaurare errati automatismi e schemi motori non corretti, quindi sarebbe opportuno un esame neuromuscolare atto a indagare i circuiti di controllo del soggetto.
Un'indagine sulla funzionalità dei recettori posturali è quanto mai opportuna perché possono nascondere la presenza di interferenze disturbanti.
Per esempio, una perturbazione discendente del recettore oculomotore sul sistema tonico posturale, causata da un problema di convergenza, crea, nel soggetto che ne è coinvolto, un atteggiamento di rotazione del capo che si accentua nella concentrazione, una bascula in rotazione delle spalle e l'atteggiamento in apertura di un arto inferiore, con un “piede in fuga”.
E' utile anche in questo caso un lavoro con metodo induttivo e l'attenzione interiorizzata per favorire la percezione, oltre che degli schemi errati, anche della regolazione tonica.
Le Boulch e Bricot ritengono che sia indispensabile un lavoro di riequilibrio mediante:
- esercizi di stabilizzazione del rachide;
- esercizi, giochi psicomotori e di gioco-sport con un lavoro induttivo;
- esercizi in statica e dinamica con il controllo propriocettivo del centro di gravità;
- esercizi e posture per la regolazione delle forze e del tono delle catene muscolari;
- esercizi e posture di riallineamento.
Lepape, suggerisce anche gli esercizi seguenti: - esercizi di rilassamento;
34 - esercizi di mobilizzazione articolare e muscolo-legamentosa;
- controllo del posto di lavoro (es. sedia, altezza del banco, ecc.).
8.3 PARAMORFISMI
Sono alterazioni morfologiche in cui non è presente danno strutturale scheletrico. Talvolta presentano però uno squilibrio nel rapporto reciproco dei segmenti scheletrici e dei capi articolari (con disassamento) trazionati scorrettamente da una biomeccanica alterata. I soggetti paramorfici hanno una organizzazione delle catene muscolari disfunzionale per dismetria fra le catene di destra e di sinistra o fra quelle anteriori e posteriori. I paramorfismi sono quindi caratterizzati da modificazioni funzionali reversibili.
Queste alterazioni morfologiche possono manifestarsi con marcata accentuazione o riduzione delle curve fisiologiche della colonna vertebrale o con bascule in inclinazione o in rotazione dei cingoli pelvico e/o scapolare. La bascula in rotazione è indice anche di rotazione vertebrale o dell'elica del bacino o ancora di quella podalica. Sono alterazioni morfologiche anche le disarmonie in rotazione e in iperestensione dei segmenti degli arti inferiori e le alterazioni morfologiche del piede, senza danno strutturale ma con alterazione dell'elica podalica.
E' quindi fondamentale un esame posturale, una correzione specialistica di eventuali recettori implicati nell'eziologia dell'alterazione morfologica e una rieducazione posturale.
8.4 DISMORFISMI
Sono alterazioni morfologiche in cui è presente il danno strutturale delle componenti scheletriche. Statisticamente sono più frequenti i dismorfismi della colonna vertebrale, ma possono riguardare altre deformazioni strutturali, a volte anche di grave entità. Per questo i dismorfismi sono di stretta competenza ortopedica.
35 l'evoluzione.
L'educazione preventiva e compensativa va finalizzata solo a migliorare le condizioni statiche e dinamiche del soggetto con dismorfismo.
Gli obiettivi generali per un piano di recupero sono quelli di ridurre i danni funzionali che il dismorfismo ha provocato, o potrebbe ancora provocare, sull'organismo del soggetto e quelli di fermare o rallentare l'evoluzione del dismorfismo, anche se a volte ciò può risultare troppo ambizioso quando rivolto a situazioni delicate come ad esempio una scoliosi o una ipercifosi giovanile.
Prima ai soggetti che presentavano un quadro dismorfico veniva sconsigliata la pratica sportiva, oggi invece una sana attività fisica, preparata con scrupolo e competenza, migliora la salute.
L'impostazione del protocollo di lavoro, come già detto, deve avere un approccio multidisciplinare (ortopedico, fisiatra, posturologo, fisioterapista).
L'attività motoria preventiva e compensativa deve quindi mirare, in questi casi, soprattutto allo sviluppo, al potenziamento e al consolidamento delle seguenti funzioni:
- funzione di equilibrio; - funzione respiratoria; - controllo della postura; - stabilità assiale del rachide;
- riequilibrio del trofismo delle catene mio-fasciali;
- riequilibrio delle principali cerniere articolari coinvolte nell'alterazione e nel processo deambulatorio.
L'attività, strettamente di nostra competenza, si rivolge alle catene muscolari con posture ed esercizi mirati a ripristinare una corretta funzione biomeccanica, quindi mio-fasciale, articolare, propriocettiva, neuromotoria, senza però destabilizzare eccessivamente gli equilibri e facendo seguire al lavoro di “sbloccaggio” quello di stabilizzazione.
36 Essa deve comunque essere finalizzata:
- al miglioramento delle capacità fisiche e motorie generali;
- alla rieducazione attraverso un movimento corporeo fluido e corretto; - a fermare o rallentare l'evoluzione dell'alterazione morfologica; - a salvaguardare quanto più possibile la postura del soggetto.
37
9.
TIPOLOGIE DI ALTERAZIONI MORFOLOGICHE
9.1 RACHIDE CERVICALE
La parte più alta del rachide denominata cervicale è costituita dalle prime sette vertebre (C1-C7) organizzate con un rapporto reciproco che nell'insieme forma una curva lordotica a concavità posteriore.
Svolge un ruolo importante nella fisiologia dell'equilibrio morfo-funzionale dell'intera colonna vertebrale.
Analoga importanza essa assume anche per le funzioni di equilibrio statico, dinamico e deambulatorio, tutte regolate dalla propriocezione nucale.
L'attività tonica dei muscoli del collo risulta infine determinante, insieme a tutto il rachide cervicale, nella regolazione dell'intero sistema posturale perché svolge un lavoro di “interfaccia fra il tronco e l'apparato labirintico, il sistema visuo-oculomotore”(Hinoki, Ushio).
Le prime tre vertebre svolgono in tal senso una funzione preponderante, garantita dall'attività di un potente sistema muscolo-tendineo ricco di recettori propriocettivi in cui il ruolo più macroscopico è quello di permettere al capo di assumere tutte le sue posizioni. Ma quando si instaura una disarmonia nei muscoli del collo (es. ipertonia da un lato, ipotonia dall'altro) Sternocleidomastoideo e Trapezio sono i primi a condizionare la postura con un disturbo funzionale di tipo discendente che coinvolge tutte le catene muscolari anteriori e posteriori, la statica del bacino e del piede, provocando scompensi all'intero sistema.
Le catene mio-fasciali sono fra loro relazionate a costituire importanti sistemi che collaborano in due schemi, quello anti-gravitazionale e quelli retti, che collaborano nello schema statico ed i sistemi crociati, quello retto e quello anti-gravitazionale, che permettono il movimento e l'equilibrio antero-posteriore, nello
38 Le catene muscolari anteriori del collo uniscono il torace al capo.
Esse prendono relè con le clavicole, con lo sterno, con la cartilagine tiroidea, l'osso ioide, la mandibola e il temporale:
- Le catene crociate anteriori del collo (CCA), sono in diretta continuazione con le catene crociate posteriori (CCP) del tronco.
- Le catene crociate posteriori del collo (CCP) sono in diretta continuazione con le catene crociate anteriori (CCA) del tronco.
Le catene crociate del collo consentono ad esso i movimenti di torsione che avvengono nelle tre dimensioni spaziali e coinvolgono anche il resto del corpo.
La colonna cervicale può presentare le alterazioni morfologiche sotto riportate:
9.1.1 Torcicollo muscolare
E’ la forma più frequente di torcicollo congenito (è presente anche il torcicollo congenito osseo) in cui è presente una deviazione laterale permanente del capo rispetto al tronco associata o meno a una componente rotatoria. E' determinato da evidenti alterazioni del muscolo Sternocleidomastoideo che può accorciarsi anche di 4 cm e alla palpazione si può apprezzare un tessuto sclerotico e duro.
Le cause sono ancora sconosciute. Dato che è una malattia dell'infanzia si pensa sia attribuibile ad una compressione intrauterina che fissa la testa in un atteggiamento persistente.
Il trattamento sarà conservativo fino a che il bambino non sarà in grado di alimentarsi da solo o di sopportate l'intervento chirurgico, ovvero tenotomia dei capi di inserzione mastoideo, sternale e clavicolare del muscolo retratto.
Verrà successivamente applicato un collare, di “Schanz”, per circa dieci giorni e infine, una minerva gessata, per circa due mesi che permette al capo di stare in senso opposto a quello della deformità iniziale.
39
9.1.2 Accorciamento del collo o Sindrome di Klippel-Feil
Causato dalla fusione delle vertebre cervicali, che comporta limitati movimenti del collo e in casi più gravi scoliosi e altre problematiche come strabismo, atassia, ecc. I pazienti con questa patologia congenita sono a rischio di lesioni al midollo spinale pertanto devono limitare le proprie attività quotidiane.
Le cause sono dovute a un difetto dello sviluppo embriologico e il trattamento chirurgico si prende in considerazione solo nei casi più gravi, quando il midollo spinale è minacciato da possibili lesioni.
Nella sezione dei paramorfismi troviamo invece le alterazioni qui sotto riportate.
9.1.3 Torcicollo mialgico
Di stretta competenza del laureato in scienze motorie, è una alterazione delle catene mio-fasciali del collo che comporta inclinazione o torsione delle vertebre sottostanti, un alterato sviluppo del torace, bascule in inclinazione o in rotazione sia del cingolo pelvico che di quello scapolare, lateralizzazione della proiezione dell'asse posturale nel poligono di appoggio podalico, eterogeneità fra le due eliche podaliche.
Altri paramorfismi sono:
- Collo di cigno: si verifica quando la testa si proietta anteriormente, dovuta a ipotono della muscolatura del collo. Fondamentali esercizi di retrazione. - Nuca biventre: dovuta a una mancanza di tono nella zona centrale del collo
del cucullare e dei due muscoli biventri. Anche esercizi di retrazione del capo.
40
9.2 RACHIDE DORSALE
Il tratto dorsale della colonna vertebrale presenta una curva fisiologica sul piano sagittale, denominata cifosi, caratterizzata da concavità anteriore e convessità posteriore. In condizioni fisiologiche e biomeccaniche conservate, la cifosi si armonizza con le restanti curve lombare e cervicale, definite lordosi e con una seconda curva cifotica nel tratto sacrale.
Questa curva svolge un'importante funzione ammortizzante durante la deambulazione e il movimento globale che permette di attutire e smistare le forze in compressione derivanti dal carico corporeo, dagli sbilanciamenti in flessione e in torsione e da carichi esterni.
Grazie ai suoi gradi di mobilità, la cifosi permette un miglior gioco di equilibrio statico e dinamico.
9.2.1
IPERCIFOSI
Nell'ambito dell'educazione motoria preventiva e compensativa e nella posturologia con il termine cifosi viene indicata un'accentuazione della curvatura cifotica, tale da costituire un'alterazione morfologica e uno squilibrio al restante sistema corporeo.
Nella forma più leggera la cifosi si esprime con un atteggiamento curvo, paramorfico, in flessione anteriore accentuata della colonna vertebrale.
Questo atteggiamento, ancora reversibile, va subito preso in considerazione. Esso infatti, è espressione di un alterato equilibrio delle catene mio-fasciali, soprattutto di una maggiore iper-programmazione delle catene rette anteriori a discapito di quelle rette posteriori.
Quando questa condizione innesca la retrazione muscolare, questa a sua volta contribuisce ad aumentare le forze in compressione della porzione anteriore del corpo vertebrale.
Per la legge di Delpech si favorisce una maggiore cuneizzazione delle vertebre maggiormente compresse e quindi un danno strutturale.
La reiterata postura in flessione accentuata, per la legge di Lesur, innesca la progressione dell'accorciamento dei muscoli flessori e l'incremento della curva.
41 La cifosi può anche assumere una forma invalidante in cui si è strutturata la cuneizzazione del corpo vertebrale di una o più vertebre, con limitazione delle funzioni della cassa toracica e respiratoria.
Quindi la sua gravità dipende dall'intensità della sua curva.
I metodi più diffusi di misurazione sono due:
- il primo indaga sul valore della cuneizzazione. Questo viene rilevato misurando l'angolo di intersecazione fra le due rette parallele ai piatti superiori e inferiori della vertebra cuneata (Sorensen);
- il secondo sul grado globale di cifosi. Si effettua misurando l'angolo di intersecazione fra le linee passanti parallelamente una al piatto superiore della vertebra più inclinata superiormente, l'altra parallelamente al piatto vertebrale inferiore della vertebra più inclinata inferiormente. Il valore di questa angolazione è detto “angolo di Cobb”.
(www.benessereblog.it) L'ipercifosi è una forma grave che si presenta superiore ai 45°-50° dell'angolo di Cobb.
Il rachide dorsale può presentare altre alterazioni morfologiche:
- rettilinizzione, ovvero riduzione della fisiologica cifosi con curvatura di grado inferiore;
- dorso piatto, ovvero angolo di Cobb inferiore di 20°-25°.
E' presente anche un altro tipo di cifosi, la cifosi dorso lombare o cifosi lunga che è caratterizzata da una curva estesa fino al di sotto della giunzione dorso-lombare e alle vertebre L1-L2.
42 La porzione di colonna dalla cuneizzazione vertebrale diventa più rigida e questa condizione può predisporre a rachialgia già in fase adolescenziale.
Per la deficitaria funzione di ammortizzamento che si instaura nel rachide le vertebre sono esposte a degenerazione osteofitica e discale.
Nella grande maggioranza dei casi la cifosi è secondaria alla lordosi, a conferma di ciò non è difficile trovare le due alterazioni morfologiche associate.
Concludendo, il rachide dorsale può presentare varie problematiche, come la cifosi, il dorso curvo infantile ,la cifosi giovanile (o malattia di Scheuerman o osteocondrosi)e il dorso curvo professionale.
Classificazione della cifosi (Hauberg):
Congenita:
- malformazione dei corpi vertebrali; - difetti intervertebrali. Da malattie sistemiche: - condro-distrofia; - osteogenesi; - disturbi endocrini; - disostosi. Acquisita: - rachitica;
- vertebra plana (di Calvé);
- malattie infiammatorie (spondilite tubercolare o infiammatoria); - traumi;
- tumori.
Senile:
- evolutiva; - osteoporosi.
43 Giovanile:
- osteocondrosi (di Scheuerman);
- lesione dei dischi intervertebrali (Schmorl); - solco vascolare persistente (Ferguson).
Da disturbi muscolo-legamentosi: - sollecitazioni abnormi; - turbe dell'equilibrio.
Ci soffermiamo ora sulle alterazioni morfologiche che comportano un dismorfismo a carico del tratto dorsale.
9.2.2 Cifosi giovanile o di Scheuerman
Si tratta di un'importante alterazione a carico delle vertebre dorsali delle quali una risulta più colpita. E' contraddistinta da tangibili segni radiologici del segmento dorsale, che si manifestano solo dopo gli undici anni, nell'età dell'accrescimento, in una popolazione sia maschile che femminile.
E' caratterizzata da, irregolarità dei piatti vertebrali, cuneizzazione della vertebra più colpita e ernie intra-spongiose.
E' causa di dolori, verso i 20 anni, di notevoli limitazioni funzionali ed è causata da accrescimento anomalo della cartilagine sotto-condrale della vertebra, carenza di vitamine A, C, D, difetto ormonale con disturbo sullo sviluppo scheletrico, erniazione del disco nel corpo vertebrale con conseguente cedimento.
Mentre un rilevante paramorfismo, di nostra stretta competenza, a carico del rachide dorsale, dovuto ad un'errata educazione posturale o aggravato da una sindrome ipocinetica, è il dorso curvo infantile.
9.2.3 Dorso curvo infantile
Questo comporta limitazioni respiratorie, algie e conseguenti compensi antalgici, portamento scorretto ed alterata statica, compenso lombare e uno spostamento del
44 punto di proiezione del baricentro nel poligono d'appoggio podalico, con conseguente ulteriore squilibrio delle catene cinetiche e mio-fasciali.
Il trattamento si basa su esercizi di riequilibrio fra le catene di arrotolamento e di raddrizzamento e della catena di estensione con posture di allungamento globale decompensato e lavoro isometrico, rilassamento, educazione respiratoria, mobilizzazione articolare e muscolo-legamentosa, controllo del centro di gravità e del posto di lavoro (sedia, tavolo, ecc..), attività sportiva moderata.
9.3 RACHIDE LOMBARE
Tratto fondamentale per quanto riguarda la statica del bacino.
Sia nella statica che nella deambulazione la cintura pelvica ha notevole importanza perché, mediante le articolazioni sacro-iliache e coxofemorali, il bacino collega il tronco agli arti inferiori.
Il bacino è influenzato dall'azione di potenti muscoli che ne mantengono o ne alterano la statica portandolo in antiversione o in retroversione oppure determinando rotazioni o bascule sul piano frontale e/o su quello sagittale, assumendo così un ruolo di sistema tampone nella postura.
Si definisce bascula in inclinazione del cingolo pelvico la posizione del bacino in cui le creste iliache sono posizionate ad altezze diverse e la linea immaginaria passante su ambedue non risulta parallela al piano orizzontale ma, appunto, inclinata.
Quando questa linea immaginaria risulta parallela al piano orizzontale ma ruotata su di esso, la bascula si definisce in rotazione.
Le bascule sono espressione del movimento elicoidale del bacino sul suo grande asse. Esse si relazionano con quelle del cingolo scapolare.
Dal loro rapporto possono risultare le seguenti alterazioni:
- bascule omolaterali in inclinazione delle spalle e del bacino (inclinate verso lo stesso senso);
- bascule inverse in inclinazione delle spalle e del bacino (inclinate in senso opposto);
45 Grazie alle sue quattro articolazioni importanti, il bacino dispone di una grande capacità di adattamento e di poter cosi tamponare squilibri discendenti o ascendenti per garantire un migliore e confortevole equilibrio statico.
Per esempio, per tamponare lo squilibrio determinato da una gamba corta, il bacino attua una strategia ad elica portandosi con un'elica iliaca in antiversione e con l'altra in retroversione ed ottenere uno pseudo pareggiamento degli arti.
Questa situazione di comfort che innescando la rotazione delle vertebre lombari creerà a distanza l'effetto di una probabile scoliosi, se non si correggerà presto la dismetria degli arti inferiori con un rialzo.
9.3.1 Statica del bacino
Come detto precedentemente, il bacino è un importantissimo punto di relè fra le catene muscolari e quando la catena di flessione e quella di estensione lavorano in equilibrio svolgono un'azione equilibrante anche su quest'ultimo.
Per la loro specificità alcuni muscoli, unitamente alle loro catene di pertinenza, portano il bacino in antiversione e per questo vengono detti antiversori.
Un'iper-programmazione di questi muscoli e una loro prevalenza sui retroversori comporta un'accentuazione della lordosi, detta iperlordosi.
Viceversa, un'iper-programmazione e la prevalenza dei muscoli retroversori sugli antiversori, porta in rotazione posteriore, quindi retroversione, la parte alta del bacino ed in avanti la regione pubica, comportando una riduzione fisiologica della lordosi.
Una dismetria delle catene crociate innesca invece rotazioni inverse delle spalle, del cingolo pelvico e quindi alterazione del sistema tampone del bacino.
Muscoli antiversori: retto femorale, tensore della fascia lata, sartorio, ileo-psoas, diaframma e trasverso dell'addome.
46 (tratto da: www.riccardodivito.it)
9.3.2 IPERLORDOSI
Il metodo migliore per misurare l'angolo lordotico, nei soggetti di età superiore ai 17 anni, è quello di utilizzare una radiografia della colonna vertebrale.
Si possono eseguire due misurazioni:
- misurazione dell'angolo lombo-sacrale medio derivante dall'intersecazione della retta passante dal piatto superiore di L2 e con quella passante parallelamente all'apice del sacro. Questo angolo in condizioni fisiologiche conservate è di 45°;
- misurazione dell'angolo lombo-lombare derivante dall'intersecazione della retta passante dal piatto superiore di L2 e con quella passante dal piatto inferiore di L5. Questo angolo in condizioni fisiologiche conservate è di 32°.
Si definisce Ipolordosi una curva lombare a concavità posteriore con angolazione inferiore a 23°.
Si definisce Iperlordosi una curva lombare a concavità posteriore con angolazione superiore a 68°.
Cause dell'iperlordosi nel bambino e nell'adolescente possono essere dovute a un’immaturità del sistema tonico posturale, uno sport precoce o inadeguato, un’ipotrofia dei muscoli della parete addominale, a dei difetti nell'appoggio podalico e/o nella deambulazione, oppure a dei compensi.
47 Mentre le cause dell'iperlordosi nell'adulto posso essere dovute a malformazioni ossee, a ipocinesia, a un’involuzione o usura dei tessuti, a meccanismi di compenso, a posture antalgiche prolungate, a retrazioni muscolo-legamentose, oppure a posture professionali.
In questo dismorfismo sono fondamentali esercizi di mobilizzazione e di sbloccaggio, esercizi di retroversione del bacino anche con contrazione isometrica e rieducazione posturale-respiratoria (in particolare del diaframma).
(tratto da: www.movimentobenessere.it)
9.3.3 SCOLIOSI
Altro dismorfismo di gran rilevanza che colpisce, in particolar modo, sia il tratto lombare che quello dorsale del rachide è la scoliosi.
Si definisce come una deviazione laterale, permanente, della colonna vertebrale associata alla rotazione dei corpi vertebrali, estrinsecandosi prevalentemente sul piano frontale. Questa rotazione si accompagna ad una deformazione dei dischi intervertebrali e a retrazioni muscolo-legamentose.
La rotazione delle vertebre determina il gibbo, apprezzabile in un esame posturale, in visione posteriore, del soggetto.
Esistono delle eccezioni in cui non vi rotazione ma vi è un “atteggiamento scoliotico”, in questo caso si parla di paramorfismo.
