La BPCO nel Chronic Care
Model: rapporto ospedale
territorio
Dr. Italo Paolini SIMG
CRITICITA’
• Caramori G, Bettoncelli G. et al. Monaldi Arch Chest Dis. 2007;67:15-22. Monaldi Arch Chest Dis 2005;63:6-12
• Degree of control of physician-diagnosed asthma and COPD in Italy. • Underuse of spirometry by general practitioners for the diagnosis of
COPD in Italy
• Pela R, Panella GL, De Benedetto F, Marinari S, Marulli CF, Paolini I. COPD management: an audit on Practitioner Database in two regions of mid-Italy. Proceedings of ATS Congress 2005-San Diego [C37] [Poster: J88]
• Italo Paolini MrM for GPs 12/08: Il paziente con BPCO in medicina generale: le componenti della qualità assistenziale
•
Un'analisi effettuata su dati provenienti da oltre 2400 MMG italiani mediante questionari ed audit su gruppi di medici delle regioniMarche ed Abruzzo, ha evidenziato alcune criticità importanti:
•
La diagnosi di BPCO avviene, nella gran partedei casi, solo su una frazione di pazienti in fasi più avanzate e sintomatici.
5
CRITICITA’
•
Variabilità della prevalenza derivante daimprecisioni nella classificazione diagnostica
•
la BPCO risulta sottodiagnosticata inparticolare negli stadi meno gravi di malattia
•
Quota rilevante di pazienti classificati comeaffetti da BPCO per i quali non è disponibile un dato spirometrico di riferimento
6
CRITICITA’
CRITICITA’
•
Inadeguata stadiazione della malattia perassenza del dato spirometrico e per una non regolare registrazione dei sintomi e degli
elementi di valutazione
•
L'aderenza dei pazienti all'assunzione regolaredi farmaci inalatori è scarsa con tendenza ad un uso in difetto o in eccesso rispetto allo stadio di malattia.
MODELLO DI MEDICINA GENERALE E PATOLOGIA CRONICA
LA MEDICINA DI ATTESA,
TRADIZIONALE, MOSTRA NOTEVOLI LIMITI NELL’APPROCCIO ALLE
PATOLOGIE CRONICHE E NELLA GESTIONE DELLA LORO STORIA NATURALE
Medicina d’attesa
Medicina di opportunita’
Medicina d’ iniziativa
Una nuova medicina
……
Competenze Capacita’ Organizzazione Tecnologia Competenze Capacita’ Organizzazione Tecnologia
Cooperative servizi Nuclei di Cure Primarie
Medicina in associazione Equipe territoriali UTAP Unità Territoriali Assistenza Primaria Aggregazione Funzionale Territoriale U.C.C.P. Unità Complesse Cure Primarie Medicina in gruppo
Medicina in rete Gruppi di Cure Primarie
Unità di Cure Primarie
Presidi Ambulatoriali Distrettuali Assistenza Territoriale Integrata
Ambulatori Territoriali Integrati
Ambulatori per la gestione dei codici di minore gravità (bianchi)
Punti di Primo Intervento (PPI) Ospedale di Comunità Casa della Salute
RCGP
GLI STRUMENTI DEL
CAMBIAMENTO
INTERNI ALLA MEDICINA GENERALE
DIPENDENTI DA SCELTE DEL SISTEMA DI CURE
IL CHRONIC CARE MODEL
GLI STRUMENTI DELLA MEDICINA
GENERALE: LA PROPOSTA SIMG
ADEGUAMENTO STRUMENTI DI GESTIONE INFORMATIZZATA
(MILLEWIN)
NUOVI STRUMENTI PER AUDIT E
CLINICAL GOVERNANCE (MILLE-GPG)
ELEMENTI DI GESTIONE INFORMATIZZATA DELLA PATOLOGIA CRONICA
LA COMUNICAZIONE: PATIENT SUMMARY
selezione dei dati clinici significativi
Marcatura dei problemi
Farmaci abituali
selezione dei dati clinici significativi
•
Possibilità di selezionare singoli elementi•
STRUMENTI DI AUDIT E MIGLIORAMENTO PROFESSIONALE CONTINUODETTAGLIO SUL SINGOLO
INDICATORE
LE NECESSITA’ DI MODIFICHE
STRUTTURALI “DI SISTEMA”
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE PATIENT CENTERED CARE
GLI STANDARD E IL DISEASE MANAGEMENT
MMG
Pneumologo
Necessità della visita per porre / confermare diagnosi • spirometria • Test di reversibilità • Test di provocazione • Programma terapeutico • Feedback paziente • Aggiustamento dosaggi • Valutazione della compliance • Counseling
Partnership tra MMG e specialista
Stretta collaborazione tra MMG e pneumologo
Necessità che il paziente sia seguito
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA CRONICA
•
Necessità di diagnosi precoce con screening da parte del primo livello•
Inquadramento completo del livello di rischio e di danno d'organo•
follow-up regolari•
gestione delle complicanze alla loro comparsa ed aggravamento•
gestione delle comorbidità ed interazione con più figure specialistiche•
Probabile aumento della necessità di ricovero ed accesso a P.S.•
necessità di ottimizzazione della terapia e salvaguardia della continuità delle terapie croniche• Continuità di informazione: riguarda l’uso di informazione degli eventi passati e delle circostanze personali per effettuare un piano di cura appropriato ad ogni individuo
• Continuità di gestione: consiste in un approccio
unitario e coerente nella gestione della condizione di salute in risposta ai bisogni del paziente
• Continuità di relazione: è una relazione terapeutica
continua tra il paziente ed uno o più fornitori di cura
CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
BMJ 2003;327:1219-1221 (22 November), Continuity of care: a multidisciplinary review Jeannie L Haggerty et al.
NON SOLO MMG; NON SOLO PNEUMOLOGO
• RICOVERI IN REPARTI VARI
• RICORSO A CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
• RICORSO A PIU’ MMG NELL’AMBITO DI FORME ASSOCIATIVE
• ACCESSI DI P.S. (riacutizzazioni)
• ASSISTENZA DOMICILIARE E RESIDENZIALE
• V.SPECIALISTICHE VARIE
• V.LIBERO PROFESSIONALI
NON SOLO BPCO
•
Investigation of the prevalence ofcomorbidities in patients with COPD using the Italian College of General Practitioners database
•
Mario Cazzola, Germano Bettoncelli,Paola Rogliani, Emiliano Sessa, Claudio Cricelli
COMORBIDITA’
People without COPD People with COPD Comorbidity Total Men Women Total Men Women
Ischemic heart disease 6.6 8.4 5.1 15.9 17.5 13.5 Diseases of pulmonary circulation 0.4 0.4 0.5 2.1 2.1 2.2 Cardiac arrhythmia 6.9 6.8 7.0 13.6 13.5 13.6 Heart failure 2.0 2.0 2.0 7.9 7.8 7.9 Other forms of heart disease 10.7 10.6 10.8 23.1 22.9 23.4
COMORBIDITA’
People without COPD People with COPD Comorbidity Total Men Women Total Men Women
Metabolic syndrome 0.4 0.4 0.3 0.6 0.7 0.6 Diabetes mellitus 10.5 11.8 9.4 18.7 19.4 17.6 Osteoporosis 10.8 1.7 18.4 14.8 4.6 30.5 Neurotic, pers.d.n.p.dis. disorder 25.8 20.4 30.4 34.2 30.1 40.6 Depressive disorders not elsewhere classified 5.3 3.4 5.3 7.4 5.5 10.3
IL CONTESTO
•
……”La complessità della medicina moderna si esprime attraverso la molteplicità dei problemi assistenziali posti da pazienti per bisogni ed esigenze sempre meno pertinenza di singole specialità e sempre più spesso legati a risposte multispecialistiche e multiprofessionali”…..•
…..”Di fronte al carico assistenziale delle patologiecronico-degenerative l’elemento critico ai fini di una buona qualità dell’assistenza è il coordinamento e l’integrazione tra servizi e professionalità distinte chiamati ad intervenire nei diversi momenti di uno stesso percorso evolutivo”……
CRITICITA’
La carenza di continuità informativa causa: Proliferazione di accertamenti diagnostici e “circoli viziosi del paziente”
Scarsa chiarezza sulla stadiazione e progressione di malattia
Riduzione della compliance relativa alla ottimizzazione e necessaria cronicità dei regimi terapeutici
CAMBIAMENTO DI PARADIGMA
•
DA: applicazioni centrate sulle esigenze dei Sistemi Sanitari•
A : applicazioni centrate sulle esigenze del cittadino•
Integrazione di dati clinici e dati amministrativi in una Cartella Clinica elettronica centrata“ White Paper” su standard informativi Patient Centered Applications. “ the AMIA Knowledge in Motion Working Group”
•standard clinici da linee guida sugli interventi assistenziali
nelle patologie croniche per interventi di disease management
•standard linguistici: diverse terminologie usate nei diversi
contesti da unificare in glossari univoci per analisi e statistiche omogenee
standard relativi agli scambi elettronici di informazioni (es. HL7)
standard sui flussi di lavoro e processi di assistenza sanitaria
con dettagli su piani di lavoro, i soggetti interessati e la timeline, le interazioni necessarie, e le operazioni richieste
standard tecnici: infrastrutture, network, sistemi di sicurezza,
CONCLUSIONI
•
LE LINEE GUIDA E LA LORO REVISIONESONO UNA PARTE DEL PERCORSO
•
E’ NECESSARIO GIUNGERE ALLADEFINIZIONE DEI PERCORSI
ASSISTENZIALI NELLE DIVERSE REALTA’ REGIONALI E LOCALI
•
E’ NECESSARIO “STRATIFICARE” LACOMPLESSITA’ DEL PAZIENTE CON BPCO
IL PERCORSO DA SVILUPPARE
DALLE LINEE GUIDA
ALLA COSTRUZIONE DEI PROFILI ASSISTENZIALI
PDTA ADATTATI SULLE DIVERSE
REALTA’ REGIONALI-LOCALI (MMG-SPECIALISTI-DISTRETTO-ASL-SSR)
QUALE PROFILO ASSISTENZIALE
PER QUALE PAZIENTE
BPCO NELLE FASI INIZIALI DI MALATTIA BPCO NELLE FASI AVANZATE
POLICRONICITA’ A DIVERSO STADIO DI GRAVITA’
RIDUZIONE O PERDITA AUTOSUFFICIENZA
