UNIVERSITÀ DI PISA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato
Cardiovascolare
Direttore: Prof. Mario Marzilli
Tesi di Specializzazione
GESTIONE DEL PAZIENTE CON SINDROME CORONARICA ACUTA: DALLE LINEE GUIDA ALLA PRATICA CLINICA
Candidato
Relatore
Dott.ssa Tea Cellamaro
Prof. Mario Marzilli
Anno Accademico 2014/2015
RIASSUNTO
Le sindromi coronariche acute (SCA) rappresentano patologia di elevata rilevanza
clinica ed un problema sanitario globale con un’incidenza generale di 3 casi su
1.000 abitanti all’anno. Nell’ultima decade si è osservata una riduzione dei casi di
Infarto Miocardico ST Elevato (STEMI) ed un lieve incremento percentuale dei
pazienti affetti da Infarto Miocardico Non-ST elevato (NSTEMI) ed angina
instabile (UA).
Lo scopo di questo studio è quello di descrivere le caratteristiche epidemiologiche
e cliniche dei pazienti dimessi dal nostro centro nel corso dell’anno 2015 con
diagnosi di SCA, confrontare la gestione clinica di tali pazienti rispetto a quanto
indicato nelle più recenti linee guida europee e valutare l’impatto prognostico dei
diversi comportamenti terapeutici.
Sono stati studiati retrospettivamente 369 pazienti ( M 260/F 109)
In particolare sono stati valutati i seguenti aspetti :
• tempestività della terapia riperfusiva nei pazienti con STEMI (n 178)
• stratificazione del rischio e scelta della strategia invasiva o conservativa in base ad esso nei pazienti con NSTEMI (n 163) o ANGINA INSTABILE (n 27)
• aderenza alle linee guida nella prescrizione della terapia per la prevenzione secondaria in tutta la popolazione in studio
• informazioni prognostiche, confrontate con dati clinici ed atteggiamento terapeutico, attraverso un follow-up di 10±4 mesi
Confrontando le principali caratteristiche della popolazione del nostro studio con
quelle riportate in letteratura, si osservano dati simili riguardo l’età media della
popolazione, la durata media della degenza e la mortalità intraospedaliera. Si
osserva inoltre una maggiore prevalenza di diabete mellito, ipertensione arteriosa,
dislipidemia, familiarità per CAD e storia di fumo nei pazienti con NSTEACS;
mentre nei pazienti con STEMI si ha una maggiore prevalenza di fumo attivo e
obesità. I pazienti con NSTEACS hanno una maggior prevalenza di comorbilità
(IRC; vasculopatia cerebrale/periferica; anemia; BPCO) e di precedenti eventi
cardiaci (pregresso IM, pregressa rivascolarizzazione).
Per quanto riguarda i pazienti con STEMI il 93% è stato sottoposto a
coronarografia e di questi l’88.6% ad angioplastica. Per quanto riguarda la
tempestività del trattamento solo nel 20% dei casi erano trascorsi meno di 120
minuti dall’insorgenza dei sintomi all’ingresso in sala di emodinamica.
Per quanto riguarda la stratificazione iniziale del rischio nei pazienti con
NSTEACS nella nostra casistica reale, abbiamo notato una certa discrepanza tra
indicazioni scientifiche e comportamento clinico pratico; infatti, sono stati
sottoposti a coronarografia il 69.4% (l’81% a PCI) ei pazienti, ma di quelli ad alto
rischio (GRACE score ≥140) solo il 41.5 %.
Analizzando l’aderenza alle linee guida per la prescrizione alla dimissione della
terapia per la prevenzione secondaria la singola prescrizione di ASA, Inibitore del
recettore P2Y12, statina ed ACE inbitori/Sartani è risultata alta ed in linea con i
la percentuale di prescrizione è stata nettamente più bassa (anche nei pazienti con
ridotta EF %).
Mediante il follow-up, limitato al solo 57% della popolazione dello studio,
abbiamo voluto verificare se e come questa gestione dei pazienti con SCA
influenzasse la prognosi degli stessi. Abbiamo quindi cercato di individuare i
predittori di eventi cardiaci definiti come morte, infarto miocardico e
ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Dall’analisi univariata le variabili
cliniche predittori di eventi cardiaci sono risultate l’ età, il diabete mellito, l’
obesità, l’ IRC e la vasculopatia cerebrale/periferica. Altri predittori indipendenti
di outcome sono lo studio coronarografico, l’esecuzione di angioplastica, la
presenza malattia trivasale, la prescrizione di statine, ACE inibitori, DAPT.
Dall’analisi multivariata si confermano predittori di eventi cardiaci avversi il
diabete e la non assunzione di statine.La valutazione della sopravvivenza libera da
eventi, analizzata con le curve di Kaplan-Meier ha evidenziato come l’assunzione
di statine si associa a una maggiore sopravvivenza libera da eventi rispetto ai
pazienti che non assumono statina. E’ stato dimostrato che, in assoluto,
l’applicazione delle linee guida si associa ad un miglior outcome clinico.
Tuttavia, l'applicazione pratica delle indicazioni scientifiche è spesso non ottimale
nella gestione clinica, come anche dimostrato da questo studio relativo a pazienti
