Aneurismi Cerebrali

(1)

Aneurismi Intracranici:

Studio e Trattamento

Aneurismi Intracranici:

Studio e Trattamento

Dott.ssa Daniela Gabrielli, Ph.D

candidate Istituto di Tecnologie Avanzate Biomediche

Dipartimento delle Scienze Cliniche e delle Bioimmagini Università “G. D’Annunzio”- Chieti

Dott.ssa Daniela Gabrielli, Ph.D

candidate Istituto di Tecnologie Avanzate Biomediche

Dipartimento delle Scienze Cliniche e delle Bioimmagini Università “G. D’Annunzio”- Chieti

(2)

1761,

1761, Morgagni Morgagni – Descrizione autoptica di aneurisma intracranico non rotto– Descrizione autoptica di aneurisma intracranico non rotto 1778,

1778, Biumi Biumi – Descrizione di emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma cerebrale– Descrizione di emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma cerebrale 1792,

1792, HunterHunter – Prima ipotesi di correlazione aumento dimensioni aneurisma/modificazioni della PA – Prima ipotesi di correlazione aumento dimensioni aneurisma/modificazioni della PA 1808,

1808, Cooper Cooper – Primo tentativo di legatura di carotide aneurismatica – Primo tentativo di legatura di carotide aneurismatica 1885,

1885, HorsleyHorsley – Prima craniotomia per il trattamento di aneurisma cerebrale – Prima craniotomia per il trattamento di aneurisma cerebrale 1923,

1923, SymondsSymonds – Descrizione dei sintomi clinici correlati ad ESA e aspetto emorragico del liquor – Descrizione dei sintomi clinici correlati ad ESA e aspetto emorragico del liquor 1927,

1927, MonizMoniz– Angiografia Cerebrale– Angiografia Cerebrale 1933,

1933, DottDott; 1936, ; 1936, TTÖÖnnisnnis; 1938, ; 1938, Dandy Dandy 1967,

1967, Yasargil Yasargil – Microneurochirurgia– Microneurochirurgia 1974,

1974, SerbinenkoSerbinenko – Trattamento Endovascolare – Trattamento Endovascolare

Sir Astley Cooper 1768-1841

(3)

L’incidenza degli aneurismi intracranici nella popolazione è stimata variabile

tra 1.5 e 8 casi/100 persone

tra 1.5 e 8 casi/100 persone 5-6 membri della famiglia

5-6 membri della famiglia

soggetti affetti da malattie genetiche familiari (S. di Marfan, S.

Ehlers-Danlos, Malattia di Rendu-Osler) Trasmissione Autosomica Dominante

Danlos, Malattia di Rendu-Osler) Trasmissione Autosomica Dominante

Epidemiologia

> prevalenza

> prevalenza nel sesso Fnel sesso F dopo i 40 anni dopo i 40 anni Familiarità?

Familiarità?

Si manifestano clinicamente in età adulta Si manifestano clinicamente in età adulta

Incidenza di emorragia da rottura

* di natura infiammatoria o traumatica spesso associati * di natura infiammatoria o traumatica spesso associati

a malformazioni (es. coartazione aortica e rene a malformazioni (es. coartazione aortica e rene

policistico) policistico)

Il

Il 70%70% circa degli aneurismi va circa degli aneurismi va incontro a sanguinamento incontro a sanguinamento tra 50 e 70 anni tra 50 e 70 anni nella I decade: 0.6-1%* nella I decade: 0.6-1%* nella II decade: 2-3% nella II decade: 2-3%

nella III decade: 3-4%

nella IV decade: 15%

(4)

Aneurismi Sacculari (più frequenti)

Estroflessioni sacculari §

Estroflessioni sacculari § difetto congenito/stress emodinamico difetto congenito/stress emodinamico (biforcazioni e curvature vasali)

(biforcazioni e curvature vasali)

Caratteristiche Morfo-Strutturali

In base alle dimensioni: In base alle dimensioni:

piccoli (< 6 mm) piccoli (< 6 mm) medi (6-15 mm) medi (6-15 mm) grandi (15-25 mm) grandi (15-25 mm) giganti (> 25 mm) giganti (> 25 mm)

In base alla morfologia In base alla morfologia

della base di impianto della base di impianto

an. con colletto stretto an. con colletto stretto

an. privi di colletto an. privi di colletto

Nel lume della sacca aneurismatica (max se di cospicue dimensioni), si possono

riscontrare trombi che ne occupano il fondo – protezione alla rottura

Il tipo di flusso nella sacca aneurismatica è turbolento (ristagnante/formazione di

trombi – vorticoso/> rischio di rottura spontanea)

(5)

Aneurismi Sacculari (più frequenti)

Estroflessioni sacculari §

Estroflessioni sacculari § difetto congenito/stress emodinamico difetto congenito/stress emodinamico (biforcazioni e curvature vasali)

(biforcazioni e curvature vasali)

Caratteristiche Morfo-Strutturali

(6)

Aneurismi Fusiformi (3-13% di tutti gli aneurismi)

Dilatazioni che interessano l’intera circonferenza del vaso § Dilatazioni che interessano l’intera circonferenza del vaso §

alterazioni aterosclerotiche, dissezione, cause infettive, invasione alterazioni aterosclerotiche, dissezione, cause infettive, invasione

neoplastica della parete arteriosa

neoplastica della parete arteriosa (sistema vertebro-basilare/cerebrale media e carotide interna)

Caratteristiche Morfo-Strutturali

(7)

Aneurismi Intracranici Congeniti (90% circa dei casi)

Dilatazione nel punto di minore resistenza (sacculari) § fattori Dilatazione nel punto di minore resistenza (sacculari) § fattori

emodinamici § difetto congenito della parete arteriosa emodinamici § difetto congenito della parete arteriosa

Lamina elastica interna/tunica media

Difetto di rimodellamento della matrice

extracellulare (collagene ed elastina)

…

…ridotto collagene…ridotto collagene… …

…aumentata elastasi (enzima di aumentata elastasi (enzima di degradazione di elastina e collagene)…

degradazione di elastina e collagene)…

Meccanismo apoptotico (perdita di cellule muscolari lisce della parete

aneurismatica)

Stehbens WE et al. Stroke 1998:29;1478-1480 Sakaki T et al. Acta Neurochir 1997:139;469-474

   

Eziopatogenesi

(8)

Eziopatogenesi



Intrinsic Pathway-Mediated Apoptosis in Elastase-

Intrinsic Pathway-Mediated Apoptosis in

Elastase-Induced Aneurysms in rabbits

Induced Aneurysms in rabbits

Kadirvel R et al. Am J Neuroradiol 2010:31;165-169 20 rabbits by using the rabbit elastase model

20 rabbits by using the rabbit elastase model

Procedure:

Procedure: • anesthesia (intramuscular injection of ketamine, xylazine, acepromazine)anesthesia (intramuscular injection of ketamine, xylazine, acepromazine)

• exposed RCCA (Right Common Carotid Artery)exposed RCCA (Right Common Carotid Artery)

• 5F vascular sheath (3 cm cephaled to tha origin of RCCA)5F vascular sheath (3 cm cephaled to tha origin of RCCA)

• 3F Fogarty balloon (at the origin of the RCCA)3F Fogarty balloon (at the origin of the RCCA)

• Porcine Elastase (incubated within the RCCA lumen above the inflated balloon for 20’)Porcine Elastase (incubated within the RCCA lumen above the inflated balloon for 20’)

• Aneurysm samples and unoperated LCCA were harvested at 2 and 12 weeks Aneurysm samples and unoperated LCCA were harvested at 2 and 12 weeks

TUNEL staining (to detect apoptotic cells – final stages)

Expression of Caspases (cysteine proteinases of apoptotic cascade

Expression of Caspases (cysteine proteinases of apoptotic cascade--Western blotting)Western blotting)

Expression of bcl-2 and Phospho-Bad (antiapoptotic proteins)

(9)

Eziopatogenesi



Intrinsic Pathway-Mediated Apoptosis in Elastase-

Intrinsic Pathway-Mediated Apoptosis in

Elastase-Induced Aneurysms in rabbits

Induced Aneurysms in rabbits

Kadirvel R et al. Am J Neuroradiol 2010:31;165-169

Our results indicated an increase in apoptotic activity and a decrease in antiapoptotic activity early after aneurysm creation…It is possible that ongoing aneurysm growth is promoted by apoptotic activity within the vessel wall, activity that diminishes with time and explains late stability of aneurysm size

(10)

Eziopatogenesi

Aneurismi Intracranici Aterosclerotici (rari)

Dilatazione progressiva della parete arteriosa § lesioni Dilatazione progressiva della parete arteriosa § lesioni

aterosclerotiche (degenerazione ialina, fibrosi della membrana aterosclerotiche (degenerazione ialina, fibrosi della membrana

elastica, emorragia subintimale) - fusiformi elastica, emorragia subintimale) - fusiformi



 _{Intracranial Fusiform Aneurysm: it’s pathogenesis, clinical characteristics and management}_{Intracranial Fusiform Aneurysm: it’s pathogenesis, clinical characteristics and management}

Seong-Ho P et al. J Korean Neurosurg 2008:44;116-123

22 patients (mean 45.1 years) with fusiform aneurysm among 2458 patients

(11)

Eziopatogenesi

Aneurismi Intracranici Traumatici (rari)

Pseudo-aneurismi (piccoli ematomi perivasali, delimitati da collagene in

assenza di parete vasale )

Aneurismi (danno della sola lamina elastica interna con erniazione dell’intima)

Traumi aperti o chiusi;

lesioni iatrogene in corso di

interventi neurochirurgici e

maxillofacciali (basicranio)

Clint W et al. Radiographics 2008:28;1689-1710



(12)

Eziopatogenesi

Aneurismi Intracranici Micotici (rari)

Localizzazione di embolo settico a livello della parete arteriosa Localizzazione di embolo settico a livello della parete arteriosa

(max vasi distali della cerebrale media) (max vasi distali della cerebrale media)

Degenerazione settica della lamina elastica e degli

strati muscolari della parete arteriosa

Wai-Kit Lee et al. Radiographics 2008:28;1853-1868



(13)

Eziopatogenesi

Aneurismi Intracranici Micotici (rari)

Localizzazione di embolo settico a livello della parete arteriosa Localizzazione di embolo settico a livello della parete arteriosa

(max vasi distali della cerebrale media) (max vasi distali della cerebrale media)

Degenerazione settica della lamina elastica e degli

strati muscolari della parete arteriosa

Aneurismi secondari ad Affezioni Vasali

Displasia fibro-muscolare

Sindrome di Marfan

Arterite a cellule giganti

Angioite granulomatosa

LES

(14)

Eziopatogenesi Eziopatogenesi Fattori di Rischio e Fattori di Rischio e Patologie Associate Patologie Associate

 Malattia policistica renale  Dispalsia fibro-muscolare  Coartazione aortica

_{Sindrome di Ehlers-Danlos tipo IV}  Pseudoxantoma elastico

 Teleangectasia emorragica ereditaria  Neurofibromatosi di tipo I

 Deficit di alfa-1-antitripsina  Deficit di alfa-glucosidasi  Feocromocitoma

 Sindrome di Klinefelter  Anomalie vascolari cerebrali

_{Malformazioni arterovenose e Moya-Moya}

 Infezioni della parete vasale (batteri o miceti)  Traumi cranici

 Embolo neoplastico e neoplasia cerebrale  Fumo  Uso di cocaina  Ipertensione _{Pillola contraccettiva}  Abuso di alcool  Ipercolesterolemia Fattori di Fattori di Rischio Congeniti Rischio Congeniti Fattori di Fattori di Rischio Acquisiti Rischio Acquisiti

(15)

Arteria Carotide Interna 40%  Intrapetroso rari  Intracavernoso 5%  Carotido-oftalmico 5% _{Carotido-comunicante posteriore 20%}  carotido corioideo 3%  Biforcazione carotidea 7%

Arterie cerebrale ant-comunicante anteriore 30%

 Comunicante anteriore 24%

 Pericallosa 5%

 Cerebrale anteriore prossimale (A1) 1%

Arteria Cerebrale media 15%

 Prossimale (M1) 1.5%  Biforcazione 13%  Distale 0.5% Arteria basilare 12%  Biforcazione (apice) 8%  Cerebrale posteriore 2%  Basilare-cerebellare posteriore 1%  Basilare-cerebellare media 1% Arteria vertebrale 3%

 Tronco arteria vertebrale 1%

 Cerebellare postero-inferiore 2%

Distribuzione Topografica

(16)

Inquadramento Clinico

Fisiopatologia della rottura aneurismatica

La sede della rottura è generalmente il punto più sottile della La sede della rottura è generalmente il punto più sottile della parete aneurismatica (fondo)/> azione delle pulsazioni del sangue parete aneurismatica (fondo)/> azione delle pulsazioni del sangue

Fissurazione della sacca/ stravaso di piccole quantità di

sangue/coagulo di fibrina sulla fissurazione ed esternamente alla sacca

Breccia di maggiori dimensioni/emorragia di discreta entità che invade

gli spazi cisternali

Ampia lacerazione della sacca/emorragia intracranica massiva

Fattori Biomeccanici

(rottura di aneurisma)

Aumento dimensioni dell’aneurisma Aumento PA ( P)

Ulteriore degenerazione parietale Ulteriore diminuzione spessore par.

Fattori a rischio per

emorragia

Diametro aneurisma > 10 mm Aneurismi multipli/lobulati

Aumento dimensioni indagini seriate Ipertensione arteriosa

(17)

Inquadramento Clinico

Fisiopatologia della rottura aneurismatica

La sede della rottura è generalmente il punto più sottile della La sede della rottura è generalmente il punto più sottile della parete aneurismatica (fondo)/> azione delle pulsazioni del sangue parete aneurismatica (fondo)/> azione delle pulsazioni del sangue

Emorragia successiva a rottura:

• Emorragia subaracnoidea (a)_{Emorragia subaracnoidea (a)}

• Emorragia cerebro-meningea (b)_{Emorragia cerebro-meningea (b)}

• _{Emorragia ventricolare (c)}_{Emorragia ventricolare (c)}

a

a cc bb

La rottura di verifica generalmente in coincidenza di sforzi

fisici/in assenza di eventi scatenanti

Quadro Clinico tipico:

Quadro Clinico tipico: cefalea violentacefalea violenta (frontale/occipito-nucale), (frontale/occipito-nucale), vomito, malessere, vertigini, pallore, sudorazione

(18)

Inquadramento Clinico

Valutazione neurologica

Grado 0 Assenza di emorragia

Grado 1 Assenza di sintomi o minima cefalea e lieve rigor nucale

Grado 2 Cefalea moderata/severa, rigor nucale marcato, no deficit neur Grado 3 Sonnolenza, stato confusionale, deficit neurologico focale

Grado 4 Coma, emiparesi moderata o grave, turbe vegetative

(19)

Inquadramento Clinico

Sintomi “Premonitori” di rottura aneurismatica

Aumento improvviso di volume dell’aneurisma Aumento improvviso di volume dell’aneurisma

• _{improvviso deficit di un nervo cranico, dolore}_{improvviso deficit di un nervo cranico, dolore}

facciale e periorbitario, cefalea focale

 Paralisi improvvisa del III n.c. con midriasi _{Paralisi improvvisa del III n.c. con midriasi}

da aneurisma della comunicante

posteriore/cerebrale posteriore/aneurisma

gigante del tratto intracavernoso della

carotide interna

Trasudazione ematica dalla sacca aneurismatica, senza rottura Trasudazione ematica dalla sacca aneurismatica, senza rottura

• cafalea frontale o occipitale dopo sforzi fisici, _{cafalea frontale o occipitale dopo sforzi fisici,}

associata a nausea/vomito

(20)

Inquadramento Clinico

Complicanze Neurologiche

Risanguinamento

Risanguinamento (frequente nelle prime ore e giorni)(frequente nelle prime ore e giorni)

•_{evento spesso fatale}_{evento spesso fatale}

• prevenzione (trattamento precoce prevenzione (trattamento precoce

dell’aneurisma, stato di assoluto riposo)

Vasospasmo cerebrale

Vasospasmo cerebrale (40-50% dei casi/4ª-5ª giornata-II settimana)(40-50% dei casi/4ª-5ª giornata-II settimana)

• fenomeno reattivo al sanguinamentofenomeno reattivo al sanguinamento

•_{restringimento vasale localizzato o diffuso}_{restringimento vasale localizzato o diffuso}

 Prodotti di degradazione del sangue innescano una contrazione della _{Prodotti di degradazione del sangue innescano una contrazione della}

muscolatura liscia della parete vasale mediata da ioni Ca e prostaglandine (E2)

 La gravità del quadro neurologico varia a seconda del territorio interessato _{La gravità del quadro neurologico varia a seconda del territorio interessato}

(asintomaticità, cefalea intensa, sonnolenza, emiparesi, turbe fasiche, exitus)

(21)

Inquadramento Clinico

Complicanze Neurologiche

Risanguinamento

Risanguinamento (frequente nelle prime ore e giorni)(frequente nelle prime ore e giorni)

•_{evento spesso fatale}_{evento spesso fatale}

• prevenzione (trattamento precoce prevenzione (trattamento precoce

dell’aneurisma, stato di assoluto riposo)

Vasospasmo cerebrale

Vasospasmo cerebrale (40-50% dei casi/4ª-5ª giornata-II settimana)(40-50% dei casi/4ª-5ª giornata-II settimana)

Idrocefalo

Idrocefalo (15-20% dei casi)(15-20% dei casi)

• acuto: in pazienti con cospicuo sanguinamento acuto: in pazienti con cospicuo sanguinamento subaracnoideo e in caso di emoventricolo/occlusione

subaracnoideo e in caso di emoventricolo/occlusione

acuta dell’acquedotto (prime ore dopo l’ESA)

• cronico: dovuto ad aracnoidite delle cisterne e cronico: dovuto ad aracnoidite delle cisterne e

alterazione del riassorbimento liquorale (a distanza di

qualche settimana dall’ESA)

(22)

Iter Diagnostico

Obiettivi Obiettivi Identificare la lesione Identificare la lesione

Valutare la sede dell’aneurisma/il numero di aneurismi Valutare la sede dell’aneurisma/il numero di aneurismi

Valutare il diametro del colletto (rapporto sacca/colletto) Valutare il diametro del colletto (rapporto sacca/colletto)

Valutare i rapporti con il vaso d’origine e con i vasi vicini Valutare i rapporti con il vaso d’origine e con i vasi vicini

Valutare l’eventuale presenza di vasospasmo Valutare l’eventuale presenza di vasospasmo

Trattamento Endovascolare

Trattamento Chirurgico

(23)

Iter Diagnostico

Metodica di riferimento per lo studio degli aneurismi intracranici Metodica di riferimento per lo studio degli aneurismi intracranici

Esame Angiografico (DSA)

Limiti Limiti

• esame invasivo_{esame invasivo}

• elevate quantità di mdc iodato_{elevate quantità di mdc iodato}

• > durata del tempo d’esame> durata del tempo d’esame

• RX (pz/operatore)RX (pz/operatore)

• Rischio di complicanze_{Rischio di complicanze}

Angio-TC

Angio-RM

“

(24)

Iter Diagnostico

Angio-TC

Metodica di pianificazione terapeutica, soprattutto in fase acuta Metodica di pianificazione terapeutica, soprattutto in fase acuta

• rapidità di esecuzione_{rapidità di esecuzione}

• informazioni tridimensionali_{informazioni tridimensionali}

MIP, MPR, SSD, VRT (post-processing)

Bernd F et al. Radiographics 2004:24;637-655



(25)

Iter Diagnostico



 Intracranial Aneurysm in patients with subarachnoid Intracranial Aneurysm in patients with subarachnoid

hemorrage: CT Angiography as a primary examination tool for

diagnosis-Systemic Review and Meta-Analysis

Westerlaan H et al. Radiology 2011:258;134-145 50 studies (4095 patients-homogeneous

50 studies (4095 patients-homogeneous

population)

The majority of the studies (n=30) used a

four-detector row CT scanner

(26)

Iter Diagnostico



 Intracranial Aneurysm in patients with subarachnoid Intracranial Aneurysm in patients with subarachnoid

hemorrage: CT Angiography as a primary examination tool for

diagnosis-Systemic Review and Meta-Analysis

Westerlaan H et al. Radiology 2011:258;134-145 50 studies (4095 patients-homogeneous

50 studies (4095 patients-homogeneous

population)

The majority of the studies (n=30) used a

four-detector row CT scanner

detector row CT scanner

Factors influencing the accurancy of CT Angiography

• the experience of the observer the experience of the observer

• small aneurysms (< 5mm) near the central skull base small aneurysms (< 5mm) near the central skull base

• surrounding arteries and fenestration of arteries surrounding arteries and fenestration of arteries

• vascular infundibula may be mistaken for aneurysm if a vessel cannot be identified arising vascular infundibula may be mistaken for aneurysm if a vessel cannot be identified arising

(27)

Iter Diagnostico

Angio-TC (

Angio-TC (Factor influencing its accurancy)Factor influencing its accurancy)

“

“Kissing vessel artifact”Kissing vessel artifact”: nel 10% dei casi, non è possibile dimostrare un : nel 10% dei casi, non è possibile dimostrare un margine di demarcazione netto tra aneurismi di maggiori dimensioni e arteria

margine di demarcazione netto tra aneurismi di maggiori dimensioni e arteria

adiacente (impressione di erronea connessione tra due strutture vascolari)

Bernd F et al. Radiographics 2004:24;637-655



(28)

Iter Diagnostico

Angio-RM

Metodica fondamentale nello studio di aneurismi di grandi dimensioni (> 15 mm)

valutandone le differenti componenti del flusso endoluminale e l’entità del trombo

Cause di sintomi neurologici da compressione Cause di sintomi neurologici da compressione

RM Encefalo di base

RM Encefalo di base (localizzazione della lesione, edema, infarcimento (localizzazione della lesione, edema, infarcimento emorragico perilesionale, effetto massa)

emorragico perilesionale, effetto massa)

Angio-RM con tecnica TOF 3D

Angio-RM con tecnica TOF 3D (con ricostruzioni MIP visualizzazione di (con ricostruzioni MIP visualizzazione di aneurismi < 3 mm); possibili limiti sono la ridotta risoluzione spaziale e la

aneurismi < 3 mm); possibili limiti sono la ridotta risoluzione spaziale e la

ridotta sensibilità in caso di flusso lenti o particolarmente turbolenti

Utile la valutazione delle partizioni (singole sezioni assiali sorgenti dalla TOF)

Somministrazione di mdc (in T1) – CEMRA con tecnica al primo passaggio

…

(29)

Iter Diagnostico

Valutazione post-trattamento (endovascolare/chirurgico)

DSA

Valutare la stabilità a lungo termine dell’esclusione

dell’aneurisma o documentare l’eventuale ricanalizzazione

della sacca (indicazione per ulteriore trattamento)

Valutare la stabilità a lungo termine dell’esclusione

dell’aneurisma o documentare l’eventuale ricanalizzazione

della sacca (indicazione per ulteriore trattamento)

Angio-TC

• artefatti da clips chirurgiche o spirali da embolizzazione

Angio-RM (TOF 3D)

• artefatti da clips chirurgiche o spirali da embolizzazione

• falsi-neg (rallentamento del flusso/turbolenza del flusso )

“

(30)

Iter Diagnostico



 Intracranial Aneurysms treated with coil placement: test Intracranial Aneurysms treated with coil placement: test

characteristics of follow-up MR Angiography-Multicenter Study

Schaafsma JD et al. Radiology 2010:256;209-218

311 patients (343 aneurysms), treated

with coil placement

DSA/ 3.0 or 1.5-T TOF and contrast

material-enhanced MR Angiography

(31)

Trattamento

Obiettivo

Escludere la sacca aneurismatica dal circolo

• prevenire l’emorragia (aneurismi non rotti)_{prevenire l’emorragia (aneurismi non rotti)}

• prevenire il risanguinamento (ESA)prevenire il risanguinamento (ESA)

Trattamento Endovascolare (occlusione con spirali/coils)

Trattamento Chirurgico (craniotomia, clipping del colletto)

(32)

Trattamento

Scelta del Trattamento

Non esistono

CRITERI ASSOLUTI

• Caratteristiche del pazienteCaratteristiche del paziente

• Tipo di emorragia_{Tipo di emorragia}

• Morfologia della lesione_{Morfologia della lesione}

pz anziano con patologie extracerebrali associate (> rischio chirurgico): TEV

Scelta d’equipe

Fattori Struttura-dipendenti

pz con emorragia intracerebrale cospicua: T Chir

pz con ESA: TEV/ T Chir in presenza di ESA cospicua (necessità di derivazione ventricolare)

pz con aneurisma del circolo posteriore: TEV (> difficoltà d’approccio chirurgico)

(33)

• Memorizzazione Immagine e posizione Arco • Memorizzazione Immagine e posizione Arco

Trattamento

Trattamento Endovascolare Trattamento Endovascolare

3D Rotational Angiography (Arco Isocentrico) 3D Rotational Angiography (Arco Isocentrico)

• Dati acquisiti

(34)

Trattamento

Trattamento Endovascolare Trattamento Endovascolare Anestesia generale Anestesia generale

Eparinizzazione generale mantenuta anche dopo 48

h dalla procedura (in caso di aneurismi non rotti)

Angiografia Diagnostica per la visualizzazione della

lesione (sede/numero/MAV)

Scelta della proiezione migliore per la visualizzaione

del colletto/valutazione dei rapporti con vasi viciniori

Cateterizzazione di ICA distale/AV

Raggiungimento dell’aneurisma (Roadmapping) con

microcatetere (2-2.5 F) e guida (0.014’’-0.010’’)

Posizionamento del microcatetere nella

sacca/rilascio di spirali

(35)

Trattamento

Trattamento Endovascolare Trattamento Endovascolare Microcatetere e guida Microcatetere e guida preformati/preformabili preformati/preformabili Rilascio di spirali Rilascio di spirali (GDC) intervallato da (GDC) intervallato da controlli angiografici controlli angiografici seriati seriati Complicanze: Complicanze: tromboembolismo e tromboembolismo e

rottura della sacca

(36)

Trattamento

Trattamento Endovascolare

Sluzewski M et al. Radiology 2004:231;653-658



(37)

Trattamento

Laurent P et al. Neuroradiol 2009:251;846-855



(38)

Ampliamento delle indicazioni al TEV di embolizzazione Ampliamento delle indicazioni al TEV di embolizzazione

Trattamento

aneurismi giganti, polilobulati, con ampia base d’impianto, aneurismi giganti, polilobulati, con ampia base d’impianto, con complessi rapporti “geometrici” con il vaso d’origine o con complessi rapporti “geometrici” con il vaso d’origine o

con vasi viciniori con vasi viciniori

Balloon-assisted Coiling (BAC) o

_{Balloon-assisted Coiling (BAC) o}

Remodelling Technique (RT)

Stent-assisted Coiling

Protezione del vaso d’origine durante il rilascio di coils

(39)

Trattamento

Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT)Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT) Indicazioni

Indicazioni

• Aneurismi ad ampia base d’impianto_{Aneurismi ad ampia base d’impianto}

• Aneurismi con lobulature basali (anatomia complessa)Aneurismi con lobulature basali (anatomia complessa)

 Rapporto sacca/colletto pari o < 1_{Rapporto sacca/colletto pari o < 1}

(Indice sfavorevole di contenimento

endosacculare delle spirali)

 Rapporto diametro colletto/diametro _{Rapporto diametro colletto/diametro}

arteria d’origine < 1

arteria d’origine < 1 (Indice sfavorevole di (Indice sfavorevole di occlusione vascolare)

(40)

Trattamento

Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT)Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT) Indicazioni

Indicazioni

• Aneurismi ad ampia base d’impianto_{Aneurismi ad ampia base d’impianto}

• Aneurismi con lobulature basali (anatomia complessa)Aneurismi con lobulature basali (anatomia complessa)

• Aneurismi rotti (no terapia antiaggreg vs stent)Aneurismi rotti (no terapia antiaggreg vs stent)

• Fallimento del coiling convenzionale_{Fallimento del coiling convenzionale}

• Emostasi locale (clampaggio temporaneo) in caso di _{Emostasi locale (clampaggio temporaneo) in caso di}

rottura intraprocedurale dell’aneurisma

(41)

Trattamento

Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT)Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT)

Laurent P et al. Neuroradiol 2009:251;846-855



(42)

Trattamento

Stent-assisted CoilingStent-assisted Coiling

• Posizionamento dello stent (a coprire il Posizionamento dello stent (a coprire il colletto dell’aneurisma)

colletto dell’aneurisma)

• Rilascio di coils tramite il microcatetere _{Rilascio di coils tramite il microcatetere}

inserito nella sacca aneurismatica

• Posizionamento dello stent (a coprire il Posizionamento dello stent (a coprire il colletto dell’aneurisma)

colletto dell’aneurisma)

• Rilascio di coils tramite il microcatetere Rilascio di coils tramite il microcatetere inserito nella sacca aneurismatica

inserito nella sacca aneurismatica

Stent in nitinol (nickel e titanio)

Forma predeterminata, flessibile (vasi tortuosi)

Terapia antiaggregante (Clopidogrel/Ticlopidina)/ Terapia antiaggregante (Clopidogrel/Ticlopidina)/ Acido Acetilsalicilico per 30 gg dopo la procedura

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Trattamento

Stent-assisted CoilingStent-assisted Coiling

Tahtinen O et al. Radiology 2009:253;199-208



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Caso Clinico: MG, 54 aa

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Caso Clinico: MG, 54 aa

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Caso Clinico: MG, 54 aa

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Caso Clinico: MG, 54 aa

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