IRA e CRRT

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

ARF

5% di tutti i pazienti

ospedalizzati

mortalità 40-60%

(7)

NIH

ARF 115.000 pz/anno

Mortalità 50%

17126 pz. /30TI /2 anni

Mortalità

(8)

USA

700.000 sepsi/anno

210.000 decessi

ARF e SEPSI

19% sepsi moderata; 23% sepsi

severa; 51%shock settico

(9)

IRA

rapida compromissione della funzione renale

(< GFR)

omeostasi elettrolitica

equilibrio acido base

eliminazione mataboliti azotati

Creatinina >2mg/dl

> Azotemia

Oligurica o non oligurica

(10)

(11)

GFR

Creatinina sierica

Clearance della creatinina

Diuresi

(12)

(13)

GFR

UO

Creat. × 1,5 GFR < 25% UO < 0.5ml /kg/ h > 6 hr Creat.× 2 GFR < 50% UO < 0,5 ml/kg/h × 12 h Creat. × 3 GFR < 75% UO < 0,3 ml/kg/h × 24 h Anuria × 12 h ARF persistente,perdita di funzione > 4 settimane.

Stadio terminale della malattia

R

isk

I

njury

F

ailure

L

oss

(14)

ARIARI ARFSARFS SARFSSARFS A /C A /C ARI ARI A / C A / C ARFS ARFS A / C A / C SARFS SARFS Crea > 1,5 Crea > 1,5 mg/dl mg/dl Urea > 48 Urea > 48 mg/dl mg/dl e/o e/o UO < 800 UO < 800 ml/24/h o ml/24/h o <200ml/ <200ml/ 6 h 6 h Crea > 2,4 Crea > 2,4 mg/dl mg/dl Urea > 96 Urea > 96 mg/dl mg/dl e/o e/o UO < 400 UO < 400 ml/24/h o ml/24/h o < 100ml/ < 100ml/ 6 h 6 h Necessità Necessità di RRT in di RRT in presenza presenza di ARI o di di ARI o di ARFS ARFS Crea > 0,7 Crea > 0,7 mg/dl mg/dl Urea > 24 Urea > 24 mg/dl mg/dl e/o e/o UO < 800 UO < 800 ml/24/h o ml/24/h o <200ml/ <200ml/ 6 h 6 h Crea > 1,4 Crea > 1,4 mg/dl mg/dl Urea > 48 Urea > 48 mg/l mg/l e/o e/o UO < 400 UO < 400 ml/24/h o ml/24/h o < 100ml/ < 100ml/ 6 h 6 h Necessità Necessità di RRT in di RRT in presenza presenza di ARI o di di ARI o di ARFS ARFS in a / c in a / c

(15)

IRA FUNZIONALE

COMPROMISSIONE DELLA PERFUSIONE

RENALE CON CADUTA DEL FILTRATO

GLOMERULARE

In questa fase se vengono corrette le cause

dell’ipoperfusione la funzionalità renale torna

rapidamente nella norma.

(16)

IRA ORGANICA

GRAVI LESIONI ORGANICHE RENALI

IRA funzionale non corretta

Tossicità diretta da farmaci

NTA

(17)

Diagnosi differenziale

Anamnesi

Stato volemico

Esame delle urine

Proteinuria,Ematuria

Proteinuria > 3gr/die

(18)

Elettroliti urinari

Na < 15mEq/l ipovolemia

30-40 mEq/l NTA

1< FE Na <2% IRP

3<FENa <4% NTA

Cl=20-30 mEq/l IRP

K> 25 mEq/l d.t.

Osmolarità< 400mOsm/kg NTA

Osmolarità> 600 mOsm/kg IRP

(19)

Dati calcolati

Uosm/Posm NTA

~ 1 ; IRP >1.2

Ucera/Pcrea > 40 IRP; < 20 ridotto riassorbimento

Uurea/Purea > 8 IRP; < 3 NTA

PBun/Pcrea > 20 IRP; < 10 NTA

RFI <1% IRP

(20)

(21)

(22)

(23)

Vasodilatazione e

vasocostrizione

renale in corso di

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

molecole purificate dalla CRRT e loro misure

Tipi di

molecole

Misura

Esempio

Modalità

Piccole

Piccole <500 Da<500 Da Urea,Crea,AaUrea,Crea,Aa Convezione Convezione diffusione

diffusione

Medie

Medie 500-5000 Da500-5000 Da Vit.B,InsulinaVit.B,Insulina Vancomicina Vancomicina Convezione Convezione meglio che meglio che diffusione diffusione LMWP LMWP 5000-50000Da5000-50000Da Β Β₂₂ Macroglobulina Macroglobulina Cytokine,comple Cytokine,comple mento mento Convezione ed Convezione ed adsorbimento adsorbimento Solo minima Solo minima

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

SEPSI E TECNICHE DI

DEPURAZIONE EMATICA

RAZIONALE

Nei pz. con sepsi severa le cellule immunitarie

sarebbero DISFUNZIONANTI causando:

INFEZIONI RICORRENTI

INFIAMMAZIONE PROLUNGATA

DANNO TISSUTALE CONTINUATO

e quindi

MOF

(43)

SEPSI E TECNICHE DI

DEPURAZIONE EMATICA

RAZIONALE:

Le tecniche di depurazione ematica

sembrano in grado di rimuovere i

mediatori della “disfunzione”

immunologica nelle prime 4 ore di vita

della membrana del filtro ed a flussi

>

(44)

SEPSI E TECNICHE DI

DEPURAZIONE EMATICA

RAZIONALE

Rimozione (concentrazione-dipendente) dei

mediatori sia PRO-INFIAMMATORI che

ANTI-INFIAMMATORI:

EQUILIBRIO

In vitro è dimostrata una normalizzazione

dell’attività dei MONOCITI in presenza di

ENDOTOSSINE

(45)

SEPSI E TECNICHE DI

DEPURAZIONE EMATICA

PROBLEMI

Non esiste un MARCATORE SPECIFICO

( e quindi un TARGET) e quindi non c’è la

possibilità di QUANTIFICARE

l’efficacia di tali metodiche nella

rimozione dei mediatori

dell’infiammazione in corso di sepsi.

(46)

CRRT COME SUPPORTO D’ORGANO

IN CORSO DI SEPSI

1) Controllo T° corporea

2) Controllo EAB ed elettroliti

(OMEOSTASI)

3) Controllo bilancio dei fluidi

4) Supporto cardiaco

:

Bilancio dei fluidi

Riduzione edema d’organo

Controllo preload ed afterload

(47)

CRRT COME SUPPORTO D’ORGANO

IN CORSO DI SEPSI

5) Protezione polmonare:

Riduzione edema d’organo

Riduzione del rischio di barotrauma e volotrauma da

ventilazione artificiale.

6) Protezione cerebrale:

Prevenzione dell’edema cerebrale causato dalla

troppo rapida rimozione ematica di soluti e

dall’ipotensione possibili in corso di dialisi

intermittente.

Rimozione di derivati neurotossici degli Aa.

Controllo EAB

(48)

CRRT COME SUPPORTO D’ORGANO

IN CORSO DI SEPSI

7) Supporto funzionalità midollo osseo

(Depressione da sepsi e uremia)

8) Detossicazione ematica

9) Supporto funzionalità epatica

Prevenzione danno “tossico”

Rimozione bilirubina non coniugata, aa aromatici,

citochine, riduzione dell’ammoniemia e quindi

miglioramento dello stato neurologico di questi pz.

(49)

(50)

FILTRI

Cellulosa

Cuprofane

Sottili

Basso flusso

Basso Pm.

Sintetici

Polisulfone

Poliacrilonitr.

Alto flusso

Medio Pm.

Sintetici,ad alto flusso,0,6-1,2 m2

(51)

(52)

(53)

hemofiltration

membrane

Hemofilters allow easy

transfer of solutes of less than 100 daltons (e.g. urea, creatinine, uric acid, sodium, potassium, ionized calcium and almost all drugs not

bound to plasma proteins). All CVVH hemofilters are

impermeable to albumin and other solutes of greater than 50,000 daltons. phosphate bicarbonate ionized Ca++ interleukin-6 endotoxin vancomycin heparin pesticides  albumin   protein-bound medications   platelets 

(54)

anti-coagulation

Patients with coagulopathies

may not need any heparin.

–

if patient's ACT is > 200 s

before treatment, we do not use

heparin

–

coagulopathies spontaneously

improve, often signaled by filter

clotting…

(55)

anti-coagulation: heparin

– when the ACT is <200 seconds, a loading when the ACT is <200 seconds, a loading dose of heparin @ 5-20 units/kg is given

dose of heparin @ 5-20 units/kg is given

– heparin as a continuous infusion (initial rate heparin as a continuous infusion (initial rate 5 units/kg/hr) into ‘prefilter’ limb of

5 units/kg/hr) into ‘prefilter’ limb of

circuit

– adjust heparin rate to keep ACT from the adjust heparin rate to keep ACT from the venous limb (‘postfilter’) 160 to 200

venous limb (‘postfilter’) 160 to 200

seconds

(56)

(57)

(58)

(59)

(60)

(61)

(62)

(63)

(64)

(65)

Fluidi di sostituzione

buffer

lattato-bicarbonato

La concentrazione di Sodio,Potassio e Glucosio

può variare in base alle condizioni cliniche del

paziente

(66)

replacement fluid: Ringer’s

Many adults are successfully treated with

CVVH using Lactated Ringer's solution as the

FRF. Ringer’s is:

–

convenient

–

cheaper

–

eliminates risk of pharmacy error in

formulation of the replacement fluid bags

(67)

replacement fluid: commercial

(68)

replacement fluid: potassium

Potassium is usually excluded from the

initial FRF formula in patients with

renal failure. Eventually, most patients

need some potassium (and phosphate)

supplementation.

– a a physiologic concentrationphysiologic concentration of potassium must be of potassium must be added to each of the four FRF bags

added to each of the four FRF bags

– if instead 16 mEq of KCl were added to a single bag, if instead 16 mEq of KCl were added to a single bag, serious hyperkalemia could develop quickly

(69)

(70)

CRRT vs IRRT.

CRRT:

RIMOZIONE LENTA DEI

METABOLITI:

In corso di CRRT l’eliminazione

di urea equivale a quella in

soggetti con funzione renale

non compromessa

ACIDOSI METABOLICA

Migliora più rapidamente

STABILITA’ EMODINAMICA STABILITA’ EMODINAMICA

DIALISI:

COMPARTIMENTALIZZAZIONE: COMPARTIMENTALIZZAZIONE: sequestro di soluti sequestro di soluti rebound rebound

ridotta rimozione effettiva di

metaboliti

ipovolemia da sequestro da parte dei

m. scheletrici m. scheletrici > vasopressori > vasopressori INSTABILITA’ EMODINAMICA INSTABILITA’ EMODINAMICA

(71)

(72)

(73)

(74)

(75)

(76)

CRRT vs IRRT

CRRT:

SOSTANZE A MEDIO PM SOSTANZE A MEDIO PM

Rimozione dei mediatori della

risposta infiammatoria

limitazione del circolo vizioso

dell’ infiammazione

generalizzata tipica della

SEPSI

COAGULAZIONE

Non varia l’efficacia del

trattamento se la terapia

viene condotta con basse dosi

di eparina o senza eparina

DIALISI:

SOSTANZE A MEDIO PM SOSTANZE A MEDIO PM Non è dimostrato un Non è dimostrato un

significativo effetto della

dialisi sulla sepsi

COAGULAZIONE

Sembra che la dialisi senza

eparina sia meno efficace

(77)

CRRT vs IRRT

CRRT:

CRRT permette strategie

nutrizionali ottimizzate

N.B. Un adeguato apporto

proteico è fondamentale

nel pz. settico e con

MOF e sembra che

acceleri il ripristino

della funzionalità renale

DIALISI:

La restrizione idrica altera

anche l’apporto di

calorie e nutrienti

(78)

CRRT

COMPLICANZE LEGATE ALLA TECNICA:

-Accesso venoso malfunzionante

-Inginocchiamento del catetere o del circuito

-Distacco della linea o del catetere

-Flusso ematico insufficiente (CAVH)

-Intasamento del filtro

-Embolia gassosa

-Errori nel bilancio dei fluidi

-Terapia poco efficace

(79)

CRRT

COMPLICANZE CLINICHE

-Sanguinamento*

-Ematoma

-Trombosi

-Infezione e sepsi

-Reazioni allergiche

-Ipotermia

-Insufficiente purificazione del sangue

-Perdita di nutrienti

-Ipotensione

-Aritmie

(80)

CRRT

*

SANGUINAMENTO

: in realtà le basse dosi di

eparina necessarie per questo tipo di terapia

hanno un minimo effetto sulla coagulazione

sistemica.

In pz. con coagulopatie la CRRT può essere

condotta senza anticoagulanti o con tecniche

di

EPARINIZZAZIONE REGIONALE

_{EPARINIZZAZIONE REGIONALE}

, senza

_{, senza}

influenza sull’efficacia della terapia

(81)

HVF

CPF - Pex

CPFA

(82)

CONCLUSIONI

CRRT, nonostante sia caratterizzata da una

bassa clearance oraria dei soluti, dimostra

una migliore rimozione di questi grazie alla

sua azione prolungata che crea un

equilibrio

_equilibrio

di concentrazione fra i tessuti ed il plasma

migliore correzione dell’EAB

correzione degli squilibri anche a livello

intracellulare

(83)

CONCLUSIONI

La rimozione lenta e continua dell’acqua

richiama i liquidi corporei dagli spazi

interstiziali

non si crea un terzo spazio

stabilità emodinamica

(84)

CONCLUSIONI

E’ dimostrata un’azione sui mediatori

dell’infiammazione (rimozione)

(85)