2
1.
INTRODUZIONE
Numerosi studi scientifici hanno messo in evidenza come le alterazioni della postura, per essere ricondotte all’equilibrio, vadano affrontate con un trattamento che coinvolga globalmente il Sistema Tonico Posturale. Questo è infatti un sistema complesso che regola li nostro assetto posturale integrando le diverse afferenze dei vari distretti recettoriali mediante la semeiotica posturale, ben definita da B. Bricot (2). Secondo questo grande studioso, la Riprogrammazione Posturale è realizzabile concretamente solo con un approccio rieducativo morfologico e funzionale che rappresenti l’integrazione fra il modello interpretativo Biomeccanico delle catene cinetiche e quello Neurofisiologico della postura, con un presupposto, dunque, ed una finalità di tipo Globale. (2).(7)
Nel presente lavoro di tesi viene preso in esame l’Apparato Stomatognatico che durante il percorso di studio ha particolarmente destato il mio interesse perché fra i recettori posturali risulta essere quello che, in caso di squilibrio, seppure distrettuale, determina evidenti ed importanti perturbazioni alla globalità della postura. (2).
La relazione tra la morfologia della bocca, l’equilibrio funzionale dell’Articolazione Temporo-mandibolare e il loro stretto rapporto con le catene muscolari di flessione, di estensione e di torsione, è determinata dal fatto che l’Apparato Stomatognatico si pone come punto di unione tra le catene muscolari anteriori e posteriori e come “regolatore” del Feedback che si stabilisce fra queste strutture. I muscoli dell’apparato masticatore e l’ATM hanno prima forte influenza soprattutto sulle componenti mio-fasciali del tratto cervicale e poi sulle restanti parti delle catene muscolari, coinvolgendo così tutto l’insieme mio-fasciale e condizionando, infine, tutta la colonna vertebrale e la statica. (2).(7)
3 Le ricerche condotte prevalentemente dai posturologi francesi hanno, per esempio, evidenziato che le sollecitazioni muscolarianomale indotte da un recettore dento-occlusale squilibrato determinano uno spostamento all’indietro del soggetto in caso di Prognatismo (classe III occlusiva), quando cioè la mandibola avanza, ed invece uno spostamento del piano scapolare in avanti nei soggetti con retrognatismo (di classe II occlusale). L’assetto posturale dei soggetti di queste due classi presenta uno spostamento consequenziale della proiezione del baricentro corporeo posteriorizzata o anteriorizzata rispetto alla normalità ed un appoggio plantare più cavo nel primo caso e più piatto nel secondo. Gli stessi studi hanno registrato la correzione dell’arco plantare se si riporta la mandibola in posizione normale. (2).
La tesi pone anche l’attenzione al trattamento di questi disturbi e sottolinea
la necessità di un approccio multidisciplinare frutto della collaborazione di un Teamdi diversi specialisti. Il compito di avviare il lavoro sul soggetto è di esclusiva pertinenza dell’area Medica, affidata quindi al Dentista, all’Ortodontista e all’Ortopedico per le indagini cliniche e diagnostiche e per l’individuazione del percorso terapico.
In questa prima fase si colloca anche il lavoro del fisioterapista che, precedendo cronologicamente quello del laureato in Scienze Motorie, può opportunamente seguire il paziente con la guida di un preciso protocollo per ottenere dati e rilievi sul soggetto ed un primo recupero funzionale, anche con il corretto uso di strumenti particolarmente dedicati.
Collaborando con lo specialista del Team che attua la correzione dell’Apparato Stomatognatico sulle strutture direttamente implicate nello squilibrio posturale, il “Laureato in Scienze Motorie deve saper osservare
le catene mio-fasciali, il tono delle catene muscolari e la postura e
applicare protocolli di lavoro motorio” finalizzati al ripristino dell’equilibrio posturale che può avvenire solo se il lavoro di
4 riallineamento e stabilizzazione delle catene miofasciali,avviene con una scansione temporale contemporanea all’intervento dello specialista. Ciò trova motivazione nel fatto che le alterazioni dell’Apparato Stomatognatico stabiliscono rapporti molto stretti con le modificazioni posturali mediante “correlazioni ascendenti o/discendenti”. Le prime possono essere indotte da un’alterazione primitiva di un distretto recettoriale inferiore del corpo capace di determinare un adattamento nel fisiologico rapporto mandibolo-cranico. Allo stesso modo le “correlazioni discendenti”, con un processo primitivo perturbante dell’ATM e dell’occlusione, possono condizionare la postura, prima cervicale e poi totale di un soggetto. In caso di intervento rieducativo strutturale del distretto stomatognatico non contemporaneo a quello delle catene miofasciali, il lavoro verrebbe vanificato dalle correlazioni opposte. (2).(7)
Il lavoro di simmetrizzazione delle catene miofasciali,e di, miglioramento della statica e della dinamica del soggetto attivato dal Laureato in Scienze Motorie è da considerare al tempo stesso Preventivo e Compensativo. Il protocollo di lavoro di questo specialista della motricità e della corporeità parte con l’applicazione di test chinesiologici e di valutazione muscolare,
articolare e motoria per meglio poter effettuare la pianificazione dei
protocolli rieducativi che devono essere personalizzati e coerenti alle necessita emergenti dai dati raccolti.
La Tesi sottolinea infine l’importanza della conoscenza di efficaci Tecniche di riallineamento e riarmonizzazione globale e di una vasta gamma di esercizi e tecniche di trattamento delle catene miofasciali Ne riporta quindi una serie organizzata in un protocollo di lavoro suddiviso in una parte di tipo generale, di rieducazione posturale, ed una con esercizi specifici per l’Apparato Stomatognatico
5
2. CENNI EPIDEMIOLOGICI E RICOGNIZIONE DELLA
LETTERATURA SULLE ALTERAZIONI
ALGICO-DISFUNZIONALI DELLA BOCCA, DELL’OCCLUSIONE E DELL’ATM
L’Apparato Stomatognatico, con sue complesse e delicate strutture del cavo oro-faringeo, del collo, dell’occlusione e dell’ATM risulta essere una dei “complessi morfo-funzionali del corpo umano più importanti, non solo per la sua complessa embriogenesi ed anatomia che la caratterizzano, ma anche per le relazioni che legano questo distretto recettoriale con il sistema muscolare e i meccanismi neurologici di controllo posturale recentemente messi in evidenza da alcuni eminenti studiosi.Infatti diversi specialisti, tra cui odontoiatri, ortopedici, ortodontisti, otorinolaringoiatri, fisiatri, neurologi si sono ritrovati a studiare dal loro punto di vista i complessi rapporti esistenti tra l’apparato stomatognatico e il resto dell’organismo. Come si può rilevare dalla tabella, già dagli anni ‘50 agli anni ’90, già prima che si intensificassero ulteriormente gli studi della Posturologia con particolate interesse all’apparato stomatognatico, molti autori si sono interessati agli aspetti disfunzionali delle alterazioni dell’occlusione e dell’ATM fornendone differenti interpretazioni e rimedi, a seconda dei loro specifici punti di vista. Molto interessanti risultano le osservazioni effettuate dagli odontoiatri (Schwartz, Gelb, Laskin e altri) secondo i quali la fonte del dolore e delle disfunzioni articolari sono da identificare in una qualche alterazione primitiva della componente neuro-muscolare.
Gerber e altri che si sono occupati delle disfunzioni occlusali ritengono invece che i problemi dell'ATM siano determinati da malocclusioni o comunque esclusivamente da irregolarità dentali. Questi studiosi ritengono che il trattamento debba basarsi sul riequilibro dell'occlusione.
6 Gli studiosi che si sono occupati dell’Articolazione Temporo-Mandibolare e delle sue correlazioni con disturbi anche periferici o posturali sono numerosi e, pur partendo dalle posizioni iniziali che ritenevano che i disturbi dell'ATM fossero principalmente patologie articolari, sono progressivamente giunti alla consapevolezza che i muscoli e l'occlusione non possano essere relegati ad un ruolo secondario.
ANNO AUTORI TERMINOLOGIA PROPOSTA ED EZIOLOGIA 1956
Schwartz-Giannì
"Distonia neuro-muscolare". Gli autori ipotizzavano un possibile interessamento della funzione muscolare nel determinare i sintomi algici e disfunzionali
1959 Shore “TMJ dysfunction syndrome” (sindrome disfunzionale dell’ATM). La patologia era ormai classificata come disfunzionale.
1960 Bell Divise la patologia in 3 gruppi differenti a seconda della localizzazione dei sintomi e dei segni clinici: Condizioni Intracapsulari - Condizioni Capsulari - Condizioni Extracapsulari.
1971 Ramfjord- Ash Proposero il termine: “Disturbi funzionali dell’ATM”. 1971 Gerber Propose il termine: “Disturbi occluso-mandibolari”. 1971 Graber Parlò di: “Mioartropatia dell’ATM”.
1977 Gelb Ipotizzò che questa sindrome, considerata ormai dalla maggior parte degli autori in termini di squilibrio neuro-muscolare, non fosse limitata soltanto al distretto stomatognatico, ma coinvolgesse settori più periferici dell’organismo. Coniò il termine: "Sindrome Cranio-Mandibolare". Viene quindi introdotto il concetto che la postura può essere influenzata da un quadro disfunzionale stomatognatico e che viceversa alterazioni funzionali dell’ATM possono essere la conseguenza di squilibri posturali generati altrove nell'organismo.
1980 American Academy of TM Disorders
Tentò una classificazione differenziata dei disordini dell’ATM. Vennero definiti 3 gruppi: Disordini Cranio-Mandibolari di origine organica; di origine
funzionale; di origine funzionale con modificazioni tessutali secondarie.
1986 Giannì Definì il termine di "Patia Disfunzionale
Cranio-Cervico-Mandibolare" (PDCCM), intendendo che questa patologia può coinvolgere tutti i distretti dell'organismo. 1988 International
Headache Society
Ha riclassificato la patologia ATM in 3 gruppi preesistenti: Disordini delle Ossa Craniche, compresa la
Mandibola - Disordini dell’ATM - Disordini dei Muscoli Masticatori.
1992 OMS Suddivisione della patologia in due ordini differenziati: “Incoordinazione condilo-meniscale” e “Sindrome miofasciale”.
7 I più moderni studiosi delle problematiche dell’Apparato Stomatognatico ritengono oggi che per spiegare tutte le manifestazioni cliniche delle alterazioni disfunzionali che lo riguardano, come per esempio quelle dell'ATM, non si debba ricercare una sola causa eziologica come per esempio la lussazione discale, alterazioni osteo-articolari, l’influenza dell'occlusione, cause neuro-muscolari, modificazioni posturali primitive, ecc.; al contrario, ritengono che cause e concause che possono determinare la complessa sintomatologia nei singoli soggetti che ne sono coinvolti abbiano in fase iniziale una eziologia multifattoriale.
La classificazione dell’OMS si pone equidistante tra le diverse vedute e divide le problematiche disfunzionali dell'ATM in due gruppi:
- Incoordinazione condilo-meniscale; - Sindrome mio-fasciale.
Nella sindrome mio-fasciale l'apparato neuro-muscolare riveste un ruolo di primaria importanza nell’origine del quadro disfunzionale. Nei soggetti che ne sono interessati è quindi possibile riscontrare alterazioni della funzione neuro-muscolare. Negli individui che sono invece affetti da incoordinazione condilo-meniscale la componente muscolare assume un ruolo secondario allo squilibrio dei rapporti funzionali tra il condilo della mandibola ed il menisco articolare, ma rimane indispensabile effettuare un riequilibrio delle catene miofasciali parallelamente a recupero della funzionalità articolare.
Qualunque sia la causa primaria dell’alterazione dell’Apparato Stomatognatico, risultano molto evidenti delle modificazioni posturali a breve distanza dall’esordio del problema. Si definisce “correlazione
ascendente” il riscontro nei pazienti con disfunzione dell’ATM di
8 (anca, femore, arco plantare...) che abbia determinato un adattamento nel fisiologico rapporto mandibolo-cranico. Viene invece definita “correlazione discendente” il processo primitivo perturbato e perturbante a livello dell’ATM e dell’occlusione che abbia condizionato la postura, prima cervicale e poi totale di un soggetto.
Le numerose teorie interpretative degli autori che si sono occupati dello studio delle complesse e delicate strutture morfo-funzionali dell’Apparato Stomatognatico (cavo oro-faringeo, collo, occlusione dentale delle tre classi occlusive, ATM, ecc.) concordano comunque nel ritenere che esse devono essere considerate come unità funzionale fisiologica, in cui sono globalmente integrati numerosi meccanismi che, veicolando attraverso le catene mio-fasciali, condizionano il corretto funzionamento del sistema corporeo nel suo complesso.
Incidenza
Recentemente alcune ricerche hanno messo in evidenza (Williamson, 1977; Grosfeld e Cranecka, 1977; Mincione et. al., 1990; Kritsinelli, 1992) l'elevata incidenza delle disfunzioni a carico dell'ATM non solo in età adulta ma anche in età pediatrica e giovanile.
Queste indagini, tra l'altro, hanno dimostrato che nelle fasi di accrescimento staturale, e soprattutto di passaggio dalla dentizione decidua a quella permanente, le profonde modificazioni che avvengono a carico dell’ ATM possono dar luogo a disturbi “riassorbiti” poi dal processo di adattamento dell'apparato stomatognatico. La tabella che segue riporta alcuni risultati di ricerche epidemiologiche eseguite ed è un estratto parziale di quella più estesa elaborata dagli studiosi P.Zavarella, D. F.Mirarchi, W.Morciano
9 Autori Met Num Età M/F Popolazione %
Sintomi % Segni AGERBERG 1972 Q 1106 15-74 531/575 cittadini svedesi 57 41 AGERBERG 1974 EA 194 70 85/109 anziani svedesi 23 74 CHOY 1980 QE 160 65-75 portatori di protesi totale DE BOEVER 1987 QE 75 8-11 33/42 bambini fiamminghi (st. longitud.) 68 DE LAAT 1985 AE 121 22-28 71/50 studenti di odontoiatria belgi 40 72 DIBBETS 1977 112 8-17 49/63 preadolescenti e adolescenti DROUKAS 1984 QE 48 20-38 (M=25) 25/23 studenti di odontoiatria svedesi 31 65 GEERING 1971 AE 241 8-14 preadolescenti 41 GROSFELD 1977 AE 250 13-15 117/133 preadolescenti polacchi 68 GROSFELD 1985 AE 400 15-18 197/203 giovani polacchi GROSFELD 1985 AE 400 19-22 208/192 adulti polacchi HANSON 1975 EA 1069 17-73 987/82 costruttori navali svedesi HELKIMO 1974 QE 321 15-65 156/165 lapponi finlandesi 57 88 INGERVALL 1980 QE 389 21-54 389/0 militari svedesi 15 60 MOLIN 1976 QE 253 18-25 253/0 militari svedesi 12 28 OSTERBERG 1979 QE 384 70 186/198 anziani svedesi 59 86 SOLBERG 1979 QE 739 19-25 (M=22.5) 369/370 usa: studenti di college 26 76 SWANLJUNG 1979 EA 597 18-64 256/341 lavoratori finlandesi 58 41 SZENTPETERY 1986 QE 600 12-85 (M=40) 285/315 cittadini ungheresi 20 80 WANMAN 1986 EQ 285 17 146/139 adolescenti svedesi(st.long.) 20 56
Recentemente, inoltre, sono state pubblicate numerose ricerche che mettono in evidenza le relazioni tra problematiche di ordine posturale (AISP) e le algie dell’estremità cefalica (Mongini) con la disfunzione dell’ATM.
10
La sintomatologia è quindi molto ricca, come si può rilevare nella
seguente tabella elaborata da P.Zavarella, D. F.Mirarchi, W.Morciano. In essa si può anche notare come i segni e i disturbi della condizione algico-disfunzionale dell’ATM interessino trasversalmente diversi campi specialistici, compreso quello motorio.
CAMPI DI INDAGINE SPECIALISTICA
SEGNI & SINTOMI ALGICO-DISFUNZIONALI
ODONTOIATRICO
• dolore a livello dell’ATM
• palpazione dolorosa dell’ATM
• rumori articolari (ATM) nei movimenti funzionali
• dolori e spasmi muscolari
• affaticamento precoce alla masticazione
• dolori riferiti in zone diverse di viso e collo sostenuti da punti trigger
• presenza di abitudini parafunzionali (serramento, bruxismo...)
• cefalee muscolo-tensive
• astenia muscolare
• ipo-ipertrofia muscolare
• modificazioni del profilo facciale
• modificazioni del volume della lingua
• segni di parafunzioni; alterazioni delle superfici occlusali dei denti (faccette di usura...)
• latero-deviazione mandibolare in apertura e chiusura
• limitazione funzionale nei movimenti di apertura e chiusura della bocca
• trisma doloroso
• parodontopatia (recessioni gengivali, tasche, gengiviti..)
• lussazione e sub-lussazione della mandibola
OTORINOLARINGOIATRICO
• modificazioni del volume della lingua e della faringe
• alterazioni della fonazione
• alterazioni della deglutizione
• disfagia
• sintomi oto-vestibolari (acufeni, vertigini, otite media catarrale ricorrente...)
ORTOPEDICO
• dolori articolari a carico del rachide e del bacino (lombalgia, cervicale...)
• dolori e spasmi muscolari
• cefalee muscolo-tensive • astenia muscolare • ipo-ipertrofia muscolare • alterazioni posturali NEURO-PSICHIATRICO • cefalee muscolo-tensive • ansia - depressione • stress
11
Nello studio clinico delle complesse forme disfunzionali del Sistema Stomatognatico è dunque assolutamente necessario operare in équipe costituite diversi specialisti.
12
3. APPARATO STOMATOGNATICO E POSTURA (2)
L'unità cranio-cervico-mandibolare è un recettore posturale che dispone di un sistema propriocettivo di rilevante efficienza e sensibilità. Un suo disallineamento, su qualunque piano corporeo esso sia, causato da problematiche stomatognatiche e/o extrastomatognatiche (ascendenti e/o discendenti), determina inevitabilmente compensazioni posturali meccaniche e riflesse che si ripercuotono su tutto l’assetto corporeo. Le arcate mandibolari (destra e sinistra) rappresentano insieme alla 1ª vertebra cervicale (atlante) il "treppiedi" su cui viene sorretto il cranio tutte le volte che i denti entrano in contatto fra loro (masticazione, deglutizione, ecc.). E' grazie a questo stabile sostegno temporaneo che il nostro sistema di equilibrio, tramite i recettori neurosensoriali e il sistema miofasciale, mantiene in sospensione la testa. La dimensione verticale occlusale risulta pertanto un parametro molto critico per il corretto allineamento craniale e, di conseguenza, per l’equilibrio.
Le disfunzioni dell'apparato stomatognatico e dell'appoggio podalico condizionano in maniera importante la nostra postura.
Le funzioni dell’apparato stomatognatico di fonazione, masticazione, sbadiglio, sorriso, morso e, in maniera complementare, respirazione, costituiscono situazioni privilegiata dell’entrata propriocettiva di informazioni “decodificate” dal Sistema Tonico Posturale. Proprio per questo è ormai accertato che malocclusioni e/o disfunzioni stomatognatiche possono contribuire alla formazione di squilibri posturali con vari disturbi e sofferenze. Il “dialogo comunicativo” fra Questo apparato ed il STP viaggia su un doppio canale.
Cranio, mandibola, dentizione, lingua e colonna cervicale formano in realtà un'unità funzionale inscindibile , l’Apparato Stomatognatico, che a sua
13 volta è indissolubilmente legata all'intera postura. Occorre quindi tener presente che qualunque intervento riguardante la bocca potrà avere influenze sull'intero corpo.
Uno squilibrio del Sistema Tonico Posturale, seppure con originein un singolo distretto recettoriale (piede,apparato stomatognatico, ecc) non rimane mai circoscritto ma si trasmette invece a tutta la catena posturale di pertinenza , veicolando l’alterazione ad altri distretti e strutture in senso discendente e/o ascendente.
La posturologia diventa così una scienza multidisciplinare che abbraccia tantissime branche della tecnica e della medicina.
14
4. ANATOMIA FUNZIONALE DELL’APPARATO
STOMATOGNATICO
•
I denti
I denti sono strutturalmente costituiti da un tessuto osseo, particolarmente compatto e resistente, denominato dentina .
Ogni dente è composto da:
• una parte infissa,la radice, coperta dal cemento;
• una parte sporgente, la corona, coperta dallo smalto;
• una zona interposta a queste due, chiamato colletto. All’interno del dente, invece, troviamo
la polpa dentaria, un tessuto connettivo molto vascolarizzato con terminazioni del nervo trigemino.
Dal’inizio dello sviluppo fino al 17°-24° e oltre anno di età nell’uomo
si hanno dei cambiamenti sia funzionali che morfologici.
Nella sua dentizione si susseguono due generazioni successive: la prima dentizione, detta decidua o da
latte, inizia intorno al 6° mese e si completa verso i tre anni con lo sviluppo di 20 denti. La dentizione definitiva, detta
15 permanente, inizia invece intorno ai 6 anni di età e si completa con la comparsa dei terzi molari o "denti del giudizio" verso i 24 anni di età. Nella prima dentizione affiorano da ogni emiarcata 5 denti: 2 incisivi, 1 canino, 2 molari. Nella dentizione definitiva, inivece, ogni emicarcata è fornita da 2 incisivi, 1 canino, 2 premolari e 3 molari, per complessivi 32 denti
Lo sviluppo della dentatura e delle strutture osteo-artro-muscolari dell’apparato stomatognatico sono direttamente correlati all’azione della forza di gravità in relazione ai diversi segmenti corporei (testa, collo, tronco), e quindi alle modificazioni degli atteggiamenti posturali.
Un paricolare che si tiene in considerazione è la relatività fra lo sviluppo della forma dei denti e lo sviluppo degli schemi posturo-motori.
Risulta inevitabile che se la postura presenta delle alterazioni anche il piano occlusale non riuscirà ad essere allineate e viceversa.
•
La cavita’ orale e la
lingua
Per molti studiosi, la lingua rappresenta, insieme al piede, il conformatore morfo-funzionale
più importante. La funzionalità linguale, infatti, influenza direttamente la crescita mascellare, mandibolare e la morfogenesi delle arcate dentarie . Ad esempio un utilizzo precoce del biberon, così come un posizionamento errato della testa, possono
alterare la funzionalità dei 17 muscoli linguali.
16 In condizioni naturali, la lingua è appoggiata al palato in stato di riposo mentre durante l'atto deglutitorio la sua estremità anteriore si appoggia sul "punto spot" che i posturologi ritengono coinvolto nella programmazione posturale.
Per Spot si intende un punto preciso della lingua situato fra la papilla interdentale, che si trova subito dietro gli incisivi superiori, e la prima ruga palatina.
Questo punto è costituito da 5 diversi recettori in grado di stimolare a loro volta il “Locus Coeruleus”.
Quest’ultimo detto anche punto blu” per la sua pigmentazione è all’origine della maggior parte delle azioni della noradrenalina nel cervello.
•
La masticazione
(12),(11),(10)La masticazione è il meccanismo che consente la preparazione e l’inizio della digestione degli alimenti solidi. Per le sue caratteristiche la masticazione umana svolge sia movimenti di apertura e chiusura che di lateralità.
L’atto masticatorio, varia molto tra individuo e individuo, ma presenta comunque sempre delle caratteristiche comuni.
Il grado di apertura mandibolare massimo viene di norma raggiunto all’inizio dell’atto e varia circa tra gli 0,8-2,2 cm; mentre il massimo spostamento laterale è di 0,8 cm ed è maggiore nel lato della masticazione diminuendo, inoltre, man mano che il cibo viene masticato.
I muscoli masticatori più forti e più interessati sono il massetere e il temporale; generalmente la pressione occlusiva è molto maggiore (circa il doppio) nel lato di lavoro rispetto a quello di bilanciamento, anche se esiste grande diversità tra i soggetti.
17
•
La deglutizione
(12),(11),(10)La deglutizione è un meccanismo molto importante, e condiziona moltissimo la postura; è un atto composito di azioni neuro-muscolari coordinate che si svolge in un tempo veloce (1-2 secondi) e che ha come finalità quella di introdurre il bolo, la saliva e i liquidi nell’esofago.
Esistono tre tipi di deglutizione fisiologica, in relazione all’età dell’individuo.
La deglutizione risulterà fisiologica soltanto in condizione di postura ideale in quanto questa consente il corretto bilanciamento tra la postura cervicale, posteriormente, e la postura linguale, seguita da un buon sigillo labiale, anteriormente.
In caso contrario si avrà una deglutizione patologica, che oltre a causare una malocclusione, favorirà la deviazione del setto nasale, il mancato allargamento del palato, l’introduzione di aria nelle vie digestive etc. Avvengono in questi casi, quindi in presenza di deglutizione viziata, blocchi del collo a livello delle vertebre, C1-C2 soprattutto, con difficoltà ad iperestendere il capo, e D3-D4 con dolori interscapolari.
Appare chiaro come una deglutizione patologica possa influire in maniera negativa sulla postura della cerniera atlanto-occipitale, e quindi su tutta la postura completa.
•
La respirazione
È il meccanismo vitale di scambi gassosi che avviene tra l’ambiente esterno e il nostro corpo. Avviene all’interno dei polmoni dove si ha l’acquisizione di ossigeno, utilizzata per liberare poi l’energia necessaria ai processi vitali. Anche se il primo contatto con l’aria si verifica nelle vie nasali e non nella bocca, perché queste fungono da barriera per le particelle e la scaldano, la
18 respirazione viene condizionata notevolmente dall’apparato stomatognatico; infatti durante la masticazione e la fonazione il ritmo respiratorio viene rallentato, e durante la deglutizione e la respirazione viene addirittura interrotta in modo da creare il fondamentale gradiente di pressione negativo tra la cavità orale e la trachea che facilita l’azione sigillante dell’epiglottide.
Per quanto riguarda la respirazione orale, essa è fisiologica soltanto nell’iperventilazione da sforzo, mentre negli altri casi risulta patologica, comportando a volte delle disfunzioni a carico delle articolazioni temporo-mandibolari, dell’occlusione, della postura linguale, della muscolatura respiratoria e quindi della postura in generale. A sua volta, disfunzioni posturali e proprie dell’apparato stomatognatico sono in grado di alterare la normale fisiologia respiratoria. (12),(11),(10)
L’apparato stomatognatico è fortemente integrato con il Sistema Tonico Posturale concorrendo nella creazione di squilibri soprattutto quando esiste una mal occlusione.
Importanti studi scientifici hanno rilevato che:
- Durante lo sviluppo i cambiamenti della morfologia del cranio e
della faccia corrispondono a dei cambiamenti paralleli della colonna vertebrale che si ripercuotono sull’intera postura.
- L’apparato stomatognatico
rappresenta un punto di unione tra le catene muscolari anteriori e posteriori all’interno del sistema miofasciale.
- L’osso ioide, un piccolo osso che
19 alla pavimentazione della cavità orale e inferiormente si collega alla cartilagine tiroidea, risulta essere il punto di convergenza di fasci e muscoli del territorio cranio-cervico-facciale collegando la mandibola con la parte posteriore del cranio, con lo sterno, con la clavicola e con la scapola tramite i muscoli sovra- e sotto- ioidei.
- L’innervazione delle strutture di questo apparato è vasta, con cinque
nervi cranici (trigemino, facciale, accessorio del vago, ipoglosso e glossofaringeo). Risulta essere ampia anche l’area corticale riservata a faccia, lingua e relative funzioni (nel
nomunculus è evidenziato, molto nitidamente, che più del 50% dell’area motoria e sensoria è rappresentata dai piedi e dall’apparato stomatognatico).
- L‘equilibrio della mandibola, la postura e
il corretto “posizionamento linguale” sono elementi fra loro interconnessi e vanno considerati un’unità funzionale;quindi è comprensibile come l’intervento su uno
dei tre elementi si possa trasferire con estrema facilità sugli altri.
- Tutto ciò che avviene nella bocca si
ripercuote, attraverso le articolazioni temporo-mandibolari, sul tratto cervicale interessando così il cingolo scapolare, la colonna vertebrale fino ai piedi, e viceversa. (12),(11),(10)
20 Andando ad osservare a livello
anatomico le connessioni che l’apparato stomatognatico presenta si evince che: i muscoli che prendono inserzione sulla mandibola si muovono partendo da due possibili punti fissi, il
cranio e l’osso ioide che, come detto in precedenza ,costituisce il “pivot” su cui agiscono le forze dei muscoli che dalla mandibola si trasferiscono in maniera discendente a tutti gli apparati.Con un corretto allineamento posturale si ha una stabilizzazione della testa, della zona cervicale e della restante colonna vertebrale, grazie alla funzione coordinata dei muscoli estensori (spleni, muscoli lungo del capo e del collo, semispinali, muscoli retti e obliqui del capo o suboccipitali, e muscoli del dorso) e flessori (sternocleidomastoideo, scaleni) del tratto cervicale e dell’osso ioide (muscoli sopraioidei e sottoioidei). In una situazione fisilogica, i muscoli temporali, masseteri e pterigoidei interni contraendosi elevano la mandibola, prendendo come punto fisso il cranio, mentre la contrazione dei muscoli sopraioidei abbassa la mandibola (punto fisso sull’osso ioide). Solo in presenza di un’estrema apertura della bocca avremo una lieve estensione del capo sul collo.
Viceversa con un disallineamento posturale invece avremo uno scompenso di tono muscolare fra i muscoli anteriori e posteriori del collo e delle relative catene muscolari che andrà ad incidere sull’articolazione atlanto-occipitale e di conseguenza, su tutto l’apparato stomatognatico.
Il cranio e la mandibola sono strettamente connessi tramite l’articolazione temporo-mandibolare (ATM).
21 Quest’articolazione permette ai denti inferiori di scivolare fra le cuspidi dei denti antagonisti superiori senza o con minime interferenze nei movimenti laterali della mandibola.
Le ATM consentono dei movimenti di apertura a cerniera, di protrusione-retrusione e dei movimenti di lateralità destra-sinistra e di circonduzione. I muscoli appartenenti al cranio svolgono la funzione di movimento dell’ATM insieme a quelli del collo, che devono essere rigorosamente simmetrici per non andare incontro a disfunzioni:
- Muscolo temporale - Muscolo massetere
- Muscolo pterigoideo esterno - Muscolo pterigoideo interno - Muscoli sopraioidei
22
5. CENNI DI ANATOMIA PATOLOGICA
Nella documentazione delle disfunzioni sono importanti le analisi e gli esami:
• valutazione ed ispezione
• palpazione
• raccolta dati anamnestici
• auscultazione
• valutazione del movimento.
Le problematiche ricontrabili a livello dell apparato stomatognaico necessitano di diagnosi come per qualsiasi altra patologia o stato di sofferenza che affligga il soggetto. (7)(2)(9)
I sintomi sono la chiave più importante con cui il medico specialista può pervenire ad una prima identificazione della causa della disfunzione. Le singole problematiche del soggetto possonoinfatti essere valutate in una classificazione ampia.
I sintomi sono così divisi.
• Artro-mialgici: rappresentano il gruppo più cospicuo. Devono essere
presi in considerazione la sede (a localizzazione ben precisa, o irradiata a distanza), il tipo (sordo, acuto, a fitte, pulsante), la frequenza e la cronologia con cui si presenta del dolore, e la possibilità di poterlo rievocare eseguendo qualche movimento particolare.
• Dento-parodontali: ci sono perdita della consapevolezza occlusale e
presenza dei segni del trauma da occlusione (mobilità, migrazione, usura).
23
• Orali: si presentano spesso con glossodinia accompagnata, a volte,
con forti bruciori alla radice della lingua, alterazioni della sensibilità gustativa, problemi di secrezione salivare e parestesie della mucosa.
• Otologici: tipica è l’ipoacusia, accompagnata spesso da acufeni ed
eventualmente vertigini. Nei casi acuti si può presentare otodinia, probabilmente dovuta ad una capsulite posteriore da dislocazione posteriore condilare.
• Cefalgici: si riscontra spesso l’instaurarsi di cefalee sintomatiche.
• Posturali: iperprogrammazione di alcune catene miofasciali, anteriori
a posteriori con ripercussione sull’assetto corporeo e sulla proiezione del baricentro corporeo nel poligono di appoggio. Oltre a modificazioni morfologiche degli arti inferiori, possono frequentemente presentarsi dolore al collo e alla nuca con rigidità cervicale, torcicollo ed irradiazione dell’algia alla spalla e al dorso.
Facendo una classificazione clinica i disordini cranio-mandibolari sono distinti in:
• Disordini extra-capsulari: avvengono di frequente e sono dovuti perlopiù a iperattività dei muscoli masticatori; questa può derivare da cause come lo stress, le alterazioni occlusali o da cause “più lontane”, cioè dalla periferia come nel caso di squilibri posturali.
• Disordini intra-capsulari: possono essere dovuti al dislocamento del menisco, non di rado in posizione antero-mediale, associato a rimodellamento del condilo mandibolare. L’esito di questo tipo di problema sarà rappresentato da una lesione di tipo degenerativo artrosico secondario dovuta alla modifica della capacità di sopportare il carico masticatorio e posturale da parte dell’articolazione. Quest’ultima può incorrere anche in patologie diverse dovute a traumatismi regionali, diretti ed indiretti, o a malattie infiammatorie
24 specifiche, come ad esempio le artriti reumatiche. Un’ultima causa possono essere le alterazioni legate a problemi di sviluppo (micromandibolia, ipo- o iper-plasia condilare…).
In ordine di incidenza decrescente si distinguono le alterazioni seguenti. L’interesse maggiore è rivolto alla patologia disfunzionale meniscale e muscolare.
1. Patologia muscolare: forme algo-mio-fasciali, - dolore spontaneo unilaterale;
- dolorabilità muscolare “trigger points”; - rumori dolci, saltuari, incostanti;
- limitazione funzionale notevole ma variabile; - facile affaticabilità e dolenzia masticatoria.
2. Patologia meniscale: forme da interferenza del disco, (7)(2)(9)
• incoordinazione condilo-meniscale (clicking);
- schiocco netto in apertura; - passaggio in posizione protrusa; - mobilità normale o aumentata; - palpazione endoauricolare positiva;
• blocco condilo-meniscale (locking);
- laterodeflessione omolaterale; - apertura ridotta (26mm);
- lateralità controlaterale ridotta (5mm);
25
6. LA POSTURA
“La postura” può essere considerata come la posizione reciproca e complessiva dei vari segmenti corporei e l'orientamento assunto dall'insieme nello spazio.
La risposta meccanica risultante è elaborata a livello del sistema nervoso e formulata dopo aver integrato numerose informazioni provenienti sia dall'ambiente circostante sia da tutte le diverse strutture che compongono il corpo umano. La contrazione ed il rilassamento che permettono all'uomo di mantenere la postura eretta, che non sempre risulta essere corretta, vengono organizzati da circuiti nervosi gestiti sia come semplici connessioni monosinaptiche, che
si estrinsecano a livello del midollo spinale, sia come complessi circuiti polisinaptici che coinvolgono numerosi settori del sistema nervoso.
Solamente quando le numerose le informazioni sono integrate fra loro, il sistema è in grado di utilizzare, tra le molteplici soluzioni possibili, quella che permette all’organismo di spendere meno energie e di garantire statica e dinamica.
In questo suo operare il sistema non è in alcun modo influenzato dalla volontà, mentre la sua capacità di elaborare azioni e reazioni risente sicuramente dello stato di salute in cui ci troviamo. Per questo l'analisi della postura può essere utilizzata come valutazione dello stato di salute stesso poiché certamente un perfetto allineamento corporeo è ottenibile solo in presenza di un buon livello di informazioni corrette e una buona integrazione dei vari sistemi.
26 La postura viene soprattutto definita come “la posizione del corpo umano nello spazio e la relazione tra i suoi segmenti corporei”.
In altre parole la corretta postura altro non è che la posizione più idonea del nostro corpo nello spazio per attuare le funzioni antigravitarie con il minor dispendio energetico sia in deambulazione che in stazionamento; ad essa vengono a concorrere vari fattori (neurofisiologici, biomeccanici, emotivi, psicologici e relazionali).
Al di là delle definizioni, più o meno esaustive, è interessante notare come negli ultimi anni, quello della postura sia diventato un argomento sempre più dibattuto e al quale molte discipline come la fisiatria, l’ortopedia, l’oculistica, l’odontoiatria, la gnatologia ecc. danno una notevole importanza.
6.1. LA POSTURA NEL NORMALE ASSETTO STATICO:
• PIANO SAGITTALE
L’asse verticale del corpo passa virtualmente per: - L’apice del cranio;
- L’apofisi odontoide di C2;
- Il corpo della 3°vertebra lombare; - Il centro del quadrilatero di sostegno
Il filo a piombo evidenzia il piano scapolare e quello gluteo allineati;
• PIANO FRONTALE
Deve esserci riscontro di orizzontalità nelle seguenti linee virtuali: - la linea bi-pupillare;
27 - la linea bi-tragalica; - la linea bi-mamillare; - la linea bi-stiloidea; - la linea bi-scapolare; - la cintura pelvica.
6.2. DISTURBI STATICI SUL PIANO FRONTALE: BASCULE POSTURALI A LIVELLO DEI CINGOLI
Dall’osservazione del soggetto su questo piano si possono rilevare:
• La bascula delle spalle
• La posizione del bacino nello spazio (medio iliaca)
Una bascula omo-laterale fra le spalle e il bacino indica che il recettore perturbato è l’occhio; bascule inverse tra bacino e spalle denunciano invece una perturbazione del recettore podalico.
28 6.3. DISTURBI STATICI DEL PIANO ORIZZONTALE
Su questo piano si possono rilevare eventuali rotazioni delle spalle e del bacino
• Ileo anteriore o posteriore
29 7. IL RECETTORE DENTO-OCCLUSALE RUOLO DELL’APPARATO STOMATOGNATICO NEL SISTEMA TONICO POSTURALE
L’aggiustamento posturale sia in condizioni statiche ch e dinamiche avviene grazie alle informazioni provenienti da alcuni recettori fondamentali veicolate dalla periferia al SNC.
L’insieme delle strutture neurofisiologiche che regolano i rapporti tra i vari distretti e segmenti corporei e l’ambiente esterno viene definito Sistema Tonico Posturale; Questo ha la capacità di percepire e
controllare la nostra posizione nello spazio, registrando ed integrando le informazioni che pervengono ad esso dai “recettori posturali” periferici. La sua funzione superiore è quella di modificare il tono muscolare e la postura in base a necessità momentanee o stabili e a situazioni previste ed impreviste svolgendo quindi il compito di contrastare la forza di gravità e le forze esterne; assicurare l’equilibrio nel movimento, orientarlo e rinforzarlo. (2)
Il STP utilizza differenti risorse:
• Propriocettori, le cui informazioni provengono dal corpo proprio e contribuiscono al controllo delle sue varie parti in rapporto all’insieme, in una posizione prestabilita;
30
• gli esterocettori, che ci informano della posizione in rapporto all’ambiente;
• i centri superiori, secondo Bricot organizzati come una centralina del SNC che elabora le informazioni provenienti dai recettori periferici e organizza la risposta ( serie di segnali) che invia prontamente agli organi effettori. (2)
Gli elementi costitutivi del sistema posturale sono: - l’Apparato Stomatognatico
- il recettore Podalico (piede)
- il recettore Oculomotore (l’occhio) - l’orecchio interno
- la pelle (terminazioni libere o complesse)
- le articolazioni (corpuscolo del Golgi, Ruffini e Pacini) - i muscoli (fusi neuromuscolari).
Il STP gestisce l’equilibrio e coordina al meglio i muscoli posturali inviando ad esse gli stimoli necessari per mantenere costantemente il centro di gravità del corpo all’interno del poligono di appoggio.
Quando uno o più recettori posturali sono perturbati, lo sono anche le informazioni da essi provenienti e ne derivano meccanismi di compenso che si traducono in difetti di postura ( come una spalla più alta una rotazione anomala, il collo inclinato, ecc.) spesso accompagnati da manifestazioni dolorose. Il STP è capace di autoadattarsi nel suo pseudo-equilibrio, ma non di correggersi da solo. (2)
Per questo è necessari l’intervento medico, clinico multidisciplinare che analizzi le interconnessioni tra i recettori posturali che potrebbero aver determinano una scorretta interazione tra il corpo ed il mondo circostante. L’Apparato Stomatognatico è contemporaneamente endorecettore ed esorecettore ed è fra i vari distretti recettoriali quello maggiormente implicato nel modificare lo stato delle catene cinetiche e miofasciali,
31 determinando, in caso di perturbazione, squilibri osteo-articolari e della postura in toto. (2)
E’ sicuramente opportuno, quindi,che il laureato in scienze motorie sappia rilevare in un soggetto, mediante l’osservazione obiettiva e alcuni test motori, eventuali problemi di occlusione e/o lesioni mandibolari per poterne trattare le perturbazioni posturali che ne derivano ,in collaborazione con il dentista e l’occlusodonzista.
L’equilibrio del tono posturale può infatti essere alterato da disfunzioni temporo-mandibolari o dell’occlusione .
Le perturbazioni del recettore occlusale possono creare scompensi al sistema posturale attraverso:
- Il sistema muscolare; - Il sistema oculomotore;
- Il trigemino e i nuclei dei nervi spinali; - La decompensazione cranica.
Sul sistema posturale possono ripercuotersi anche patologie focali, polimetallismi e dismorfismi cranio-facciali e disturbi della ventilazione
7.1. CAUSE DI SQUILIBRIO(2)
• I dismorfismi cranio-facciali: - sul piano sagittale (le classi);
- sul piano frontale (l’armonia facciale);
- disturbi tridimensionali (bascule e rotazioni);
• L’igiene ;
• Le cause iatrogene;
• I microgalvanismi, lo stress,e i traumi;
32 7.2. CARATTERISTICHE E MANIFESTAZIONI DELLO
SQUILIBRIO (B.Bricot) (2)
Le caratteristiche
I disturbi legati a questa disfunzione sono numerosi, relativi soprattutto la parte alta e si presentano prevalentemente a fine nottata o al risveglio, tendendo poi ad attenuarsi durante la mattina.
Questi i segni particolari indicati da B.Bricot:
- “i dolori alla fine della notte svegliano il paziente;
- Egli non può più restare a letto né stare a letto fino a tardi; - Si alza con la nuca rigida;…
- La sintomatologia alta nella seconda parte della notte è evocatrice di una disfunzione cranio-mandibolare, soprattutto se migliora dopo essersi alzato dal letto.” (2)
Manifestazioni (2) - Cervicalgie; - Cervico-brachialgie; - Cefalee occipitali; - nevralgie; - Scapolalgie; - Dorsalgie alte; - Dolori facciali; - Dolori temporali; - Spasmi dell’emifaccia; - Emicranie; - Dolori mandibolo-mascellari; - Dolori temporo-mandibolari;
33 - Dolori dentari;
- Sensibilità dentaria anormale.
7.3. SCOMPENSI ATTRAVERSO IL SISTEMA MUSCOLARE(2)
L’apparato stomatognatico mette in comunicazione le catene articolari anteriori e posteriori.
(2)
Gli squilibri dell’apparato stomatognatico si possono ripercuotere sull’insieme muscolare.
Il fascio anteriore, mediano e posteriore dei muscoli temporali, il massetere e gli pterigoidei danno origine ad una reazione a catena che, con la complicità dell’osso ioide che fa da pivot, trasferiscono lo squilibrio al sistema.
Anche lo sterno-cleido-mastoideo, il trapezio, il pettorale ecc. sono vie di collegamento al sistema attraverso la deglutizione e facendo da contro-appoggio all’occlusione.
7.4. SEGNALI DI SOFFERENZA MANDIBOLARE(2)
Come tutti i muscoli, anche quelli masticatori ,in condizioni di normalità, non devono essere dolenti alla palpazione.
34 Quando il soggetto stringe i denti, posizionando le mani sulle fasce dei muscoli temporali (fascio anteriore, mediano e posteriore), si può verificare se questi si ingrossano simmetricamente o meno e se sono dolenti.
Vengono palpati anche il massetere, gli pterigoidei e alcuni muscoli del collo (sterno-cleido-mastoideo e trapezio) che risultano spesso dolenti dallo stesso lato.
Un problema articolare viene invece evidenziato da dolore alla palpazione della capsula dell’articolazione temporo-mandibolare, durante i movimenti di apertura.
L’apertura della mandibola deve essere in asse e corrispondere a circa tre
35
8. L'OCCLUSIONE DENTALE E LE ALTERAZIONI
POSTURALI AD ESSA CORRELATE(2),(1)
8.1. L’occlusione dentale fisiologica
L’ articolazione mascellare è una condilo artrosi.
L’occlusione dentale è la relazione di contatto tra i denti, dipendente dal controllo neuromuscolare dei muscoli masticatori.
L’occlusione viene definita come il momento di massima intercuspidazione possibile guidata dal sistema di controllo della posizione, la cui dominante informativa origina dai recettori del legamento paradontale.
Il contatto deve essere sempre uniforme e simultaneo nei due lati, allo scopo di dare alla mandibola la massima stabilità usando il maggior numero possibile di contatti.
L’occlusione è parte integrante del sistema: è un’importante stazione di riferimento, in entrata e in uscita, di informazioni propriocettive ed esterocettive sulla situazione posturale.
Il contatto deve essere sempre uniforme e simultaneo nei due lati, allo scopo di dare alla mandibola la massima stabilità usando il maggior numero possibile di contatti.
Ogni modificazione sagittale della postura mandibolare sposta l’asse di gravità centrale del corpo in modo inversamente proporzionale; spostamento all’indietro quando la mandibola avanza, con conseguente proiezione del peso del corpo su un appoggio plantare più cavo, oppure
36 spostamento in avanti se c’è arretramento mandibolare (in genere associato ad una respirazione orale), e il peso corporeo in avanti provoca un cedimento dell’arco plantare con valgismo e piede piatto.
Nei rapporti occlusali tra gli elementi delle arcate dentarie verranno distinti quelli riferiti agli elementi anteriori rispetto a quelli degli elementi posteriori.
Attraverso l’esame extraorale, effettuato a bocca chiusa, si valutano vari parametri:
- la simmetria del volto;
- le proporzioni scheletriche facciali sul piano verticale, considerando le tre porzioni che in un profilo armonico sono di uguali dimensioni:
1. attaccatura dei capelli - sopracciglia, 2. sopracciglia - base del naso,
3. base del naso - punta del mento;
- le proporzioni scheletriche sul piano sagittale in senso antero-posteriore, definendo in base al rapporto tra mascellare superiore e mandibola un profilo:
1. rettilineo (armonico),
2. convesso (il mascellare superiore è prominente rispetto al mento), 3. concavo (il mascellare superiore è arretrato rispetto al mento). Attraverso l’esame intraorale si valutano:
- la simmetria delle arcate (la linea mediana degli incisivi superiori deve coincidere con la linea mediana degli incisivi inferiori e con la linea mediana del mento);
- il rapporto tra gli incisivi superiori ed inferiori per escludere:
1. morso aperto (open bite): i margini degli incisivi superiori non toccano quelli degli inferiori;
2. morso profondo (deep bite): i margini incisali degli incisivi superiori sormontano quelli degli inferiori
3. aumentato overjet: gli incisivi superiori protrudono rispetto agli inferiori sul piano sagittale;
4. morso crociato (cross bite): l’occlusione è alterata sul piano orizzontale, mono o bilateralmente;
- il rapporto tra i molari superior dentale secondo Angle;
8.2. CLASSI OCCLUSIVO
la simmetria delle arcate (la linea mediana degli incisivi superiori deve coincidere con la linea mediana degli incisivi inferiori e con la linea
incisivi superiori ed inferiori per escludere:
1. morso aperto (open bite): i margini degli incisivi superiori non toccano quelli degli inferiori;
2. morso profondo (deep bite): i margini incisali degli incisivi superiori sormontano quelli degli inferiori per più di 2 mm;
3. aumentato overjet: gli incisivi superiori protrudono rispetto agli inferiori
4. morso crociato (cross bite): l’occlusione è alterata sul piano orizzontale, mono o bilateralmente;
il rapporto tra i molari superiori ed inferiori, che definisce la classe dentale secondo Angle;
CLASSI OCCLUSIVO-SCHELETRICHE E POSTURA
Le osservazioni dello studioso Angle, che si è a lungo occupato dell’occlusione dentale, hanno dato luogo ad una classificazione che ci propone tre tipologia scheletriche . Le tre classi che ne derivano si differenziano per i
37 la simmetria delle arcate (la linea mediana degli incisivi superiori deve coincidere con la linea mediana degli incisivi inferiori e con la linea
incisivi superiori ed inferiori per escludere:
1. morso aperto (open bite): i margini degli incisivi superiori non toccano
2. morso profondo (deep bite): i margini incisali degli incisivi superiori
3. aumentato overjet: gli incisivi superiori protrudono rispetto agli inferiori
4. morso crociato (cross bite): l’occlusione è alterata sul piano orizzontale,
i ed inferiori, che definisce la classe
SCHELETRICHE E POSTURA
Le osservazioni dello studioso Angle, che si è a lungo occupato dell’occlusione dentale, hanno dato luogo ad una classificazione che ci propone tre tipologia scheletriche . Le tre classi che ne derivano si differenziano per i
38 diversi rapporti spaziali che si instaurano tra la mandibola e il mascellare superiore.
Per meglio definire questa classificazione, Angle prende principalmente in considerazione le arcate dentarie ed il rapporto tra i primi molari superiori ed inferiori, punti chiave di riferimento per l’assetto anatomo-fisiologico delle tre classi occlusive. Nell’osservazione del soggetto ai fini della inclusione di una delle tre classi scheletriche, oltre al rapporto mascella-mandibola, occorre anche valutare la curva del tratto cervicale, soprattutto a livello dell’articolazione atlanto-occipitale, nonché il sigillo labiale e la posizione della lingua in rapporto ai denti. (2)
• I° CLASSE SCHELETRICA: in questa classe occlusiva vengono inseriti i soggetti con un’ occlusione fisiologica e perfette “relazioni centriche”, allineate ed interdipendenti, fra la lingua rispetto al palato, la mandibola rispetto al cranio e la testa rispetto al tratto cervicale;
• II° CLASSE SCHELETRICA: è la classe dei soggetti la cui mandibola si presenta “retrusa” rispetto alla mascella, condizione che determina un aumento del tono muscolare posteriore nel tratto cervicale. Ne consegue una postura caratterizzata dall’estensione dell’occipite sull’atlante, dalla modificazione della lordosi cervicale (rettilinearizzazione del tratto cervicale basso con aumento dell’iperlordosi nel tratto atlanto-occipitale), un avanzamento della proiezione del baricentro corporeo sul “poligono d’appoggio”.
La seconda classe viene a sua volta divisa in:
Divisione 1: soggetti con incisivi “sventagliati” in avanti.
Divisione 2: soggetti con incisivi centrali inclinati verso la lingua e dentatura laterale inclinata vestibolarmente.
Nei soggetti della seconda classe si riscontra la prevalenza dei muscoli antiversori su quelli retroversori. Il bacino si presenta in
39 antiversione con un’accentuazione della lordosi ed una contemporanea anteriorizzazione del cingolo scapolare.
Prevalenza dei muscoli antiversori
-RETTO FEMORALE -TENSORE DELLA FASCIA LATA E SARTORIO -PSOAS-ILIACO ADDUTTORI LOMBARI ……… ……… ……… ……… .…… ……… . ………… ………… ……….. ………… ..
• III° CLASSE SCHELETRICA: vi appartengono soggetti con la mandibola “protrusa” rispetto alla mascella.
Sul piano posturale tali soggetti presentano un aumento del tono della muscolatura anteriore rispetto a quella posteriore e una maggiore flessione dell’occipite rispetto all’atlante. La lordosi cervicale tende in questi casi a concentrarsi nel tratto inferiore con un raddrizzamento del segmento superiore che si presenta delle volte addirittura invertito.
Nei soggetti di terza classe si ha una variazione posturale di compenso caratterizzata da una prevalenza dei muscoli retroversori del bacino su quelli anteroversori con una conseguente riduzione della fisiologica lordosi, la retroversione del bacino e la posteriorizzazione del cingolo scapolare. (2)
40
Prevalenza dei muscoli retroversori
BICIPITE GLUTEI RETTO ADDOMINALE TRASVERSO E OBLIGUI SEMITENDINOSO SEMIMEMBRANOSO G.ABBUTTORE
8.3. L’OCCLUSIONE ABITUALE PATOLOGICA (1)
Queso tipo di occlusione rappresenta qualsiasi tipo di sovrapposizione dentaria che presenta distonie muscolari e sintomi alle articolazioni temporo-mandibolari.
L’occlusione patologica prende origine dallo stabilizzarsi di un errato posizionamento mandibolare, differente dal fisiologico, a causa di elementi perturbanti.
Ciò che altera l’occlusione abituale fisiologica porta al passaggio da un’occlusione abituale fisiologica ad una patologica.
Ognuno possiede un certo grado di adattabilità che può verificarsi in presenza di disarmonie occlusali; la capacità di adattamento ha un limite variabile da persona a persona.
I precontatti sono le cause più frequenti della dislocazione mandibolare, infatti, il precontatto è sempre presente quando una o più cuspidi o versanti di cuspidi toccano, prima delle altre, la superficie del dente.
41 Alla comparsa del precontatto, il sistema tonico posturale e quello neuromuscolare intervengono, per annullarli; quindi si creeranno nuovi schemi motori e, dislocando la mandibola, verrà trovata una posizione occlusale nuova che permetta di evitare i precontatti.
Questa nuova posizione mandibolare abituale patologica è il risultato del riflesso di compenso.
Il sistema tonico posturale ed il sistema muscolare sono i responsabili di tale riflesso e sembrano essere attivati, con alta probabilità, dal sovraccarico che si imprime in presenza di precontatto.
Il riflesso di annullamento, essendo uno schema motorio di recupero, implica un aumentato dispendio di energia e di diverse sofferenze muscolari per mantenere questa nuova postura patologica, che risulta essere non ergonomica.
L’azione svolta, considerata di leva, è fortemente legata alla trazione muscolare, alla sequenza delle contrazioni e all’azione dei muscoli sinergici.
La mandibola normalmente si comporta come una leva di 3° genere dove l’ATM è il fulcro, i muscoli rappresentano il motore e gli elementi dentali sono la fine del range ROM.
Inoltre gli elementi più distali nell’arcata (secondi e terzi molari) si trovano inclusi nell’area di inserzione dei muscoli elevatori della mandibola; detto ciò possiamo dedurre che l’esclusivo contatto, a livello dei secondi e soprattutto dei terzi molari, comporta la tendenza del condilo articolare dell ATM ad allontanarsi dall’eminenza articolare (Distrazione Condilare). Il dente che è considerato al cento dal sistema delle leve è quindi il primo molare, il più vicino alla forza applicata dai muscoli di una leva di 3°
42 genere e quello che comporta un atteggiamento condilare normale. Una volta che si instaura una patologia occlusale, non è per niente semplice trovare una via per tornare alla situazione iniziale, proprio perché intervengono effetti che si ripercuotono a livello nervoso e muscolare, proprio per questo l’eliminazione della causa di questa alterazione non è
necessariamente seguita dalla scomparsa dei sintomi se non si interviene sulla simmetrizzazione e sull’equilibrio delle catene muscolari.
Quando si instaura una disarmonia occlusale, come potrebbe essere un Precontatto, a livello dei molari oppure un’alterazione dei movimenti di apertura o chiusura della bocca, Sternocleidomastoideo e Trapezio sono i primi muscoli che mediano fra
Postura, apparato stomatognatico condizionando con il disturbo funzionale di questo gli apparati attigui e da qui, successivamente, tutta la catena posturale, provocando scompensi all’intero sistema.
Questo squilibrio tra le tensioni di questi muscoli è un problema molto grave perché si tratta di muscoli forti e il processo di stringimento dei
denti avviene di continuo, anche senza rendersene conto; infatti l’ipotonia, da un lato, e l’ipertonia dall’altro, si scaricano su una serie di altri muscoli del collo e della schiena, che formando una catena muscolare.
Queste alterazioni comprendono: -cranio
43 -bacino
-arti
Di conseguenza il corpo si “storce” tentando di compensare lo squilibrio. Inoltre si crea uno spostamento del bacino in avanti o indietro e di conseguenza una variazione di posizione del baricentro con la perdita della centralità.
44
9. APPLICAZIONE DI UN PROTOCOLLO DI LAVORO
RIEDUCATIVO-COMPENSATIVO
45
9.1.
ALCUNE TERAPIE FISICHE CHE PRECEDONO IL
TRATTAMENTO MOTORIO
(2)La sintomatologia primaria delle disfunzioni cranio-cervico-mandibolari è la presenza del dolore che può manifestarsi a carico delle articolazioni temporo-mandibolari e di tutte le strutture adiacenti (muscoli masticatori, collo, nuca, fino ad interessare persino gli arti). Le caratteristiche del dolore sono varie nelle diverse patologie, per questo la metodica più utilizzata per curare questo tipo di affezioni è la TENS (elettrostimolazione transcutanea di superficie), in quanto agisce alla base, cioè sulle vie di trasmissione del dolore. Questa tecnica strumentale ha numerosi vantaggi: è non invasiva, semplice e comoda da usare, ha un costo contenuto della strumentazione e ha scarse controindicazioni o fenomeni collaterali; ne è sconsigliato l’utilizzo soltanto nelle persone che hanno un pace-maker poiché lo stimolatore cardiaco può essere alterato nel suo funzionamento, inoltre l’applicazione degli elettrodi sulle carotidi e sulla zona del seno carotideo può alterare la pressione del sangue, per cui ferite ed escoriazioni non devono essere a contatto con gli elettrodi.
Le strutture articolari e muscolari sono riccamente innervate. I recettori nocicettivi, sono rappresentati da due tipi di terminazione:
- Plessi di fibre amieliniche a reticolo, che si ritrovano nello spessore delle capsule articolari e muscolari e nell’avventizia di arterie ed arteriole.
- Terminazioni mieliniche libere, presenti in tutti i legamenti, nelle aponeurosi, nei tendini e nelle inserzioni tendinee.
Questo tipo di recettori sono fortemente collegati ai meccanocettori, cioè quei recettori adibiti alla propriocettività, che contribuiscono alla
46 riposo, e alla sensazione cenestesica, cioè al rapporto tra i vari segmenti corporei durante il movimento.
È stato osservato che gli impulsi afferenti dei meccanorecettori possono esercitare un effetto centrale di soppressione del dolore; questo avviene ad opera di interneuroni inibitori a livello delle cellule T delle corna posteriori del midollo spinale, responsabili della trasmissione del dolore ai centri superiori, attraverso i tratti spino-talamici. Risulta quindi che l’eccitazione delle fibre a diametro maggiore, cioè quelle dei meccanorecettori abbiano un effetto analgesico diversamente dall’eccitazione delle fibre a diametro minore, come quelle dei nocicettori.
La TENS quindi si basa appunto su questo principio, cioè sul fatto che l’eccitabilità elettrica delle fibre nervose è proporzionale al loro diametro e che solo stimolando, con l’intensità di corrente giusta, un determinato tipo di fibre afferenti, cioè quelle dei meccanorecettori, si può avere l’effetto analgesico.
Questa tecnica strumentale è associata ad altri meccanismi; infatti secondo alcuni autori la TENS favorisce la produzione di oppioidi endogeni del sistema nervoso
centrale (le endorfine) e inoltre produce neuropeptidi che a loro volta vanno ad inibire la sostanza P, cioè quella sostanza che è neurotrasmettitrice per il dolore.
Utilizzo della tecnica TENS: “ gli elettrodi vengono applicati sulla cute in corrispondenza dei punti di emergenza dei rami terminali del trigemino. I valori medi utilizzati sono : frequenza tra i 20 e i 35 hz; lunghezza d’onda tra i 1,5 e 3,5 mS. L’intensità di corrente viene gradualmente aumentata fino a che il paziente abbia una lieve sensazione non dolorosa. Si eseguono sedute di circa 15-20 min una volta alla settimana fino alla risoluzione o alla notevole attenuazione del dolore “.
47 Altro metodo piuttosto efficace nella cura di queste disfunzioni e l’applicazione del freddo o di fonti di calore, soprattutto in caso di contrattura della muscolatura masticatoria. Per quanto riguarda l’uso di anestesie locali da freddo è indicato prevalentemente nelle situazioni acute di blocco muscolare; ma non viene molto utilizzato. Per quanto riguarda, invece, le sorgenti di calore, vengono utilizzate più di frequente, e devono essere applicate da ambo i lati sulla zona articolare, per almeno 15/20 min, due volte al giorno; è importante che durante l’applicazione degli impacchi caldi il soggetto sia in posizione reclinata in modo che rilassi il più possibile tutta la muscolatura. Questa tecnica va ad agire soprattutto sui muscoli superficiali.
9.2. PRIMA FASE DEL LAVORO MOTORIO
L’ ANALISI POSTURALE E DELLE CATENE MIO-FASCIALI (2)
Dobbiamo immaginare il corpo costituito non da muscoli a se stanti, ma da lunghe catene muscolari, che collegano l'intero organismo dalla testa ai piedi.
Quindi, un disequilibrio a livello dei piedi, come anche un problema di malocclusione, provoca a livello locale uno squilibrio muscolare che però non si limita in quella regione specifica, ma si propaga su tutta la catena muscolare e potenzialmente su tutto l'organismo.
L'analisi posturale permette di valutare visivamente il soggetto al fine di stabilire la sua posizione rispetto a una posizione ideale.
La posizione ideale va verificata sui tre piani: - il piano sagittale
48 - il piano trasversale
Nella visione frontale valutiamo: - atteggiamento della testa
- allineamento delle spalle
- posizione delle scapole: alla stessa altezza, sporgenti, interiorizzate - anatomia del torace
Nella visione frontale e laterale valutiamo:
- posizione della S.I.A.S (spine iliache antero superiori): punti di repere per notare un arto inferiore più lungo.
- spazio tra arto superiore e fianco
- triangolo della taglia: se ci sono spazi simmetrici o asimmetrici - pieghe ai fianchi: numero di pliche
- anatomia del bacino
- livello delle pieghe sotto-glutee - anatomia del ginocchio: varo o valgo
- posizione del piede: varo, valgo, pronato, cavo (uso del podoscopio per valutare l'appoggio del piede)
Nella visione frontale prendiamo in considerazione: - allineamento del capo e del collo
49 Il soggetto viene osservato rispetto ai piani verticale, sagittale, mediano, intermalleolare e, mediante un filo a piombo, verso l'estremità del grande asse mediano del suo poligono di sostegno.
La regolazione della posizione dei piedi avviene utilizzando un disegno che riproduca i piedi nelle varie direzioni o mediante pedana baropodometrica. L'esaminatore si pone alle spalle del soggetto in posizione ortostatica, con i piedi uniti, ginocchia estese, mani lungo i fianchi.
Con il filo a piombo si controlla l'asse occipito-sacrale e la presenza di eventuali “sbandamenti” laterali.
Sempre con il filo a piombo si misurano le frecce di repere prese a livello di C7, T12, L3 e S2 con le quali è possibile descrivere e memorizzare la morfologia del rachide sul piano sagittale.
Il podoscopio.
La verifica dell’appoggio podalico, oltre che con pedana baro-podometrica, si può eseguire con il podoscopio. Questo strumento è composto da una lastra di vetro che illuminata crea un’immagine del piede che viene riflessa su uno specchio, in modo che possa essere visualizzata e fotografata.
Verticale di Barrè.
I questa analisi viene utilizzato uno strumento composto da diverse linee di riferimento oppure dei fili a piombo, il soggetto deve rimanere immobile, rilassato, con le braccia lungo il corpo, con lo sguardo all’altezza degli occhi. Il medico allinea l’occhio rispetto ai due fili a piombo per rilevare la posizione media, tra le oscillazioni posturali della piega dei glutei, del processo spinoso di L3 e C7 e del vertice, in rapporto al piano verticale,
